475 Fred Bahnson Dr (3)DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section
P. O. Boz 848/210 Hospital Street /
Mocksville, NC 27028
(336)751-8760
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT
Account #: 990001191 Tax PIN/EH #: 5872-59-1423.02
Billed To: Bleeker Strand Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Fred Bahnson Drive -27006
Proposed Facility: Residence Property Size: see map
**N®�E' iIs ro�evment/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater
system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this
Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit (in compliance with
Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR
WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM.
Residential Specification: Building Type
Dishwasher: ;2r"* Garbage Disposal: ❑
Commercial Specification: Facility Type
#People _ #Bedrooms ,—T #Baths -9-
Washing
Washing Machine: 2TO" Basement w/Plumbing: 0"' Basement/No Plumbing: ❑
#People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑
Lot Size Type Water Supply iI Design Wastewater Flow (GPD) Site: Ne�� Repair El
� is
System Specifications: Tank Size /PaDGAL. Pump Tank GAL. Trench Width :'6 "Rock Depth linear Ft.ff1lb �
Other:
Required Site Modifications/Conditions:
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT - APPROVED EFFLUENT FILTER RISER(S) IF 6 " BELOW
FINISHED GRADE. ****NOTIC :Contact a representative of the Davie County Health Dep t for final inspection of this
system between 8:30 a.m. to 9:30 a.m. o . to 1:30 p.m.on thp day of installation—Te one # is (336)751-8760.****
S�A� 4017 c
Environmental Health Specialist's Signature: Date:��
DCHD 05/99 (Revised)
(::�I_-A_
DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section
P. O. Bog 848/210 Hospital Street
Mocksville, NC 27028
(336)751-8760
Account #: 990001191 Tax PIN/EH #: 5872-59-1423.02
Billed To: Bleeker Strand Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Fred Bahnson Drive -27006
Proposed Facility: Residence Property Size: see map
ATC Number: 2925
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION
**NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental
Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to
the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article 11 of
G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
AUTHORIZATION FOR WASTEWATEP CONSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS.
Environmental Health Specialist's Signature: Date:
CERTIFICATE OF COMPLETION
**NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit
has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and
Disposal Systems," but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any
given period of time.
Septic System Installed By: ,(
Environmental Health Specialist's Signature: a Date: all
DCHD 05/99 (Revised)
APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT &
Davie County Health Department
EnvironmeataiHealth Section
P.O. Box 848/210 Hospital Street
Mocksville, NC 27028
(336)751-8760
JUL 19 1001 D
NMI
***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE -"ETH
INFORMATION IS PRr7OVIDED. Refer to the
11 INFORMATION BULLETIN for instructions.
1. Name to be Billed ���)lee. ker S7' -I'<// V Contact Person qqg / /
Mailing Address S^/,Vd LN
Ll
/�-ed '1,/3aIM31 r) i)r' Home Phone
T / — '(/ C� (� %
City/State/ZIP ' zdI7 CP V 2 7r��� Business Phone
2. Name on Permit/ATC if Different than Above
Mailing Address
City/State/Zip
3. Application For: O/Ite Evaluation ❑ Improvement Permit/ATC Both
4. System to Service: a0use ❑ Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other
5. If Residence: # People # Bedrooms _ �� # Bathrooms Z
T.`l,ii)ishwasher LgAG.bage Disposal ❑NWshing Machine I-Basement/Plumbing tl Basement/No Plumbing
6. If Business/Industry/Other: Specify type
# People # Sinks
# Commodes # Showers # Urinals # Water Coolers
IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage (gallons per day)
7. Type of water supply: ❑ County/City ell ❑ Community
8. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes ti P o
If yes, what type?
***IMPORTANT' CLIENTS MUST COMPLETETHE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED
BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST RESUBMITTED by the client with THIS APPLICATION.
Property Dimensions: -SGT AA 1 A P
WRITE DIRECTIONS (from Mocksville) to PROPERTY:
Tax Office PIN: # 5g / " r711".1! %4 a )
" L4 C/ AsT
I U �}� �T
W
Property Address: Road Name�P�� 17 P v6y\ TAW W LE1"T
QN10 �k
vw 01
City/Zip.&
&"a CJ
10Q -J Rl- 0A
� ;4 I Y -I Pi k d (e
fob
If in a Subdivision provide information, as follows:
� UP N -R'T o N
n �t �Y
v►�d�-f
-FALe-� 15-r le -F4
Q n -%D e 1-0
1
D
✓ol�.,j h
Name:
►
�Fla
�
�c6
R-A5Q I
Section: Block: Lot:
Property ged:
This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s)
issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the information
submitted in this application is falsified or changed. 1, also, understand that 1 am responsible for all charges incurred from
this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Da ie County Health De �art^ment
to enter upon above described property located in Davie County and owned by
to conduct all testing rocedures as necessary to determine the site s 'tability.
