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940 Greenhill Rd (2)DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O. Boz 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account #: 990001507 Tax PIN/EH M 5727-38-5493 Billed To: Linda Dean Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Greenhill Road -27028 Proposed Facility: Residence Property Size: see map ATC Number: 2659 **NOTE** This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type WA)SC #People 2 #Bedrooms Z #Baths 2• Dishwasher: I" Garbage Disposal: ❑ Commercial Specification: Facility Type Washing Machine: 12Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑ #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑ Lot Size 12AC)ILES Type Water Supply Design Wastewater Flow (GPD) 24� Site: New 0 Repair ❑ „ /�, , System Specifications: Tank Size /�GAL. Pump Tank GAL. Trench Width n �w Rock Depth �Z Linear Ft. T Other: '3D=�� li.1S1'4t� L RtJzS Oi�4C r�,j, Required Site Modifications/Conditions: �J� l�U- 6� C.&J too -P-1 C -!:E 14�' K{"g 1O az 1 7t? USC, IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT - APPROVED EFFLUENT FILTER. RISERS) IF 6 " BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30 a.m. to 9:30 a.m. or 1:00 p.m. to 1:30 p.m. on the day of installation. Telephone # is (336)751-8760.**** 04VIX - smut.. l EO' 1�od Environmental Health Specialist's Signature: DCHD 05/99 (Revised) ua�c: ) 7 Ad V DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O. Boa 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 Account #: 990001507 Tax PIN/EH #: 5727-38-5493 Billed To: Linda Dean Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Greenhill Road -27028 Proposed Facility: Residence Property Size: see map ATC Number: 2659 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signature: CERTIFICATE OF COMPLETION Date: **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and Disposal Systems," but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. { ild —10 6-t Septic System Installed By: Environmental Health Specialist's Signature: DCHD 05/99 (Revised) Date: • APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT & RTC Davie County Health Department Environmental Health Section I P.O.-Box-848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336) 751-8760 E7 NOV 302000 j C ***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. 1. Name to be Billed _ �jQ _� Contact Person/�i P), Mailing Address 1 /��' r�6,9 Home Phone / City/State/ZIP G(//!7J� / 4J7 ' vQ - /// /�d -3 Business Phone �y — -3 1 2. Name on Permit/ATC if Different than Above 1111�1� ax Mailing Address City/ to/Zi ac_ 3. Application For: Site Evaluation Improvement Permi oth 4. System to Service: bYHouSe ❑ Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other 5. If Residence: # People # Bedrooms # Bathrooms c-�"Z-2, Dishwasher I1 Garbage Disposal P19ashing Machine ❑ Basement/Plumbing ❑ Basement/No Plumbing 6. If Business/Industry/Other: Specify type # People # Sinks # Commodes # Showers # Urinals # Water Coolers IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage (gallons per day) 7. Type of water supply: V County/City ❑ Well ❑ Community a. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes L- Nl If yes, what type? ***IMPORTANT*** CLIENTS MUSTCOMPLETETHE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BE SUBMITTED by the client with TI -XIS APPLICA T1:;":. Property Dimensions: a2-p-1n.L A 7 - Tax Tax Office PIN: , #5 2=27 9 3 Property Address: Road Name g/'eeh h I I City/zip Moc.KsV.' I)e a7CIA e If in a Subdivision provide information, as follows: Name: WRITE DIRECTIONS (from Mocksviile) to PROPERTY: Section: Block: Lot: Date Property Flagged: 6Qr�- L ,DO 0 0 This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understanbl5art any permit(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the information submitted in this application is falsified or changed. I, also, understand that I am responsible for all charges incurred from this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Da a County Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by iwn e� K ra to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability. DATE / %` 8dlo O SIGNATURE 4'� - THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SPIE PLAN (Include all of the following: Existing and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). Lliz.t� ` �� Flo — 4�-0 �L�� -�er� Site Revisit Charge 70 �i aacq � Lvcm Gv�-2 f� Revised DCHD (07/99) 41 Date(s): Client Notification Date: EHS- ��d shl 1J. Account No. Invoice No. 00 9 U� .-- 3"'��nl r L 1 3 s 'LZLS 3X3aNl 6z000000cr APPLICANT INFORMATION Account #: 990001507 Billed To: Linda Dean Reference Name: Proposed Facility: Residence DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section Soil/Site Evaluation PROPERTY INFORMATION Tax PIN/EH #: 5727-38-5493 Subdivision Info: Location/Address: Greenhill Road -27028 Property Size: see map Date Evaluated: % Water Supply: On -Site Well Community Evaluation By: Auger Boring Pit Public 11_r Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position Sloe % SZn Ll Za HORIZON I DEPTH - LO n- (U Texture group S. CL CL- LConsistence Consistence r 5P Cf Structure 5 , Mineralogy HORIZON II DEPTH 16 - 12 C. -I N Texture group "--) i ; Consistence -' S , Structure Mineralogy (MtVc65f HORIZON III DEPTH 1 - C Z-1 j - Texture group 'SIC ;'-I50iG r Consistence 5 P — Structure k Mineralogy W Ixt+ i I f HORIZON IV DEPTH Texture grouptl' Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: Ps EVALUATION BY: -3 T- r \)24+"At" LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: 0 a OTHER(S) PRESENT: N%0It REMARKS: f� Vi I;- 1. 19 OMAO' ni LEGEND Landscape Position R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE Moist VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm Wet NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS (provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD 05/99 (Revised) ■EM■ ■■N■ ■E■■ ■M■■ NONE ■EM■ ■EM■ ■OE■ ■■M■ ■ON■' ■■M■. ■ON■' ■ON■ ■MEN. ■■E■. ■■M■'. ■■M■' ■■E■I ■■MOI M EI ■ONEI ■N■■I ■ME■I ■■■■I ■■■MI N■■■I ■M■■I ■■NEI ■■MMI ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■M■CGI■■■■■\�■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■MM■MEM■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■�M■M■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■M■■DODO■ ■ ■M■■ ■ME■ ■ME■ ■■M■■MM■■■ ■■M■■MMMM■ ■■M■■M■■■■ ■EENO■■■N■ ■MM■■■■MM■ ■MNM■■■■M■ ■■■NEEM■■■ ■■■MMMMM■■ ■MMM■M■■■■ ■■■M■M■■■■ ■■MMMM■■■■ ■■MMMM■■M■ ONEEMEMONE ONESEEMONE ■■M■■M■■M■ ■M■■M■■MM■ ■MMM■■■MM■ MMENEEMONE 11■MM■■■■■■ 11■■■■ HOME■ HOME■ HO■E■ HE■■■ 11■■N■ 11■■N■ ■■■■■■Nil■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■