The URL can be used to link to this page

825 Greenhill RdAccount #: 990003851 Billed To: Tray Stewart Reference Name: Tray ATC Number: 4328 DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O. Boa 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 Tax PIN/EH #: 5727-59-7580 Subdivision Info: Location/Address: Green Hill Road -27028 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTIIO/N IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signature: Date: CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion 11 ' ' IQ system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 o Cha 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and Disposal Systems," but shall in NO WAY be taken a gu t that the system will function satisfactorily for any given period of time. $D Septic System Installed By: Environmental Health Specialist's Signature: DCHD 05/99 (Revised) i� DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O. Boa 848/210 Hospital Street • Mocksville, NC 27028 (I O (336)751-8760 a IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account #: 990003851 Tax PIN/EH #: 5727-59-7580 Billed To: Tray Stewart Subdivision Info: Reference Name: Tray Location/Address: Green Hill Road -27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 6.52 acres **NOTE*%Is7mprovemeent/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type J/ #People % #Bedrooms #Baths -2,— Dishwasher: Garbage Disposal: ❑ Washing Machine:.- Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑ Lot Size Type Water Supply _� Design Wastewater Flow (GPD) Site: New Repair ❑ System Specifications: Tank Size/V0 GAL. Pump Tank Other: Required Site Modifications/Conditions: GAL. Trench WidthN31K Rock Depth Linear Ft302D As stated in,15A NCAC 18A.1969(5) accepted Systems may also be use tdt IMPROVEMENT/OPERATION PPEERRMMITt av��,-OVED EFFLUENT FILTER RISER(S) IF 6 " BELOW FINISHED GRADE. ****NOTI'CE: Contact a representative o t vie County Health Department for final inspection of this system between 8:30 a.m. to 9:30 a. on the day o installation. Telephone # is (336)751-8760.**** Environmental Health Specialist's Signature: Date: DCHD 05/99 (Revised) Y PPLICATION FOR SITE EVALUATION/IAIPROVENIENT PERMIT & ATC Davie County Health Department d� 1E-- -'"��_ Environmental Hea/tli Section r P.O. Box 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 cd (336) 751-8760 .nt `'-*1jNTAj� fL�VT** PKIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED INFO N I5 PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. 1. Name to be Billed /d, -e Contact Person Z, Mailing Address / {7'3 ��, e7/ 10 � home Phone City/State/ZIP Ilya CA -5 ✓ 11-r Business Phone 2. Name on Permit/ATC if Different than Mailing Address 3. Application For: 9 Site Evaluation City/State/Zip ❑ Improvement Permit/ATC h 4. System to Service:.P'House ❑ Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other 5. Type system requested: P Conventional ❑ conventional modified ❑ innovative paccepted 6. If Residence: it People # Bedrooms # Bathrooms Z— ❑Disliwasher ❑Garbage Disposal ❑Washing Machine ❑Basement/Plumbing ❑Basement/No Plumbing 7. If Lusiness/Industry /Other: verify type # People # Sinks I Conunodos # Showers # Urinals # Water Coolers IF FOODSERVICE: It Seats Estimated Water Usage (gallons per day) 8. Type of water supply:. County/City ❑ Well ❑ Community 9. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? El Yes No F If lyes, what type? ***V,r1'0R7'AN7-*** CLIENTS AIUSTCOAIPLETETIiE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED IIELO1y. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BE SUBMITTED by the client with THIS APPLICATION. Property Diulensions: 41 5727-59-75-W0 Tax Office PIN: #� f .3 �aY�D(I Z Property Address: Road Name N4- City/Zip /1y/GGX—S If in a Subdivision provide information, as follows: Name: WRITE DIRECTIONS (from Mocksville) to PROPERTY:_' lJr isa,� C'�l vri� 6ia 46 Le54 .bpi tp-wag 0"1 Section: Block: Lot: _ Date ]ionic corners Ragged: / roy-e,6 ?oe, /any This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the information subutitted in this application is falsiFcd or changed. I, also, understand that I ain respausihle for all charges incurred froal this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County I-Iealth Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by to conduct all testing procedures as necessary to determine the siteessuittaabilit . DATE �— ��j`-r1 SI.GNATURI✓ THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN (Include all of the following: Existing and proposed property lilies and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). Sign given Revised DCIID (05/03 W Pef 01 if —TNVO ice 529h Site Revisit Charge Datc(s): Client Notification Date: EI -IS: Account No. Invoice No. y J 1' a\ '� 1 I cl> PROApS� _ 665' \ v� ED 6p' PR1V I ` A ACCESS - I S ' 3'S3"E — `� UnL1TY 635.3 ' FENS SEMENT I E _ 348.0 " SVA — _ _ —6 L12 IR / ?