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116 Hobby Horse LnDAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT a+: Environmental Health Section P. O. Boa 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account #: 990002369 Tax PIN/EH #: 5821-44-8112 Billed To: Javier Gamez Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Hobby Horse Lane -27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 1.65 acres ATC Number: 3227 **NOTE** This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type #People #Bedrooms !?Z #Baths _ Dishwasher: Garbage Disposal: ❑ Washing Machine:e Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑ Lot Size Type Water Supply 4WZ f/ Design Wastewater Flow (GPD) Site: NewAT'�Repair ❑ System Specifications: Tank Size GAL. Pump Tank Other: Required Site Modifications/Conditions: GAL. Trench Width / "Rock Depth Linear Ft. IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT - APPROVED EFFLUENT FILTER RISER(S) IF 6 " BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30 a.m. to 9:30 a.m. or 1:00 p.m. to 1:30 p.m. on the day of installation. Telephone # is (336)751-8760.**** Environmental Health Specialist's Signature: Date:`�`7�/J DCHD 05/99 (Revised) /v ' DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section Account #: 990002369 Billed To: Javier Gamez Reference Name: ATC Number: 3227 P. O. Boa 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 Tax PIN/EH #: 5821-44-8112 Subdivision Info: Location/Address: Hobby Horse Lane -27028 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWAT R CONSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signature: Date: CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion sha to the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance wiM AciMM-li Chap 30A, Section .1900 "Sewage Treatment and Disposal Systems," but shall in NO be taken as a g ntee th a system will function satisfactorily for any given period of time. u F Septic System Installed By: Environmental Health Specialist's Signature: Date: 4 2' DCHD 05/99 (Revised) 2 APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IAIPROVBIENT PERMIT & ATC Davie County Health Department Environmental Health Section P.O. Box 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 / (336)751-8760 ***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instruc Name to be Billed _k2W ter S. Contact Person Mailing Address �l3 Ce,jgn. L +y home Phone(.3w 9 oto -sales City/State/ZIP maGKSVt11P- N •C Business Phone llama on Permit/ATC if Different than Above Mailing Address City4State/Zip 3. Application For: Site.-Evaluati(2n ❑ Improvement Permit/ATC bL-e%. A"--- 4. System to Service: 1 House Mobile Home ❑ Business ❑ Industry S. If Residence: # People `i # Bedrooms iA Dishwasher 1.1 Garbage Disposal Washing Machine 11 Basement/Plumbing G. 'If Business/Industry/Other: Specify type # People A Commodes # Showers # Urinals n Both ❑ Other # Bathrooms oZ II Basement/No Plumbing # Sinks # Water Coolers IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage (gallons per day) 7. Typo of water supply: ❑ County/City J,{ Well 17 Community o. no you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes pT No Ifycs, what type? _ ""IMPORTANT' CLIENTS A-IUSTCOAIPLETETHE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUISTE.1) iELOW. Eitber a PLAT or SITE PLAN AIUSTBESUBA11T ED by the client with THIS APPLICATION. ti Property Dimensions: Tax Office PIN: : ii S'8'a Properly Address: Road Name �L City/Zip If in a Subdivision provide information, as follows: Name: Section: Block: Lot: Wizi TE DIRECTIONS (from Mocksville) to PROPERTY: �'e / �j ' (K) a rk- Ar--c-p— l l Dale Property Flagged: This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any per►nit(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the information submitte(I in this application is f.ilsified or changed. I, also, understand flint I run responsible for all charges incurred from this application.. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County Ilcaltlt Department to enter upon above described properly located in Davie County and owned by to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability. DATE. SIGNATURE THIS AREA MAY I3E USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN (Include all of the following: Existing and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). Revised DCI -ID (07/99) / Site Revisit Charlie Datc(s): Client Notification Date: EI -IS: Account No. 3:— b `t Invoice No.