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115 Godbey Acres LnDAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O. Boz 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 Account #: 990003978 Tax PIN/EH #: 5708-67-0378 Billed To: Palm Harbor Homes Subdivision Info: Cso4q #&tes (..a c✓ Reference Name: Stephen Cookson Location/Address: Godbey Road -27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 4.46 acres ATC Number: 4418 As stated in 15A NCAC 18A.1969(5) accepted Systems may also be used AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Tre ent and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEW ONS S ALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signa e: Date: r, 17k& CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and Disposal Systems," but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system \ 'll function satisfactorily for any given period of time. �- � S G� l a.l ct � S•i-r- � b�-1-t a h \ Q'�'� � � c cr•� e rr'►-t o r� �� lA 2 _o ►l 5 `�� c- / 5 51-FOAF-loVl7 ~� `0 SYS -'1b17 _ ,�5 yJ a - -c y 1 - am �-. k^14R 00 s 1 Septic System Installed By: (,ty Rd e, Rr s S poi GS Qk V I Le i Environmental Health Specialist's Signature: Date: 1 10 0u, DCHD 05/99 (Revised) DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O. Boz 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account #: 990003978 Billed To: Palm Harbor Homes Reference Name: Stephen Cookson Proposed Facility: Residence Tax PIN/EH #: 5708-67-0378 Subdivision Info: Location/Address: Godbey Road -27028 Property Size: 4.46 acres q19 N tuber: 4418 **NOTE * his Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type H00W #People ` 2 #Bedrooms `� #Baths 3 Dishwasher: ❑ Garbage Disposal: ❑ Washing Machine: ❑ Commercial Specification: Facility Type #People Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑ #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑ Lot Size , C &'S Type Water Supply Design Wastewater Flow (GPD) 460 Site: New E Repair ❑ System Specifications: Tank SizeI�Cr�Cr�O� u �' y p M -LJ GAL. Pump Tank GAL. Trench Width � Rock Depth I2 Linear Ft..!91b ]� As stated in 15A NCAC 18A.1969(5) "7 Other: -D1*M &1Tk1,3 �`� accepted Systems may also be used Required Site Modifications/Conditions: �!�'r^V. (9►.1 C_O.J'�� ISL 1007� �,.., ��L, k� j CFF r . t-l—V IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT - APPROVED EFFLUENT FILTER. RISER(S) IF 6 " BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie Co Health Department for final inspection of this system between 8:30 a.m. to 9:30 a.m. or 1:00 p.m. to 1:30 p.m. on the day of; lation. Telephone # is 336)751-87760. F;t G / f 14 aR I Cq ental Health Specialist's =;DCHD 05/99 (Revised tax ; a -D, - PEft 32'' u I�� Date: APPLICATION F ' ►ITS F.VALUATIUN/LN1i .IZU VHMEI`'1 Y>✓xMrl rk t11(� avie County Health Department O ,nvironmental Health ,!;ection .O. Box 8481210 Hospital Street 006 Mocksville, IAC 27018 /� b 1b 3 6)751-87601 Fax 336 7 87 6 (�. ) � - / / Pei �,� 'te Ev -Ove Permit rig r�n ll �u tstruc A7 C) 9 Both A c n Fol*: �ut N(11nF u �g o **IV,VPofiC A PION CANR'OT DL PROCF.SSED U NZESS ALL OFM-1' REQUIRED IN • ItMATION 1 VIDED. lie Ir to the INFORMATION SLTLLE1 N, for instructions. // n APPL NTYNFORMATION- i !)'' �I �e1`�iyl �- N�% 02702!9 Name to be Billed f E Co :tact n Arnz Billing Address IIamc Phoned __E _ City/State/71P �' . BudnessP One _. _J�� a 7 i on/ He�F tSf¢Qhe.