DATE SIGNATURE
THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN (Include all of the following: Existing and proposed
property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations).
k-
\1
oa-'e-k'/
i
,'-'j" +0
Revised DCHD (07/99) �`' `�`� c `e 3 .7'�
-t- -S "--,--J .
Client Notification Date:
EHS:
Account No. I I I L
Invoice No. ;- y 3 e-�
.
. ,s
\
T
m
o - -
m
i
A O C80000000102
� Z
O
�
�
/:;
0
w
(26.51A) °'
1423
1136)
>
0
APPLICANT INFORMATION
Account #: 990001191
Billed To: Bleeker Strand
Reference Name:
Proposed Facility: Residence
DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section
Soil/Site Evaluation
PROPERTY INFORMATION
Tax PIN/EH #: 5872-59-1423.02
Subdivision Info:
Location/Address: Fred Bahnson Drive -27006
Property Size: see map Date Evaluated: 2:f 2_r— DZ
Water Supply: On -Site Well Community Public
Evaluation By: Auger Boring Pit Cut
FACTORS 1 2 3 4 5 6 7
Landscape position ,L411
Sloe %
HORIZON I DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON II DEPTH
Texture group
Consistence /
Structure
Mineralogy
HORIZON III DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON IV DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE
SITE CLASSIFICATION:
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: L/
REMARKS:
LEGEND
EVALUATION BY:�//�/
OTHER(S) PRESENT:
Landscape Position
R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope
CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope
Texture
S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt
SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam
SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay
CONSISTENCE
Moist
VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm
Wet
NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky
NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic
Structure
SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky
SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic
Mineralogy
1:1, 2:1, Mixed
Notes
Horizon depth - In inches
Depth of fill - In inches
Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface
Saprolite - S(suitable), U(unsuitable)
Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification - S(suitable), PS (provisionally suitable), U(unsuitable)
LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2
DCHD 05/99 (Revised)
■\������������■�������/�■�������������■������������■����■��������■
■��■�������■■���■�����������■�����■������■����������������■����■�■
■�������0�����������\�������������������������������������������■
■��������■���������������������■ ■■�■����■����■������■������■���■
■��������■��■■0����i■■���������■�■■��■�����\�����■e��■�■�����■���■
■��������■���������■�■������������■�����■�■/�������■����■��������■
■�������/�������������������■������������������������������������■
■������oOO■�■■■e�■�!■■�■■�■����■���■�����■���■���■��■������������■
■�������/������■���■��������■■���■■■■���■�■��■��■��■�����������■�■
■�������/����A���������������\Sv���������■�����������������������■
■��������������������■/��������■ ■������������������������������■
■�����������■������■�■■�����������■���������■������■�■����■��■��■
■�■�����������������■��■������■����������■����������■������■�����■
■�■�������■■���■���■�■�■��■■�����■�■�■�\�������■■�����■���■����■�■
■�����������������\�/�������■�■���r�����������������/������������■
■�■������■����������■������■��������������■������■\�■���■�/�/����■
■����������G'ii����������■��■��'%�\�������/��!��o�����iwi��\���■���■
��■�■��■���■
■�����rii1������►\��������!�'�i/��■ i�i���������/�������������������■
■��■�������■���\���.��������■■������■�■���■��■���■�■���■���������■
■��■�■���■��■��������������������■���■������■��������������������■
■�■�����������■�����■��■�■�������■�■\����������■������■��������■�■
■�������������������������������������������������/������/�������■
■������������■�������■��■��������■���■�����������■������■��������■
■�e■���■�■���■�����■����■�����■■��■■�■�■■■����■��■������■�����■■�■
■��������■����������■��■��■����■��■■��������■���■��■�������������■
■�����■���������������������������������������■�����������������■
■�������s�����■�■�������■��■■�■■ ■��■����■������■����■��������■�■
■�����������■�■�����■����������■���■����■�����■����������■����■��■
■��■���������■■������������■��t�■�����■���������■���■������■����■■
■�■������■��■�■�■■�■�■■��■��■�■��■■�������■����■������■�■��������■
■���������■�■��������■���������■�■�■�■����■���■���■���■��������■�■
■��■���■���■��������■�������■��������■■�■■������■■■�■�■��■�������■
■�■■�����■����■�■■�■����■��■■�■������■����■��■���■���■■������■���■
■�■����������������■����������■■ ■�����■������■��■������������■■■
■■�■���������■■���■■■��■��■����■�i�■�����■���■�■■���■���■������■�■
■�����������■■��■��■���■����■�����■���■��■■�■■�■■��■��■�■�����■�■■
■����■������■�������■�������■■�■��■���:t���■��■���������■��■�������■
■�����■ ■�■���►������■�■��■��_=::::�������■�■■��■��■■��■■������■�■�■
.......C.......►�........�.........................................