� TIE UNE" PIPE SOLID O` vE� ROgD _ P P _12�2� 175.03' I Ci EIR W '"� _ I � _ _ J I P 3 S86 3716 E, ! GREEN HILL B T' S86*3736-C ' — APTIST CHURCH Z— IH- DS 107, PG 466 rrl" APPROXIMA IRON SOLID PIN: 5727497650 `Q� '` OF EXISTING COCAIION IRS~f IRON (, STING WATERLINE S863736"E ~ — — EANING) I o I I 275.78' col I I � - P z (BENT)U 1.25"EIP 1`(,sT AX 42_ �4�II o64261totoo F S84ti I I z l ;. 11E " " (I 6, F • 26 LINE Jt'�%lid 1 /2 E!P I JEFFREY DEAN JOYNER G:M2 I I II �I 1.25"SOLID FORMERLY p �I IRON (BENT) VALLIAM -i I I v H. JOYrvER P� EUA z 5 % Z % -.59 - 75S10 & PEGGY A. JOYNER o w z I I z DB 78 P m 3 G 333 o w � _ oP/0 TAX LOT 57 A °' v -9 m 27597580 N 11 MI- O N w J.R. SEAMON ICjm & LOUISE B.4" P DB 86, PG 499 SEAMON PLANTED IPIN: 5727498209 SCRAPE BLADE \\ cn \ \ I LE w 0 \ 1" Ax ` TRACT "A" . \ 1.25"EIP 6.52 AC.--kw (BENT) � ) \ \ o JL5 cv o• =4► 1 "EIP \\ �cp9 fiLi Y LEE KELLER 86, PG 499 5727399011 PLANTED STONE N83'16'43`W 352.25' I I I GRAPHIC S C ALE 400 100 200 IRS Y.580 o O\ N• �Do \ \ I ^ O JOY 1 oJ\ , CO co 53.65' —' —_ _ \ P ——•�_•—•—.—._.—.—.—._.—.—. S86 -37-36"E 348.06' L12 EIR 1 � P NI _ _ _ _ _— CCESS &UTILITY EASEMENT — — — — — —6 — — — P 13 P 1 •---------------- 19't ---- GRAVEL ROAD --------------- — _ ---- FENCE --------- -�'--- W S86'3T36"E — — I— — — — -- —. — T1-- EIR El „ _ IRS 1 86'37'36"1 V y APPROXIMATE LOCATION n NO-\ OF EXISTING WATERLINE 6T CHURCH 1466 I 91650 . 0. w N 1.25"EIP f I I I (BENT) � 92.61' (total)( ( 1 /2 EIP r E L,�" 2"SQUA PIPEcc�k Z .P N1 \ J.R. SEAMON 4" PLANTED SCRAPE BLADE & LOUISE B. SEAMON DB 86, PG 499 W` PIN: 5727498209 TRACT "A" w. crs 6.52 AC.f m .. Q `L... 0 1.25"EIP t (BENT) W 1"EIP `a• N ' LO LO O Z w U : W w _ u E I i Y LEE KELLER 86, PG 499 5727399011 PLANTED STONE N83'16'43`W 352.25' I I I GRAPHIC S C ALE 400 100 200 IRS DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT r Environmental Health Section Soil/ Site Evaluation APPLICANT INFORMATTIO Account #: 990003851 Billed To: Tray Stewart Reference Name: Tray Proposed Facility: Residence Water Supply: On -Site Well PROPERTY INFORMATION Tax PIN/EH #: 5727-59-7580 Subdivision Info: Location/Address: Green Hill Road -27028 _ Property Size: 6.52 acres Date Evaluated: % 'Z�'z ` 06 Community Evaluation By: Auger Boring Pit Public l�1) Cuter FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position Slope % HORIZON I DEPTH Texture grou _ S'GL Consistence Structure i Mineralogy HORIZON II DEPTH Texture group C' Consistence <e7 Structure �l c' Mineralogy"l HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE L. - L SITE CLASSIFICATION: Zs_ LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: - L' REMARKS: EVALUATION BY: ✓ o J_ I OTHER(S) PRESENT: LEGEND Landscape Position R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope Texture S -Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE Moist VFR - Very friable FR - Friable Fl - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD 05105 (Revised) ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■I■!■■■■■■■■■■fill■■■■■■■■■■■■■■■■■lyl■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■/ ■7/J Illi■►.7■GI:P.':�lY!11■■■■■■■■■■■!%!'lll!■%I■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■[!!ilii■I/■1@■ �■i9i■■■■■■■■■■■■■■■■1��1'Jiiil■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■iii■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■1/I■■■■■■■■■ ■■■■■■�■■■■��MENN EN MEMIMM`MMO11M■■■■■■■■■■■■■■ME■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■Ilei■■■■■■�■■■■■■■■�iiii■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ i January 26, 2006 Tray Stewart 173 Lakey Drive Mocksville, NC 27028 Re: Tax Pin. #5727-59-7580 Greenhill Road Dear Mr. Stewart: As requested, a representative from our office visited the aforementioned site on January 25, 2006. Based on the information provided on the Application for Site Evaluation and after an evaluation was completed on the site, it was found to be provisionally suitable for the installation of an on-site sewage system. Before an Improvement/Authorization to Construct can be issued the appropriate application must be filled out and the house/mobile home location staked off. If you have any questions, please feel free to contact this office. Sincerely, A444 & C;2p 11WA - Robert B. Hall, Jr., R.S. Environmental Health Specialist