� C`dlksoa Name' on Permit/ATC If Different il-,an Above Sf4'r►ti e. Mailing Address __ CityTS :itc/7ip — PROPERTY INFORMATION P NOTE;: A survey plat or site plan must accompany this application. (Permit is valid for 60 months with site plan, no expiration with em 1plete plat.) Street Address _'4 '� %� City L.. Ui' 'faxPIN, S -67-0 I Subdivision Name _ _Section/LoO Lot Sizc _ Directions To Site: -k�L- (/ ,Sae- �rb Ta Caoksa.✓ !�'y r �a ,E�.= f«�� /.�.sil�a�/ /� � Date Iiouse/Facility Comets Flagged_ If the answer to any of the following qi .estions is "yes", supporting docutnet nationust be attached. Arc there any existing waslev-ater systems on the site! DY tis Mn a Does the site contain jurisdic-.ional wetlands? f1Ycs CSO Are, there any casements or right -of ways an the site? ]Y es 0<0 is the site subject to approval by -=Other public ugeticy? n1 es l3tra� Will wastewater other than dcmestic sewage be generated? CY es 17I�o r IF RESTDENC.E FILL OUT THE BOX BELOW # People �_ # Bedruonts # Bathrooms 3 Garden Tub/Whiripooi es ONo Basement: 0, Yes C- Ko Bast:mentP—lambing: CYes 014a IF NON -RESIDENCE FILL OUT THE BOX BELOW _ r TyIic of Facility; business _Total Square Foc Lage of Building _ # People # Sinks # Commode_ _ # Showers # Urinals _ Estuttated Water Usage (gallons p,.r day) —(.Attach do:umentation of similar facility water consumption) E'onDSFRVICE ONLY 41 Seals Type system requested: L1Convcntional CAcceptcd rllanovativc i"Allernative UOther-- Water Supply'1'ype: 1'. County/City Water New Well Lridstineg Well C C'onnnunity Well Do you anticipate additions ur expansions of the facility this system is inte aded to serve? n Yes R' O If yes, what type? _ 'Mis is to certify that the information provided on this application is tnse a id correct to the best of my knowledge. I understand that " any perrnit(s) or A'fC(s) issued here: iter are subject to suspension or revo: ation if the site is altered, the intended use changes, or if the information submitted in this application is falsified or changed I uncersland that I am responsible fur all charger incurred fi-am Hits application. I hereby grin) right of envy to the Authorized Repiesentative of the Davie County Health Department to conduct necessary inspections to deWmine compliance with applicable la;,s and rules on the above described property located in Davie Cuuuty and owned by Site Revisit Charlie C F, PrPr p owner's r ovyner's le I representative signature _ Datc(s):_ � �// Q� Client Notification Date: �Nvotee Date EHS'— CAIS Data Print Page Davie County Online GIS Print Page �K�tTc>Jrr�uJc>.hr. C�Ja:'Q'C.�11tiH22lJ� *****WARNING: THIS IS NOT A SURVEY!***** Date: 5/11/2006 This map is prepared for the inventory of real property found within this jurisdiction, and is compiled from recorded deeds, plats, and other public records and data. Users of this map are hereby notified that the aforementioned public primary information sources should be consulted for verification of the information contained on this map. The County assumes no legal responsibility for the information contained on this map. http://maps.co.davie.nc.us/website/mapviewer/parcelprint.htm Page 1 of 2 1 05/11/2006 f. f� � oorv*") r } If/ 73)3 , _---- - ,�0 40 ray F DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT • Environmental Health Section Soil/ Site Evaluation APPLICANT INFORMATION Account #: 990003978 Billed To: Palm Harbor Homes Reference Name: Stephen Cookson Proposed Facility: Residence PROPERTY INFORMATION Tax PIN/EH #: 5708-67-0378 Subdivision Info: Location/Address: Godbey Road -27028 Property Size: 4.46 acres Date Evaluated: Water Supply: On -Site Well I, Community Evaluation By: Auger Boring Pit Public Cut FACTORS 1 2 3 4 51 6 7 Landscape position Slope% 3 ,., L -HORIZON I DEPTH - % Texture group /Oil Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH r � ~ Texture groupT L� Consistence Structure h - ' Mineralogy 1 , , HORIZON III DEPTH 1 -- Texture group 61 --'i Consistence Structure =� ' Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON ' SAPROLITE .� CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE z, SITE CLASSIFICATION: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: J REMARKS: EVALUATION BY: 4, L OTHER(S) PRESENT: LEGEND Landscape Position R . Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC -'Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam 'L,- Loam SI - Silt :.SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam . CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay ' CON I T +.N .R a'TQ1S1i VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed N91M Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD 05105 (Revised) f ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■eee■■eeee■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■■■■c■■■■eee■ ■■■■eee■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ee■■e■■e■■■■■■■■■■■■■■ee■e■ee■ ■■■■■■■■■■■■e■■eee■■■■■■■■■■■■■■e■■■■ee■■e■■ee■■eeee■■■■■■■ee■ee■■ ■■■■■e■■■■■■eee■■■■eeeeee■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■eee■■■■■■■■■ ■■■e■■■■e■■■■■■■■■■e■eee■■■■■■■■oe■se■■ee■■■■ee■ee■eee■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■eee■■■■eee■■■■■■■■■e■■e■■■■■■e■■e■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■eeee■■e■■■e■■■■■e■■e■■■■■e■■e■■eeeeeeeeeeeeee■■■■■■■■■■■ecce■■ ■■■■■e■■e■■■e■■■eee■■■■■■■■■eeee■■■■■eee■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■eee■ ■eeee■e■■eeee■■■e■e■■eeeee■■■■■■■■■■■■■■■■ee■■■■■ee■ee■ee■ee■ee■ ■■■■e■■■■■■■■■■■e■■e■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■ee■ee■■■■■■■■■■e■■eeeeeee ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■eee■■■■■■■■e■■■■■e■■e■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■eee■■■■eee■ eeee■e■■■■■■■■■eee■■■■■■■■■■e■■■■■■■eeeeeeeeeeeeeeceeee■■■■■■■■■■■ ■■■■eee■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■eeee■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■■ eeee■■e■■eee■■■■■■■■e■■■■■■■c■■e1�1■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ecceeee■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■eeee■■■■■■■r,�■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■■ ■■■■eee■■■■■■■eee■■■■■■■e■ecce.gee■■■c■■■■■c■■c■■c■■cc■cc■■c■■■■■■■ ■■■■■■■■eee■■■■e■■■e■■e■■■■■��■hili■■■■■■■■■■ee■■e■■e■■e■■ee■ee■■e■e■ ■■■■■eee■■■■■■eee■■■e■■■■■■�•ii�c■■■c■■c■■e■■e■■c■■e■■■c■■c■■■■■■■■ ■■■eee■eee■■■■■■e■■■■■e■■^e«eeee■■■■e■e■e■■eeeee■■eeeeeeeee■■■■■■■ ■■c■■■■■■■eee■■■■■■■■■■■NYJ■■e■■I�ee■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■eeee■■■■■e■■■e■■e■e\\■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■e■■■■■■■■■■■■■ U■■■■■■■■■■■■e■ee■e■■■\ ■■ I■■■■!t■■■■■■■e■■c■■e■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■c■elft■e\■■C�A7(G.i1■:�'J1'■■e■eee■e■■'■■■eeee■■e■ ■■■■■■■e■■■e■■■■■■■e■■■■■■11■c■.�c�_:e■rr��■r9cr.�r�rw■�■w■■■■■■■■■■■■■■ eeee■■■eee■■■■■■■eeeeeee■■II■■e\�■/e■■■�i��!itl►�1ri�J\■//GIJeeeee■■■■■■■ ■■■t■■■■■■■■■■■■■eee■■■■■■11■■■■�■�`!