...............�........��.........................................
........................��.........................................
�::��::�::::::�::::::�il::::::�::::::i�::::::�::::::�::::::i�
■�■�I�.'/_e�■■■���■�■■�■�■■����■�■�■��■■�■■����■��■���■��■■■■�����■���■
■��������������������■���I������■�����������������������■�������■■■
■��■�������■�■�������t�■���■■�■�■���■����■����������■�����■����■��e
iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiis::����■����■■��■���■������■■�■
��■��������■■������■������■■
■�������■����������������==c:::����■i�■��■■�����������■����������■
■�■������������■����■■���e�■■�������■■���■�■��■■��■��■����■��■��■
■■������■��������■���������■���� ■�����■����■�■���■�■■■�■�■�■■��■
■��■�������■��������o�■�����■��i���■��■���������■���■��■■��������■■
■�■�■�■�■��■�■���■��■■�■��■■■■�a���■����■���■���■��■�����■��■����■
■�������■���■�N�����■������������������■■��■■�■�■���������������■
■�����■����■�■�■�■���■��■��■��■��■■��■������■�����■������■�������■
■�■���■��■���■�■��■�■■�■���■��■����������■������■��■������■��■���■
■���������■������������������■���������������■�������■�■�e�■������■
■����■��■���■�■�■■�■��■�������■��■��■���■��■�■���■���■■�■������■■
■�■��■■��������■�����t■��������■ ■�������������■�■�����■����■���■
■■�����■�����■���������■■��■���■�t■��■�������■�■■��■��■��■�������■
■���■�������������������������■��������������■�������������■�■�■�■
■�■������t■������■����■�������■■�■���■■������■���■�����■���������■
■■�������■���■�■t���■��■�������������■��■������■��■������■■���■��■
■����■��■�■�■���■■�����■�����■��������■��■������■���■��■�����■■��■
■����■�������■���������������������������������������������������■
■�■���t�����■��■����■����������■ ■��■��■���������■�������������■■
■�������t��������■������■��■���■ ■��■■��■��������■����������■���■
■■■�����■���■��■���■��■���■��■���■���������■■■�■��■����■���■�■���■
■���������■���������������������������������t��������������������■
■■■��■��■■��■■��■■�■■��■��■t���■�■��■■��■���■��■■�■■��■��■��■����■
■���������������■��■����■�■■�■t��■��■�����������■�■����■�����■��■■
■�■■�����■■��■�■�■������■�����■�����■������■���■■�■����������■���■
■■��������������■��■���■�����������������������������������������■
■����■����■�■���■��■���������������■����t��■������■�����■����■�■■
■■■���■■■��������■���������■��■■ ■������������������������������■
■tt�����������■��■�������������■�����■���■����■�■����■��■���t��■��■
■��■�■���■��■�������■�����������t■����■��������■�������■�■����■��■
■�■���■���■��������■��■���■��■■��■■�■���■��■■���■�������������■��■
■������������■��■■��■���■�������■��������������■■�■�■������■�����■
■■������■�■����■■��■��■���■����■��■�����■��■■��■������■���■�t��■�■
■�■�������■�■■��■��■���■■����■�■�����■t�■��������■��■��■���������■
■�����������■��■������■�■��■�■������■���������■��■�■��������■���■
■��■�����■���■�����■����������■■ ■�����■��■■■��■�����■���■■���■�■
■�����������■���■������������■�■��■�■■������■����■�����■������■��■