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1454 Godbey Rd (2)DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT G Environmental Health Section P. O. Boz 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account #: 990000720 Tax PIN/EH #: 5708-66-2198.01 Billed To: Stephen Cookson Subdivision Info: 1q5y Reference Name: Stephen Cookson Location/Address: Godbey Road -27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 19.61 Acres ** �T *11,�,�7bgr. 2334 N is mprovement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTORJST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. N _ Residential Specification: Building Type #People #Bedrooms_ #Baths_ Dishwasher: E Garbage Disposal: ❑ Washing Machine: Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial El all Waste: Lot Size I%6 Type Water Supply Design Wastewater Flow (GPD) Site: Newt Repair ❑ System Specifications: Tank Size GAL. Pump Tank Other: Required Site Modifications/Conditions: GAL. Trench Width Rock Depth/ Linear Ft,20 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT - APPROVED EFFLUENT FILTER RISER(S) IF 6 " BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30 a.m. to 9:30 a.m. or 1:00 p.m. to 1:30 p.m. on the day of installation. Telephone # is (336)751-8760.**** Environmental Health Specialist's Signature: - Date: (/�v DCHD 05/99 (Revised) DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O. Boa 848/210 Hospital Street MocksAlle, NC 27028 (336)751-8760 Account #: 990000720 Billed To: Stephen Cookson Reference Name: Stephen Cookson Proposed Facility: Residence ATC Number: 2334 Tax PIN/EH #: 5708-66-2198.01 Subdivision Info: Location/Address: Godbey Road -27028 Property Size: 19.61 Acres AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWA R CONSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Environmental Health Specialist's Signature:2 _ Date: ey`2Rf C� ) CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article I 1 of G.S. Chapter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and Disposal Systems," but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. Septic System Installed By: Environmental Health Specialist's Signature: 4 Date: 4 /6 dz) DCHD 05/99 (Revised) APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT & Al Davie County Health Department Environmental Health Section P.O. Box 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336) 751-8760 t FEB[E@IE DUE z z II ***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. Refer to th/e� IN/FO�RNATION BULLETIN for instructions. 1. Name to be Billed._( /„ WP � � / � / ��1//V Contact Person Mailing Address -l% /3 {��o(. V/� Home Phone d,0 ( t/ City/State/ZIP !!`` '^ vG v �.l E (— V' , Business Phone i 2. Name on Permit/ATC if Different than Above ,%L Mailing Address 3. Application For: el Site Evaluation 4. system to Service: ❑ House a4obile Home City/State/Zip ❑ Improvement Permit/ATC C rJ '�th ❑ Business ❑ Industry ❑ O er , 5. If Residence: # People # Bedrooms �_ # Bathroom DRY ishwasher ❑ Garbage Disposalashing Machine ❑ Basement/Plumbing ❑ Basement/No Plumbing 6. If Business/Indur.tzy/Other: Specify type # People # Sinks # Commodes # Shovers # Urinals # Water Coolers IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage (gallons per day) 7. Type of Water supply: ❑ County/City "ell ❑ Community 8. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes alqo-�^ If yes, what type? ***IMPORTANT*** CLIENTS MUST COMPLETETHE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BE SUBMITTED by the client with THIS APPLICATION. Property Dimensions: Oul4c,")- WRITE DIRECTIONS (from Mocksville) to PROPERTY: Tax Office PIN: # �6 D�� `�I 1 T�lr6t�W oa &V 0VF-R T�% 1�Lf-FT Property Address: Road NameG.50P (] J 0 /� 6UD'3c7� 7""/ < LF -S IU City/Zip / Y 1'- hw (l,.S_..-r XtO8 C ---Tot) D d- 63c1fE4 A1i V+ If in a Subdivision provide information, as follows: /`/ C0 R /`l G Name: Section: Block: Lot: Date Property Flagged: This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the information submitted in this application is falsified or changed I, also, understand that I am responsible for all charges incurred from this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by to conduct all testing procedures as necessary to determine the site]it ility. / ��Ma THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN (Include all of the following: Existing and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). Site Revisit Charge Date(s): Client Notification Date: EHS: Revised DCHD (07/99) Account No. Invoice No. 1,2 .7 ,7 CeB2 2.00 PcC2 8550 W W likk,16910N ooF<) C 2; CeB2 11 C (5.95 A) 9315 PcC2 ChA Ant., This map is for PERC TEST and BUILDING PERMIT purposes only. The Davie County Tax Administrator's Office assumes no liability for any information contained on this ma COUNTY -ID: 120000000602 February 21, 2000 8:52 AM Parcel Identification Number 5708-66-2198 DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section SoiVSite Evaluation APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION Account #: 990000720 Tax PIN/EH #: 5708-66-2198(6/) Billed To: Stephen Cookson Subdivision Info: Reference Name: Stephen Cookson Location/Address: 1454 Godbey Road -27028 Proposed Facility: Business Property Size: 20 Acres Date Evaluated: Water Supply: On -Site Well Community Public Evaluation By: Auger Boring r Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position Sloe % L/ HORIZON I DEPTH Texture group' Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH Texture group Consistence i Structure Mineralogy HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: e > / LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: 1 REMARKS: EVALUATION BY: Lk—t-11 OTHER(S) PRESENT: LEGEND Landscape Position R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE Moist VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm Wet NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS (provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD 05/99 (Revised) ■■■■■■■■■■E■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■moomm■m■■■■■■lm ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ MEMO NEON ■■E■ OMEN ■■ ■■NEEM■■■■ ■■■■■■■■■■ ■■NEEM■■■■ ■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■ ■■■■■■Nig■■ ■■■■MINE■ MEMO NINON ■■■■■■■M■■ ■■■■■■m,■■■ ■■■■■■rill■■ ■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■ ■■■1111■■■Y■ ■■■■■■■■■■ ■■■111111■■■It ■■NE■ ■ENE■ ■■■E■ ■E■E■ ■■■■■ ■■N■■ ■E■■■ ■MMM■ ONE mm ■E■ iii ■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■E■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■ ■■■■■■ ■■■■■E■■■N ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■ENE■ ■E■■■ ■■■■■ ■ENE■ NOOSE