148-158 Galadrin WayC>0
! DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT��'y'
Environmental Health Section 0
P. O. Boz 848/210 Hospital Street
Mocksville, NC 27028
(336)751-8760
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT
A
Account #: 989900111 �� Tax PIN/EH #: 5870-14-7859.25
Billed To: Gray Potts/ Subdivision Info: LaQuinta Lot # 25
Reference Name: Gray Potts
Proposed Facility: Residence
Location/Address: Galadrin Way -27006
Property Size: .8 Acre
ATC N,�g, 2414
**NOTE** his mprovement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of septic tank system or any wastewater
system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this
Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit (in compliance with
Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR
WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM.
i
Residential Specification: Building Type &// #People #Bedrooms #Baths
Dishwasher: 7( Garbage Disposal: ❑ Washing Machine: l4 Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑
Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑
Lot Size Type Water Supply [c Design Wastewater Flow (GPD) Site: New C?' Repair ❑
System Specifications: Tank Size e�6& GAL. Pump Tank GAL. Trench Width Rock Depth ,�� Linear Ftp
Other:
Required Site Modifications/Conditions:
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT - APPROVED EFFLUENT FILTER. RISER(S) IF 6 " BELOW
FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this
system between 8:30 a.m. to 9:30 a.m. or 1:00 p.m. to 1:30 p.m. on the day of installation. Telephone # is (336)751-8760.****
Environmental Health Specialist's Signature: ,- Date:
DCHD 05/99 (Revised)
Account #: 989900111
Billed To: Gray Potts
Reference Name: Gray Potts
Proposed Facility: Residence
ATC Number: 2414
DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section
P. O. Boa 848/210 Hospital Street
Mocksville, NC 27028
(336)751-8760
Tax PIN/EH #: 5870-14-7859.25
Subdivision Info: LaQuinta Lot # 25
Location/Address: Galadrin Way -27006
Property Size: .8 Acre
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION
**NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental
Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to
the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article 11 of
G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
AUTHORIZATION FOR WASTEWATEJVfqNSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS.
Environmental Health Specialist's Signature: bVjUd- Date:
CERTIFICATE OF COMPLETION
**NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit
has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and
Disposal Systems," but shall in NO WAY be t antee that the system will function satisfactorily for any
given period of time.
0 0
Septic System Installed By: /
Environmental Health Specialist's Signature:
DCHD 05/99 (Revised)
APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT & ATC
Davie County Health Department
Envimnmenta/ Health Section
P.O. Box 848/210 Hospital Street
Mockoville, NC 27028
(336) 751-8760
D [E@[EDWIE
APR 2 0 'K �O
Mailing Address City/state/aip
3. Application For: 0 Site Evaluation ❑ Improvement Permit/ATC both
a. system to service: O House H Mobile Home O Business O Industry 0 Other
s. If Residence: f People i Bedrooms _z� + Bathrooms
a Dishwasher U -Garbage Disposal G44shing Machine 0 basement/Plumbing O basement/No Plumbing
6. if business/Industry/Other: specify type
f Commodes # showers E Urinals
# people i* sinks.
# Water Coolers
IF FOODSERVICE: i) Seats Estimated Water Usage (gallons per day)
7. Type of Water supply: WCounty/City 0 Well ❑ Communityy
e. Do you anticipate additions or expansions of the'facility this system Is Intended to serve? O Yes 9-9/0
If yes, what type?
***IMPORTANT*** CLIENTS MUST COMPLETE TIIE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED
BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BE SUBMITTED by the client with THIS APPLICATION.
Property Dimensions:
. 8 stere s
Tax Office PIN: # .- 9 is —l4 - % 9" /
ff .
Property Address: Road Name -C.4 1 lq 4I' i i1't
City/Zip k41ye e- _ & e-, G
If in a Subdivision provide Information, as follows:
Name:. 4 L- v'.JJG
Section: Block: Lot:_
WRITE DIRECTIONS (from Mocksville) to PROPERTY:
6� 94,d LeS7� _�d//_
G v to
Co, -)4 4 iQ tea- 7o 5—%ce aS
Date Property Flagged: -Z1—o,/' 96?
This is to certify that the Information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s)
Issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended we change, or if the Information
submitted In this application Is fabliled or changed I, also, understand that I am responsible for all charges Incurred front
this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department
to enter upon above described property located In Davie County and owned by rom AN / ernl acv e Z rrrc s
to conduct all testing procedures as necessary to determine the s to sultab lty.
DATE SIGNATURE
THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR STI'E PLAN (InOderall, of the following: Existing and proposed
property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations).
Site Revisit Cha be
Date(s):
1 Client Notification Date:
I EHS•
Revised DCHD (07/99)
Account No.