\■■■■■■■■�i:�B:�■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■�■■■■■■■■■�i��■■■■■■■It■■■%■■■c■■■\■Ile■■■■■■■■■■�■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■\�■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■%e■■1'fl>!i�■■■■1%eeee■■e%f�■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■\e■■■■■■c■■■■■■■■■eeeeI■■■I■e■■�Ltii/1i■■e■■eI■■eetle■■■■■■e■■e■■e' ■■■■■■■��e■■■■■■■■■■■■■■■■■c��ee■1■■■ece��i■eee■■■■■e■tl■■■■■■■■■■■■e■ ■■■c■■■■\ ■■■ecce■■■■■■■■■■■■It■■■IET■■■■III/■■■■■■■■■■■11■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■\■■■■■■■■■■■■c■c■■e■eeeI■fiie■■t;■%■■Il�1,■■■■■■■■11■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■'■■■■■■■■II■c►rl■■■■■■■■11■■■■c■■■■■■■e■ eeeeeee■ewe■■■■■■■■■■■■■■■e■w■■I,■■r■cec■■■■eee■eellee■■e■■e■■■■■■ ■■■■■■■■■■■►�■■■■■■■eeeeeee■■��Iluicl�e■c► wcec■e■■ee■■e11�1■■■■■■■■■eee■ ■■■■■■■■■■■■\■■■■■■■■■■■■■■■111■■■/■I■■■■■■■■■■■■■■■Itl�Je■■c■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■\\■■■■■■■■■ecce■■11�■�!:%■■■■■■eee■■■■■■■I■■■■■■■■■■■eee■ ■■■■■■■■■■■■■■\■■■■■■■■■■eee■Ile■tl:�■■e■■e■■e■■■■■■■■��■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ti■■■■■eee■■■■■■111ii11�\■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■eee■\■■■■■■■■■■■■■11■Y■\'i■:■■■■■i■�■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■\■■■eee■■■■■■11■■■■■■■■■■■■■eeee■e■■■►7■■■■■■■eee■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■\■■■■■■■■■■■11e■eee■■■■■eee■■■■■■■■1/!r�■■■■■■■■■eee■ ■■■■■■■■eee■■■e■■■N■■■■■■e■■e.w■■e■■■■■■■■■■■■e■■■tli��l■e■■■■■■e■■e■ eeee■■eee■■■■■■■■■I,l■■■■■■■■■■■ifii■■■■■■■■■■■■■■■■■■■It11 ■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■eee■■■■■tiC1.1�■eeeeeee■■■■■■■■11[1\eeee■■eee■■■■ eeee■■■eee■■■■■■■11■e■■■■■■■■■flee■■Iiiii■■■■■■■■■■■■1/■C.�■■■■■■■■eee■ ■■■■■■■■■eee■■■■■Ile■■■■■■■■■■11■■x,^11■■ ■■!i1■■■■■■■■■It\��■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■elt■eee■■11111^■■D:A■:►]�11■■■■■!%11■I\11�wit■■el■■: eeee■■■■eeee■ ■eee■■■■■■■■■■■eei■■■■■/I!Ilt�1■!iA■■■11■■■■Neii■iL�JLl■■■■I■■■■■■■■■e■■■■■■ ■■■■■■c■■■■■■■■■tl■■c■■■■■■■■■■eeee■ii%■■!.1■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■11■■■■■■■■■eee■■■�■1■e►JP■<r'lJ*■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■eee■■■■Il■■■■■■■■■■■■■■■■11��3'.�:�i1'i■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■eee■■It■■eeee■eee■■■■eee■I�VtI■■eeJ■eee■■■■cc■eeeee■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■e.��■e■eeee■■■■■■eeeveeeeeeee■■■■■eeee■■■■■■■■■■eee■ Davie County Health Department Environmental Health Section P.O. Box 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760/ Fax (336)751-8786 May 26, 2006 Palm Harbor Homes 981 Seven Oaks Dr. Linwood, NC 27299 Re: 4.5 Acre Tract/Cookson Lane Tax PIN# 5708670378 Dear Client(s): As requested, a representative from this office visited the above site May 26, 2006 to perform a site evaluation. Based on the information provided on the Application for Site Evaluation and after the evaluation was completed, the site was found to be provisionally suitable for the installation of an on-site sewage disposal system. This Improvement Permit DOES NOT authorize the construction of a wastewater system. An Authorization To Construct a wastewater system must be obtained from this office prior to the construction/installation of a wastewater system or the issuance of a building permit(in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems). This Improvement Permit is subject to revocation if site plans or the intended use change. Improvement Permit System To Serve: 4 8, cai5 Wastewater Design Flow:_ System Type: ❑Conventional ZXccepted ❑Innovative ❑Alternative ❑Other System Location: IVQQ'Wk)U' �%(2V&l'%2 Valid: ZYears []No Expiration Site Modifications/Permit Conditions: TO, I S g r°MSfl � .. x. a, i x t t� i +r d' y