� 256 ' DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section SoiVSite Evaluation APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION Account #: 990002369 Tax PIN/EH #: 5821-44-8112 Billed To: Javiar Gomez Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Hobby Horse Lane -27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 1.65 acres Date Evaluated: Water Supply: On -Site Well G ` Community Public Evaluation By: Auger Boring Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position Slope % HORIZON I DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH Texture group Consistence / Structure Mineralogyl HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE C SITE CLASSIFICATION: FES - LONG -TERM ACCEPTANCE RATE: r REMARKS: EVALUATION BY: r(' ZZ OTHER(S) PRESENT: LEGEND Landscape Position R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope . FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE Moist VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm Wet NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineraloey 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD 05/99 (Revised) ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■E■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■E■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ SSSS■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■M■■■ME■■MMES■E■■M■■■■■■ mom ■■OM■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ IMMEMMEMME■EMMONSON ME■NEN ME■■E ■■■■ME■■■■■■■■■■■■■■■■■■SOMME■■S■■■E■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ _■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■�■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■E■■E■M■■M■■M■MMMMMM■IMMM■ ■M■■M■■■■■M■MM■■M■M■M■■■I■M■■ ■■■MSM■■■MM■■M■■M■M■■M■MM•_.: ■■■M■MM■■M■■M■NMM■MMMM■MMM■ ■■M■■M■MM■■■■MMM■■■■M■■M■■■■ ■MM■■MMMMM■■■MMM■■■■MMMM■■■■ ■M■■■M■M■■■■■M■M■■MMMM■■M■■■ ■M■MMM■MMMM■■■■M■■M■■MMM■M■■ ■■M■■M■■M■M■■■M■■■■■■■MM■■■■ ■■■MMM■■M■MM■■■■■!M■■■■■■■■■ ■■M■■■■■■■■MM■■M■MMMMM■M■■M■ ■■M■■■■■■■■■■■■■■■AMNMM■■■■■ ■■■■■■■■■■■M■M■■■■M■i■■■■■■■■ ■■■■■■E■■■M■■■■■M■■■■M■■■M■■ ■■■■■M■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■M■■■■■■■■■■■M■■■■■■■■■■■■ ■■■■M■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■E■■■M■M■E■■■■■■■■■E■■■■■ ■■■ME■M■■M■■■E■■M■M■■M■■M■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■MSM■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■M■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■E■■■■■■E■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■E■■M■M■■■ ■M■ME■■EM■M■ ■■M■■■■■■■■■ ■E■■■ME■■M■■ ■MM■■ME■■■■■ ■E■MM■MMMM■■ ■■■MME■■■M■■ ■E■MM■■■■ME■ ■■■■■E■■■M■■ ■MM■■■■M■M■■ ■E■ ■E■■■■■ ■E■■■■■ ■M■■■■■ ■ME■■M■ SOMEONE ■M■■ME■■■■■■M■ ■■■■■■MME■■■■■ ■EMOMM■E■■■■■■ ■E■■M■■EM■■■■■ ■■■■■M■■M■MME■ ■■■■U■M■EMMU ■■■■ ■■■■■■ ■E■■■■■■■■■M■■ ■■E■ME■MEMMEM■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■E■MM■■■■■■■■MMM■■■■MMMM■■M■■■ ■■■■MM■■MM■■■■M■■M■■M■■■■■M■■■ ■■■■MM■■MMMM■■MM■■MMM■■■■■■MM■ ■■■■■■M■■MMM■■M■■MM■■M■MMM■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■M■■■■■■M■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■E■■■E■■■■■■■■■■■■■■■■■■M■■■■ ■■■■■E■■E■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■E■■■■■■■■■M■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■M■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ -:�-� IEAx LTH DEF .1'____'__HEALTHSECTION_ ENVIRONMENTAL g xa P. 0. Box 848/210 Hospital Street Courier #09-40-06 Mocksville, NC 27028 .hone-, (336)751 8760 July 19, 2002 Javier Gamez 113 Cabana Lane Mocksville, NC 27028 Re: Site Evaluation/ Hobby Horse Tax Office Pin: # 5821-44-8112 Dear Client(s): As requested, a representative from this office visited the aforementioned site on July 19, 2002. Based upon the information provided on the Application for Site Evaluation and after an evaluation was completed on the site, the site was found to be provisionally suitable for the installation of an on-site sewage system. Before an Improvement Permit/Authorization to Construct can be issued the appropriate application must be filled out and the house/mobile home location staked off. If you have any questions, please feel free to contact this office. Sincerely, Robert B. Hall, Jr., R.S. Environmental Health Specialist RH/df