Invoice No. ��
THIS APPLICATION
CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED
l***IMPORTANT***
INFORMATION IS
PROVIDED. Refer
to the INFORMATION BULLETIN for
instructions. n�s-. I
1. llama to be billed
Y 1� 1
5 Contact Person
(6/ / /q
Mailing Address
,(�
/87O awIlS` ee 4i0
s -S AO-/ Some Phone
City/state/LIP
d (n zye e. &/(,
aC 2O9e,0 business Phone
2. Name on Permit/ATC
it Different than Above
Mailing Address City/state/aip
3. Application For: 0 Site Evaluation ❑ Improvement Permit/ATC both
a. system to service: O House H Mobile Home O Business O Industry 0 Other
s. If Residence: f People i Bedrooms _z� + Bathrooms
a Dishwasher U -Garbage Disposal G44shing Machine 0 basement/Plumbing O basement/No Plumbing
6. if business/Industry/Other: specify type
f Commodes # showers E Urinals
# people i* sinks.
# Water Coolers
IF FOODSERVICE: i) Seats Estimated Water Usage (gallons per day)
7. Type of Water supply: WCounty/City 0 Well ❑ Communityy
e. Do you anticipate additions or expansions of the'facility this system Is Intended to serve? O Yes 9-9/0
If yes, what type?
***IMPORTANT*** CLIENTS MUST COMPLETE TIIE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED
BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BE SUBMITTED by the client with THIS APPLICATION.
Property Dimensions:
. 8 stere s
Tax Office PIN: # .- 9 is —l4 - % 9" /
ff .
Property Address: Road Name -C.4 1 lq 4I' i i1't
City/Zip k41ye e- _ & e-, G
If in a Subdivision provide Information, as follows:
Name:. 4 L- v'.JJG
Section: Block: Lot:_
WRITE DIRECTIONS (from Mocksville) to PROPERTY:
6� 94,d LeS7� _�d//_
G v to
Co, -)4 4 iQ tea- 7o 5—%ce aS
Date Property Flagged: -Z1—o,/' 96?
This is to certify that the Information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s)
Issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended we change, or if the Information
submitted In this application Is fabliled or changed I, also, understand that I am responsible for all charges Incurred front
this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department
to enter upon above described property located In Davie County and owned by rom AN / ernl acv e Z rrrc s
to conduct all testing procedures as necessary to determine the s to sultab lty.
DATE SIGNATURE
THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR STI'E PLAN (InOderall, of the following: Existing and proposed
property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations).
Site Revisit Cha be
Date(s):
1 Client Notification Date:
I EHS•
Revised DCHD (07/99)
Account No.
Invoice No. ��
Tax Lot 145.01
Tax Map G-7 r ,
n/f Martha L. Smiley I
/ Tax Lot 1}5.04 Tax Lot 145,06 DB 104 O PG 321
/ Tax Map G-7 Tax Map G-7 08 184 O PG 50
n/f Shelby Ashhelm n/f Brenda Carroll Johnson I
DB 204 O PG 32 1 DB 116 O PG 449
H 9`3S�• � j
X. f
57,09Q'
N 05'53'05"E ` IRS
N 06.02'20"E N 06,07'25"E r 9l9_..5y - - - - - -
- �p N T -Bar with cap -100.04 99.65 b�� - - - - - - - - - - - - - - -♦
8'15•,E 80.00'_______---------
_ _ - - N 06'0130' E
5/8" EIR N 11.38'55"E ------------------ 128.98'
- 109.99' Tote!', •' 5/8" EIR T -Bar with cap
100ryy
5/8" EIR �i o
Tax Lot 25 0
2.928 Acres -F/-
Tax
/-Tax Lot 143.03 N -
Tax Map G-7 w
n/f. Robert Al. Frazier, Jr.
and wife z
Evalyn G. Frazier a, $ . N...EIR
DB 197 O PG 860 ca
146,90.IL!
:�N, 1/:
1/2" EIP with Nail ;
315.64' S 10.4710"W 2" QP _
Tax Lot 146
- _ Tax Map G-7 1
- Tax Lot 145.02 , n/f Roand �w'fb . . f
s DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section
SoiVSite Evaluation
APPLICANT INFORMATION
Account #:
989900111
Billed To:
Gray Potts
Reference Name:
Gray Potts
Proposed Facility:
Residence
Water Supply: On -Site Well
PROPERTY INFORMATION
Tax PIN/EH #: 5870-147859.25
Subdivision Info: LaQuinta Lot # 25
Location/Address: Galadrin Way -27006 /
Property Size: .8 Acre Date Evaluated:<
Community
Evaluation By: Auger Boring Pit
Public
Cut
FACTORS
1 2 3 4 5 6 7
Landscape position
Z__
Sloe %
HORIZON I DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON II DEPTH
Texture group'
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON III DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON IV DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE
i
SITE CLASSIFICATION:
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE:
REMARKS:
EVALUATION BY:�x�
OTHER(S) PRESENT:
LEGEND
Landscape Position
R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope
CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope
Texture
S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt
SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam
SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay
CONSISTENCE
Moist
VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm
Wet
NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky
NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic
Structure
SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky
SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic
Mineralogy
1:1, 2:1, Mixed
Notes
Horizon depth - In inches
Depth of fill - In inches
Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface
Saprolite - S(suitable), U(unsuitable)
Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification - S(suitable), PS (provisionally suitable), U(unsuitable)
LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2
DCHD 05/99 (Revised)
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HiiiiiiiiiiiiiiiNNEN Miiiii
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