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968 Howell Rdv Account #: 990002633 Billed To: Timothy West Reference Name: Proposed Facility: Residence ATC Number: 3396 DAME COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O. Boa 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 Tax PIN/EH #: 5823-83-02881 Subdivision Info: ' US Location/Address;,., l Howell Road -27028 Property Size: 1 acre AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signature: Date: �/-�bla CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and Disposal Systems," but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. XfX/V i/ : ------ F - Septic System Installed By: Environmental Health Specialist's Signature: y�—��� - Date: DCHD 05/99 (Revised) • . DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O: Boa 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (J (336)751-8760 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account #: 990002633 Tax PIN/EH #: 5823-83-0281 Billed To: Timothy West Reference Name: Proposed Facility: Residence Subdivision Info: Location/Address: 966 Howell Road -27028 Property Size: 1 acre ATC Number: 3396 **NOTE** This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit (in compliance with Article I 1 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type #People _� #Bedrooms #Baths .— Dishwasher:. Garbage Disposal: ❑ Washing Machine: e Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑ Lot Size jilt C Type Water Supply _Aze Design Wastewater Flow (GPD) ��� Site: New Repair ❑ �� System Specifications: Tank Size/ GAL. Pump Tank GAL. Trench Width �6"� Rock Depth �� Linear Ft. 701= Required Site Modifications/Conditions: IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT - APPROVED EFFLUENT FILTER RISERS) IF 6'. BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30 a.m. to 9:30 a.m. or 1:00 p.m. to 1:30 p.m. on the day of installation. Tel o�}e#i (336 //-87760.**** 12 Environmental Health Specialist's Signature:� Date: X hA2 DCHD 05/99 (Revised) O TION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT & ATC Z v Davie County Health Department 0 2pp3 Environmental Health Section P.O. Box; 848/210 Hospital Street 1� ; Mocksville, NC" 27028 d HEA�j� (336) 751-8760 CA ***IMP ** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED RMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. to � ,�.{�( `' 1. Name to be Billed � //1��YJA u ` KI '�� W e�S Contact Person Mailing Address `�� (U 10 pr W Home Phone `1 City/State/ZIP y v� �. k S V l \ � e � � C- Z 70-70-Z'9 Business Phone 2. Name on Permit/ATC if Different than Above Mailing Address State/Zip n� { y LAe 5 3. Application For: ��ite Evaluation !0Imprbbvement Permit/ATC ❑ Both 4. System to Service: A House ❑ Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other' 5. If Residence: # People # Bedrooms _ # Bathrooms Z Al Dishwasher ❑ Garbage Disposal l4,Washing Machine ❑ Basement/Plumbing ❑ Basement/No Plumbing 6. If Business/Industry/Other: Specify type # People # Sinks # Commodes # Showers # Urinals # Water Coolers IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage (gallons per day) 7. Type of water supply: ❑ County/CityWell ❑ Community 8. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes No If yes, what type? ***IMPORTANT*** CLIENTS MUSTCOMPLETETHE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN %MUST BESUBMITTED by the client with THIS APPLICATION. Property Dimensions: G f1 h ` WRITE DIRECTIONS (from Mock ville) to PROPERTY: Tax office SPIN: # F Property Address: Road Name 146 UJ e ( ( Z c—k Le H- e't /f+w e l 6 %L, --/I C 666o613(pcity/zip (N�bC(�gy;ill-� UcRg oil 9,s6t4- _ r6. If in a Subdivision provide information, as follows: Qe - Name: Section: Block: Lot: Date Property Flagged: This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the information submitted in this application is falsified or changed. I, also, understand that I am responsible for all charges incurred from this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by to conduct all testing procedures as necessary to determine the site sui bility. DATE 7 r Z d 3 SIGNATURE THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN (Include all of the following: Existing and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). Revised DCHD (07/99) � w Client Notification Date: EHS• Account No. (O Invoice No. 12d, C Er ti. 15.47 N (7.57A) 5201 939 995 a 06 (4.74A) 7566 CT 93 860 r (4.94A) 7270 5 Q. 1 1 1 (1.51 A%, 8 A O X71 R _ L•�, • (6.63A) 9969 1 1 L------------------------------------------------ 107 (14.22A) 0388 `. I I I � 1 F. V �l OVD 1 (14.49 A) 7740 (7.64A) ; 1 1671 ! (9.71A) 1699 Rim (19.95A) 7341 Y, DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section Soil/Site Evaluation APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION Account #: 990002633 Tax PIN/EH #: 5823-83-0281 Billed To: Timothy West Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: 966 Howell Road -27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 1 acre Date Evaluated: Water Supply: On -Site Well Community Public Evaluation By: Auger Boring Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position L. L Slope % HORIZON I DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH Texture group Consistence . Structure JL `l Mineralo HORIZON III DEPTH Texture group Consistence ' Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: �� L'Ge, /0 EVALUATION BY: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: .f OTHER(S) PRESENT: REMARKS: 0lxer! / ,;G(�' LEGEND Landscape Position R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty,clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay, loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE Moist VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm Wet NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon -Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD 05/99 (Revised) ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■e■■■■■■e■■E■■■■M ■■■■E■■■■■■■■■■■r ■■■■■■■■■■E■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■EM■ENM■■M■■ME■■■ ■E■■O■■E■■E■■ENN■ MEMO■MEM■■M■■M■■■ ■E■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■M■■M■M■■■E■ ■■■■■■MM■■■■■■■■■ ■■■M■MMM■M■■M■■■■ ■M■■■■e■■■■■■■■■■ ■MEM■■■EM■MM■MM■■ ■ ■NEER■■ ■■ENE■■ ■■■■E■■ ■■EEE■■ ■■NOME■ MONO■■■ MORMON■ MONO■E■ ■■■■■■■ ■■■■■■■ ■MMM■M■ ■■R■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■�■■■■■SS■■■■■■■■■■■■■■ ■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■��■Nee■■■■■■■■■■■■■■ iii iiiaER ROEMER MENNE ■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■ ■EE■ NONE NONE MEMO ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■SIE■■■■■■■■■■■M■S■■MMiii:MCCCCMCM���M■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ f r a g_ � ,. ��� ffi �� V V'.S.rLi a i �i�l'.�� a Yl �1`w��+W��T•B,aIS i �. x ✓ $ _. ENVIRONMENTAL HEALTH SECTION P. 0. Box 848/210 Hospital Street Courier #09-40-06 Mocksville, NC 27028 March 5, 2003 Timothy A. West 966 Howell Road Mocksville, NC 27028 Re: Site Evaluation/ Howell Road Tax Office PIN: #5823-83-0281 Dear Client(s): As requested, a representative from this office visited the aforementioned site on March 5, 2003. Based on information provided on the Applications for Site Evaluations and after the evaluation was completed this site was found to be provisionally suitable for the installation of a modified, oversized on-site sewage system. Before Improvement Permit(s)/Authorization(s) to Construct can be issued the appropriate application(s) must be filled out and the house/mobile home location staked on each site. If you have any questions, please feel free to contact this office. Sincerely, Robert B. Hall, Jr., R.S. Environmental Health Specialist RH/df Enclosure(s)