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152 Guinevere Lnt DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O. Boa 848/210 Hospital Street X� Mocksville, NC 27028 V (336)751-8760 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account #: 990000779 Tax PIN/EH #: 5745-18-8188 Billed To: Kay Barker Subdivision Info: Reference Name: Kay Barker Location/Address: Guinevere Lane -27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 3.04 Acres ATC Number: 2247 **NOTE** This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type 2? eZ_ #People _� #Bedrooms #Baths -a— Dishwasher: Dishwasher: Garbage Disposal: ❑ Washing Machine: Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial 13 Lot Lot Size c,. �% Type Water Supply 62 Design Wastewater Flow (GPD) Site: New 0 Repair ❑ System Specifications: Tank Size/ GAL. Pump Tank Other: Required Site Modifications/Conditions: GAL. Trench Width -j& Rock Depth Linear Ft. IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT - APPROVED EFFLUENT FILTER RISER(S) IF 6 " BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30 a.m. to 9:30 a.m. or 1:00 p.m t 1:30 p.m. on the day of installation. Telephone # is (336)751-8760.**** �eJSl r- Environmental Health Specialist's Signature: Date: DCHD 05/99 (Revised) Account #: 990000779 Billed To: Kay Barker Reference Name: Kay Barker Proposed Facility: Residence ATC Number: 2247 DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O. Boz 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 Tax PIN/EH #: 5745-18-6188 Subdivision Info: Location/Address: Guinevere Lane -27028 Property Size: 3.04 Acres AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWAER CONSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signature: ,� Date: &^/-J CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and Disposal Systems," but shall in NO WAY be taken as a g at the system will function atisfactorily for any given period of time. �iS a Septic System Installed By: / Environmental Health Specialist's Signature: Date: /,�19!` DCHD 05/99 (Revised) APPLICATION FOR SIZE EVAt.11AMON/IMPROVEMENT PERM & Davie County Health Department Eniftnmenta/Health Sectfon � ��� • �A P.O. Box 840/210 Hospital 8tr*et �! Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 0WR SEP 16 1999 ENVIRONMENTAL HEALTH ` ***YHPORTAim" THIS APPLICATION clI w = PROC.BS= UNLS88 ALL TRS REQUIRED I I iLiPOMMION I8 PROVIDED. Rotor to the 11WOMWION BU=TIN for inatruetiona. 1. Maus to ba Killed Kn I I , e t' Contact Pereon i Mailing address �� �� 6a;ae yrre SCJ! Kone pboae City/statems, .IVIIs01'1(e i)L R7a S( business Poon. Z. Mase on "rait/ewe it Different than Xbove Mailing Kddsess City/state/aip 3. Appiioation For: D Bit* =valuation 0 Improvement Perait/ATC B'Both e. syeten to aesvices 0 House Mobile Home, 0 Business 0 Industry 0 Other s. It Residence: i people f Bedrooms - _ a Bathrooms 0 Dishwasher 0 Garbage Disposal X"hing Machine 0 sas.eant/Plumbing 0 Kasemant/No Plumbing S. If business/Industry/Others specify two i Coaodes i People a sinks i abowers # Urine's A 'tater coolers Ir 1=81mcm: i Beats estimated Water Usage tgallons par day) 7. Type Of Mater supply: County/City O Well 0 Community e. Do you anticipate additions or expauslone 52tbe facility this system Is intended to serve? 0 Yea 3�No If ye%what type? "41MPORTA1Vi " CUUM MUE COMPLETETHE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BEt,OW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BE SUBMITTED by the client with THIS APPLICATION. Property Dimensions: .3 fic-no . / ! WRITE DIRECTIONS (from Mocluvilie) to PROPERTY% Tax Me PIN: # c�% `1!Gt Co ` �l� p� . �P D % 7/Ci IF -b / LcJ Property Address: Road NamFeZtAl ne S2'rY kr) d , Cityrzip a G�/. /�e�-�-orNt, WRQ U In a Subdivision provide Information, as follows: �� Name: �-• CA, cc 11,-3t odSection: Block: Lot: � Op�e`r�y W' gg i "' brow �.1 h< y�`GJI� � This b to certify that the Information provided b correct to the bat of my kamrledge. understand that any permits) issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the information submitted in this application Is falsitled or ebange& 1, also, understand that I ane responsible for all charges incarred front this applkcadom I, hereby, give consent to the Autborbed Representative of the Davie County Health De rtment to enter upon above described property loafed In Davie County and owned by to conduct all testing procedures as necessary to determine the site sultabWty. DATE'?—/SSIGNATURE THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN (Include all of the following: Existing and proposed property Hua and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). ��o • X15"0 0o Pao /S Revised DCHD (07/99) Site Revisit Charge Client Notification Date: IEHS: RBY Account No.22/ Invoice No. Z42 ! teo (1.3 83' 13.o4A) \ 6188 r' P \ \ \ \ \ e \ \ \ \ 4 17 Itap (172) 1 I I I I I 1 1 1 I 1 I \ % I / \ 1 / ` I / \ 1 / \ Scale: 1, = r r r r r r r r r• September 16, 1999 4:14 PM APPLICANT INFORMATION Account #: 990000779 Billed To: Kay Barker Reference Name: Kay Barker Proposed Facility: Residence Water Supply: On -Site Well DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section Soil/Site Evaluation PROPERTY INFORMATION Tax PIN/EH #: 5745-18-6188 Subdivision Info: Location/Address: Guinevere Lane -27028 Property Size: 3.04 Acres Date Evaluated: Community Evaluation By: Auger Boring l� Pit Public Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position Sloe % HORIZON I DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON lI DEPTH 31 Texture group C Consistence r r Structure i Mineralogy HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: REMARKS: EVALUATION BY: dam/ --7c-s OTHER(S) PRESENT: LEGEND Landscape Position R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE Moist VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm Wet NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS (provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD 05/99 (Revised) ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ MESON iiMEMNONmommoniiiiii ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■ ■■■■■■ ■■■■■■ ■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■