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580 Fred Lanier RdDAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O. Boa 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account #: 990001659 Billed To: Judy & Renn Ramey Reference Name: Proposed Facility: Residence (fid %4-- 19- 0 � Tax PIN/EH #: 5719-28-1438 Subdivision Info: Location/Address: Fred Lanier Road -27028 Property Size: see map ATC Number: 2783 **NOTE** This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit .(in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type i7 #People �_? #Bedrooms #Baths --2— Dishwasher: Garbage Disposal: ❑ Washing Machine Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #S/e'ats Industrial Waste: ❑ Lot Size Type Water Supply Design Wastewater Flow (GPD) Q Site: New Repair ❑ System Specifications: Tank Size e�" GAL. Pump Tank Other: Required Site Modifications/Conditions: GAL. Trench Width LZGf Rock Depth l�Z Linear FLV,4 " IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT - APPROVED EFFLUENT FILTER RISER(S) IF 6 " BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30 a.m. to 9:30 a.m. or 1:00 p.m. to 11B p.m. on the day of installation. Telephone # is (336)751-8760.**** E:: Environmental Health Specialist's Signature: �`/C Date: y ��-y �. DCHD 05/99 (Revised) DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O. Bog 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 Account #: 990001659 Billed To: Judy & Renn Ramey Reference Name: Proposed Facility: Residence ATC Number: 2783 Tax PIN/EH #: 5719-28-1438 Subdivision Info: Location/Address: Fred Lanier Road -27028 Property Size: see map AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article 1 I of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER NSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signature: 6LM4�1,K Date: -r/— CERTIFICATE cam CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance withArti e 1 of .S. Chapter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and Disposal Systems," but shall in NO WAY t as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. 4'71Lt - Pe. F Septic System Installed By: Environmental Health Specialist's Signature: DCHD 05/99 (Revised) Date: X'' -2- 2- r2? ✓.,� f 11A,a.� �-tot -L') APPLICATION FOII SITE EVALUATION/IMIPROVEMENT PERF41T &ATC Davie County Health Department Environmental Heath Section P.O. Box 848/210 Hospital Street Mocksville NC 27028 (336) 751-8760 ***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. 1. Name tobe -1.0 eContact Person mailing Address .Sh nTI rri- + d `- Home Phon O ! d_ City/State/ZIP �z(�/t�✓S�N -�� ei'_AIV, �7�� ,Buusiness Phone( 2. Name on Permit/ATC if Different than Above_ 1 t4 1.( RAA (j At N In \Rq%e � ! Mailing Address /�� / hh, t City/State/Zip L) I �Jr I d�%_-5-41 eM Alf .� 3. Application For: ite Evaluation Improvement Permit/ATC / ❑ Both 4. System to Service: I/ House ❑ Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other 5. if Residence: # People 1 # Bedrooms 3 # Bathrooms _L P Dishwasher ❑ Garbage Disposal 01 Washing Machine 10 Basement/Plumbing ❑ Basement/No Plumbing 6. If Business/Industry/Other: Specify type # Commodes # Showers # Urinals # People # Sinks # Water Coolers IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage (gallons per day) 7. Type of water supply: A County/City ❑ Well ❑ Community e. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes . 0 No If yes, what type? ***IMPORTANT*** CLIENTS MUST COMPLETE THE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BESUBMITTED by the client with THIS APPLICATION. Property Dimensions: iv" WRITE DIRECTIONS (from Mocksville) to PROPERTY: Tax offie PIN: # `71 4�� - I_ 3 10 4-W f-5 - o ��i �i e i� RJ Property Address: Road Name �— rf C� G► 14N i e Ir` �c�. �Cr G'v City/Zip L,iL.0 Fes% _rt4 17 A If in a Subdivision provide information, as follows: .3 m U Li a 6 MC. &V Name: Section: Block: Lot: Date Property Flagged: This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the information submitted in this application is falsified or changed I, also, understand that I am responsible for all charges incurred