The URL can be used to link to this page

526 Fred Lanier RdPermittee's i��r.. " ^ Name: `.,�tat;IL -DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section 1(' ,1 i 1A) P.O. Box 848 pd, PROPERTY INFORMATION � 107 Directions to property:. I" �c` Mocksville, NC 27028 Subdivision Name: Phone #: 336-751-8760 I c,, �:, r._/V I L,,J P -- AUTHORIZATION NO: 0 0 2 7 `; 6 A Section: Lot: AUTHORIZATION FOR WASTEWATER Tax Office PIN:# SYSTEM CONSTRUCTION Road Name: :rlp: ni (,1:_'.`�£�' **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any Building-Pegmits. This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for Building Permits. (In compliance with Article' I 1 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems) J ***NOTICE*** THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION s ,moi` . 'Y/� L�� t . �� 0! (� j IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. ` ENV1IjQNMENTAL HpALTH SPECIALIST DATE ISSUED RESIDENTIAL SPECIFICATION: BUILDING TYPE �`# BEDROOMS 3 # BATHS # OCCUPANTS l GARBAGE DISPOSAL: Yes or No COMMERCIAL SPECIFICATION: FACILITY TYP # PEOPLE # PEOPLE/SHIFT # SEATS INDUSTRIAL WASTE: Yes or No J f ��/, ,, rt LOT SIZE ` ��" �r TYPE WATER SUPPLY �`" �`V' DESIGN WASTEWATER FLOW (GPD) �.•l� � NEW SITE REPAIR SITE P9 SYSTEM SPECIFICATIONS: TANK SIZE ^ GAL. PUMP tT..�A,NK GAL. TRENCH WIDTH ROCK DEPTH LINEAR FT. ? � OTHER AC.1..-LfTt . J J>J /L= Lit? T/C'�� S i�J ! REQUIRED SITE MODIFICATIONS/CONDITIONS: � E��--` U off . L'J S 4 IMPROVEMENT PERMIT LAYOUT CV1 X. -i Lrr,)r 4 �.J fA Z�/ i ,442 11 FOR FINAL INSPECTION OF THIS SYSTEM PLEASE CALL BETWEEN 8:30 - 9:30 A.M. ON THE DAY OF INSTALLATION. TELEPHONE # IS (336) 751-8760. 1 OPERATION PERMIT IS 1� ZZ SYSTEM INSTALLED BY:f�`I LI I}-IoosG Fftp�'r �2�tLAII � 3 Ct�M��•� =j�5��s � Ntm 4 � c4m,\-J AUTHORIZATION NO. �! OPERATION PERMIT BY: DATE: 7 "THE ISSUANCE OF THIS OPERATION PERMIT SHALL INDICATE THAT THE SYS EMD BED ABOVE HAS B INSTALLED IN COMPLIANCE WITH ARTICLE 1 I OF G.S. CHAPTER 130A, SECTION .1900 "SEWAGE TREATMENT AND DISPOSAL SYSTEMS", BUT SHALL IN NO WAY BE TAKEN AS A GUARANTEE THAT THE SYSTEM WILL FUNCTION SATISFACTORILY FOR ANY GIVEN PERIOD OF TIME. DCHD 02102 (Revised) J(oa4# (..%& ,7 ou",I�e ?f VWV ' .► � -DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT - Name: �`��` ( `( r 3i- Environmental Health Section PROPERTY INFORMATION a P.O. Box 848 Directions to property: l ' ` ` f" Mocksville, NC 27028Subdivision Name: Phone #: 336-751-8760 Section: Lot: AUTHORIZATION FOR WASTEWATER Tax Office PIN:# SYSTEM CONSTRUCTION - AUTHORIZATION NO: 0 0 2 .r7 n 6 A Road Name p: G **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any Building -Perp -its. This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for Building Permits. (In compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems) ***NOTICE*** THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION ,,' , ,F.f,•--' d..,.;.. �; ,'; r, "�'D IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. ENVIRONMENTAL HEALTH SPECIALIST DATE ISSUED ! D RESIDENTIAL SPECIFICATION: BUILDING TYPE it �� # BEDROOMS ?D # BATHS '"` # OCCUPANTS GARBAGE DISPOSAL: Yes or No COMMERCIAL SPECIFICATION: FACILITY TYPE # PEOPLE # PEOPLE/SHIFT / # SEATS INDUSTRIAL WASTE: Yes or No LOT SIZE /All ��ll TYPE WATER SUPPLY ( � YDESIGN WASTEWATER FLOW (GPD) �t �' D NEW SITE REPAIR SITE _ ) SYSTEM SPECIFICATIONS: TANK SIZE GAL. PUMP TANK GAL. TRENCH WIDTH `' ` ROCK DEPTH � LINEAR FT. ()THFR i{ .{- __� )t/, iLsy T�) 7L74'��. REQUIRED SITE MODIFICATIONS/CONDITIONS: !�` %.� .-1 {.} { t- �' �r • j r , ,� ti ,L, I S ,: r t J, U IMPROVEMENT PERMIT LAYOUT lj C. i t..._1• 1 . 1 � !r I -7,; ,; r� tz 1 11 FOR FINAL INSPECTION OF THIS SYSTEM PLEASE CALL BETWEEN 8:30 - 9:30 A.M. ON THE DAY OF INSTALLATION. TELEPHONE # IS (336) 751-8760. p OPERATION PERMIT t ZZ SYSTEM INSTALLED BY: a(J/.) i I t�,LA,3-Q -1bo'ce (r�" '�„�5 A 2 t . A I.. 7 C: S1U __e AUTHORIZATION NO. `r OPERATION PERMIT BY: / �� 1�ATE: "THE ISSUANCE OF THIS OPERATION PERMIT SHALL INDICATE THAT THE SYS M DES SED ABOVE HAS BQ INSTALLED IN COMPLIANCE WITH ARTICLE I 1 OF G.S. CHAPTER 130A, SECTION .1900 "SEWAGE TREATMENT AND DISPOSAL SYSTEMS", BUT SHALL IN NO WAY BE TAKEN AS A GUARANTEE THAT THE SYSTEM WILL FUNCTION SATISFACTORILY FOR ANY GIVEN PERIOD OF TIME. DCHD 02/02 (Revised)�( • C7'r d L� (ji j tv ut 1;'(- �l / C�, 6 + ` DAVIE COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH SECTION APPLICATION FOR IMPROVEMENT PERMIT (REPAIR) DIRECTIONS TO ONE NUMBER T/Z'ZlPc3Z 1-110 Z-�( BDIVISION NAME r -to /, 'S -Wu �)I u e /00 DATE SYSTEM INSTALLED -AIS f5 NAME SYSTEM INSTALLED UNDER TYPE FACILITY OIL NUMBER BEDROOMS � NUMBER PEOPLE SERVED TYPE WATER SUPPLY SPECIFY /PROBLEM OCCURRING I dVe- `s�OOT Gf DATE REQUESTED l'S-Z-D'T INFORMATION TAKEN BY �yOYlf1(� ,� / Cil2GPJ° f This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge, and that I understand I am responsible for all charges incurred from this application. SIGNATURE OF OWNER OR AUTHORIZED AGENT Rev. 1/93 DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section PO Box 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 Phone: (336)751-8760 ON-SITE WASTEWATER CERTIFICATION FOR DWELLING (Check One) REPLACEMENT ❑ REMODELING ❑ RECONNECTION ❑ Name:_GO(0Z Phone Number: 3 �(� %` a - q '� 5� (Home) Mailing Address: .Sa('0 (Work) a70ab Detailed Directions To Site: W S� AS's t;- (' t ( S Property Address: ° 5A(I Vfe_� Lr n%ed KC . Please Fill In The Following Information Al out T�e Existing Dwelling. Name System Installed Under: S !„ Type Of Dwelling: \`O U51 - r Date System Installed(Month/Day/Year): Number Of Bedrooms:) Number Of People: Is The Dwelling Currently Vacant? Yes ( No ❑ If Yes, For How Long? 2- w ee RS Any Known Problems? Yes ❑ Nog If Yes, Explain: Please Fill In The Following Information About The New Dwelling. Type Of Dwelling: mak,¢r Number Of Bedrooms: Number Of People: L1 Requested By: r .rte Date Requested: (� (Sign 'ture) For EnvironmentalHealth Office Use Only Approved/Disapproved ❑ Comments: r) 'S CIL) N., i f .� � ��'0•- � � �� K" tr t�t� c- `� � v � �� z� . Environmental Health Specialis LDate 1 `, 'Me signing of this form by the Environmental He th,�taff is in no way iAtended, nor should be taken as a guarantee(e)dended oXlimited) that the on-site wastewater system will function properly for any given period of time. Payment: Cash eck ❑ Money Order ❑ # - Amount: $ 100 0 Date:l 3 / / o Paid By: f-- 1-c..... ,-Received By: Account #:` Invoice #: O /(0 2— '7 o _ cr_..r a a x k i v e f t a{0A W .� � } = APPLICANT INFORMATION Water Supply: Evaluation By: On -Site Well DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section Soil/ Site Evaluation Community Auger Boring Pit PROPERTY INFORMATION Public Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position Slope % HORIZON I DEPTH e-- ZZ Texture groupC- Consistence _ Structure Mineralogy~ k HORIZON II DEPTH 2 U Texture group CdnsiAdhce Structure !L Mineralogy$ G HORIZON III DEPTH 00 - Texture group ?_+ Consistence Xr_ ,- Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS 'n - RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE O. j SITE CLASSIFICATION: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: REMARKS: //V LEGEND EVALUATION BY: � L,6� Kl04��tIA4�,411,A Landscape Position R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H -Head slope Texture S -Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE E Muht VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm Rd NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralog 1:1, 2:1, Mixed lY9tes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD 05%05 (Revised) ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ MENNENiiiiii iiiiiiiiiiiiMEMNONiiiiii ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■