from this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability. DATE `, (o % D SIGNATURE THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN (Include all of the following: Existing and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). Revised DCHD (07/99) Site Revisit Charge Date(s): Client Notification Date: EHS: Account No. -1&5 Invoice No. :;�/ 7�'v Dg 193 PG 737 Tie Line b. N 04054'36"E 684.68' IT—Bar w/Cap 0 `amu. ocnL Tie Line N 03e 2g"E 359.79' e i 6 COURSE L-1 L-2 IRS ` L-3 Tie Line ¢ N 66°26'32"E�y '� e 254.28 20 Tax Lot 30.0VI7 �o �w � Tax MapH-4 �, \ n/f Frances Pe ,pies ormer O�\� DB 311 ® PG 1 6 \ O 14.92' New Property Line IRS N 0305729"E 301.28' --c Old Property Une IRS N 03°57'29"E 301.46' 88.58-S 67°03'52" W Parcel 1 103.50' Total 0.731 Acres +/— IRS 252.10' S '�— •— \ CALL TABLE BEARING S 03-21,0118E N 03°21'01 "W S 13°42'19"E N 669260'32"E 1&1/2" EIP —N 67050'34"E `\ 106.23' \, IRS N 67'03'52"E – – – – – – – _ _ 09 21'25"►y N 1 29.571 – _ ro +1_ c n.T-ate — DISTANCE 57.64' 68.94' 80.03' NOTE: This property is sub!, streets and assessments. record in the office of th< Town or County Tax Office prescriptive use' This sw be disclosed by a full one as of this date. This map or drawing old documents are fumished thereon and no oltercrUor DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT • Environmental Health Section Soil/Site Evaluation APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION Account #: 990001659 Tax PIN/EH #: 5719-28-1438 Billed To: Judy & Renn Ramey Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Fred Lanier Road -27028 Proposed Facility: Residence Property Size: see map Date Evaluated: Water Supply: On -Site Well Community Public Evaluation By: Auger Boring ✓- Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position L Sloe % HORIZON I DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH '' 6 Texture group Consistence Structure Mineralogy/ HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE - SITE CLASSIFICATION: `` 7 LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: ' REMARKS: LEGEND Landscape Position EVALUATION BY: OTHER(S) PRESENT: R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE Moist VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm Wet NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS (provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD 05/99 (Revised) ii ME ME on on No MEE No ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ MEMEMEMEMMEMEMEME i ■■■■■■■■■■■M■M■■■■■■■KIMMM ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■Eli■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■RMEM ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■11■■■ ■■■■■■■M■■■■■M■■■■■■MIMMMM ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■E■■■■■■■■■■■E■E■■■■E■ ■■■■■■■■■■■■■■■■E■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ME■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■SEE■■■E■■■■■■ ■■■■E■■■■■■■■■■■E■■■■■■■■ ■■■■M■■■■■■■■■E■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■M■■M■■■■■■■■M■■■■■■■■ ■■■■■■■■■M■■■M■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■M■■■■M■■■■■■ ■■■■M■■■■■■■■■■■■■E■■M■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■MSM■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■M■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■EE■ ■■M■■■E■■■E■■■■■■O■■■■■■■ ■■■■■■M■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■O■■■■■E■■■■■■■■■E■■■■■■ ■■E■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■S■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■ ■■NE■ ■E■E■ ■ENE■ ■E■■■ ■E■E■ ■E■E■ ■E■E■ ■■■■■ ■■■■■ SOMME ■■■■■ SEMEN ■M■■■ ■■■E■ ■E■■■ ■■■E■ ■■■E■ ■■■E■ ■■■E■ ■■■■■ ■■■■■ ■M■■■ MENEM ■■■■■ ■1,11■■■ ERCIM■ ■■FAME ■■NE■ ■■NE■ ■■■E■ ■■NE■ ■■■E■ ■■■E■ ■MEN■ MEMOS ■■■■M ■■■ ■■M■■■■■ ■■■■■E■■ ■■■■■■■■ ■■■■■■■■ ■EE■■■■■ ■■EM■■■■ ■E■■E■M■ ■E■■■■E■ ■E■■■■■■ ■EEM■■■■ ■■■E■■■■ ■EM■■■■■ ■■E■■■■■ ■E■■■■■■ ■E■■■■■■ ■E■■■■■■ ■■■MENS■ ■■■■E■■■ ■E■■E■E■ ■E■■E■E■ ■■■■■■M■ ■E■■EEE■ ■■■■■■E■ ■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ iiia EMNEME noiiiiEMMONS� ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■