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562 Frank Short RdDAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT • ` • Environmental Health Section P. O. Boz 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account M 990001658 Billed To: Christina Montgomery Reference Name: Proposed Facility: Residence 61 e"t, ca--5-� �-/:�-7710 Tax PIN/EH #: 5757-56-8168 Subdivision Info- i Location/Address: Frank Short Rd -27028 Property Size: see map ATC Number: 2776 **NOTE** This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type #People #Bedrooms -- #Baths /� S Dishwasher• Garbage Disposal: ❑ Washing Machine;JJ Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: El L Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑ Lot Size �'QC Type Water Supply Ll,`// Design Wastewater Flow (GPD) Site: Nem Repair ❑ System Specifications: Tank Size GAL. Pump Tank Other: Required Site Modifications/Conditions: GAL. Trench Width Rock Depth! Linear Ft,?,!�a IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT - APPROVED EFFLUENT FILTER RISER(S) IF 6 " BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30 a.m. to 9:30 a.m. or 1:00 p.m. to 1:30 p.m. on the day of installation. Telephone # is (336)751-8760.**** RAM Environmental Health Specialist's Signature: Date: DCHD 05/99 (Revised) DAME COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O. Bog 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 Account #: 990001658 Billed To: Christina Montgomery Reference Name: rroposeu racmry: Kesioence ATC Number: 2776 Tax PIN/EH #: 5757-56-8168 Subdivision Info: ec--11-� Location/Address: Frank Short Rd -27028 Size: see AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER<bNSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signature: Date: el CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the s stem described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chap er 30A, Section .1900 "Sewage Treatment and Disposal Systems," but shall in NO WAY be taken as a guar t that the system will function satisfactorily for any given period of time. 5 as erg c� Septic System Installed By: v llEnvironmental Health Specialist's Signature : Date: DCHD 05/99 (Revised) APPUCATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT & AT M f2 Davie County Health Department a l'i F5 Environmental Health Section P.O. Box 848/210 Hospital Street 2 6 2001 Mocksville, NC 27028 (336) 751-8760 1 ***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE—IMMtUrl INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. 1. Name to be Billed !7D/nu dm e`Y Contact Person Mailing Address �/� ALtt/JM/1 _ S7/J Home PhoneAll City/State/ZIP��i/k�V l �lP �(_ /(/�u Business Phone 2. Name on Permit/ATC if Different than Above Mailing Address 3. Application Fo4-site Evaluation Clty/State/Zip � Improvement Permit/ATC ❑ Both 4. System to Service: ❑ House 7 Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other 5. If Residence: # People # Bedrooms 3 # Bathrooms Ll Dishwasher lJ Garbage DisposalXL Washing Machine U Basement/Plumbing ❑ Basement/No Plumbing 6. If Business/Industry/Other: Specify t/ype # People # Sinks # Commodes # Showers # Urinals # Water Coolers IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage (gallons per day) 7. Type of water supply: ❑ County/City X Well ❑ Community s. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes XNo If yes, what type? ***IMPORTANT*** CLIENTS MUST COMPLETETHE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BESUBMITTED by the client with THIS APPLICATION. Property Dimensions: 152 Tax Office PIN: it 7— Property Address: Road Name F�A /c S4-1/�- City/Zip If in a Subdivision provide information, as follows: Name: Section: Block: Lot: WRITE DIRECTIONS (from Mocksville) to PROPERTY: 12, a r �- t7 �i dr✓ / uTo 14 Date Property Flagged: —7Z / 0 This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the information submitted in this application is falsified or changed. I, also, understand that I am responsible for all charges incurred from this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the I� a Co ty Heal D to enter upon above described property located in Davie County and owned by /t7�2 C'JLe to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitaboty. / l — '/ DATE 3 -a (-0 — O � SIGNATURE THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN (Include all of the following: property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). Revised DCHD (07/99) Site Revisit Charge Datc(s): Client Notification Date: EHS: Account No. f 2:� r-3 Invoice No. • - DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT • - , ... Environmental Health Section Soil/Site Evaluation APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION Account #: 990001658 Tax PIN/EH #: 5757-56-8168 Billed To: Christina Montgomery Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Frank Short Rd -27028 Proposed Facility: Residence Property Size: see map Date Evaluated:[ Water Supply: On -Site Well Community Public Evaluation By: Auger Boring Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position L Sloe % HORIZON I DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH 'j Texture group Consistence Structure 1v Mineralogy' HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: !' , LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: REMARKS: EVALUATION BY: OTHER(S) PRESENT: LEGEND Landscape Position R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE Moist VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm Wet NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS (provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD 05/99 (Revised) ■ ■ ■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■nee■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■ram■■■■■■■■■■■■��n■■■■■■■■■■■�..�■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■t�■■N■■■■M■■Mia■i■�i■■■■■■■ MEMEMEMENNENMMEMEMI MONSON WKNEME MOONS ■■■■■■Orr_—.■■■■■■■■■■■■ter■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ME ME ME ME ■■ ■■■M■M■■■■ `1� Vl 4,0 q O� x SCAAE MCKMfi 1, GRADY L. TUTTERDW, CERTIFY THAT LINDER MY DIRECTID4 AND SUPERVIS104, THIS MAP �A CAIJ 1" 0-' % CC Z CENTER OF EXISTING 10' DRIVE MADE 9 Tu ERDW YEYING COWANY. Y, QL CENTER OF PROPOSED EASEMENT LINE 11.4111 DISTANCE LI N 92'00*5r'W 78:77 tZl-- L2 N 50'0 w 90 roe L3 N 36'I1lor w 71.33 a T. AREA— Z,085 AC. '3 94 k x I kRALPH E. POPLIN EAL D.B. 15.0, --PG. 253 S L-2527 z rz 4L' N.I.P 4,0 q O� x SCAAE MCKMfi 1, GRADY L. TUTTERDW, CERTIFY THAT LINDER MY DIRECTID4 AND SUPERVIS104, THIS MAP �A CAIJ 1" 0-' % CC Z CENTER OF EXISTING 10' DRIVE 94 k x I kRALPH E. POPLIN EAL D.B. 15.0, --PG. 253 S L-2527 z rz 4L' N.I.P A24'SDUTH .7EA — 2.085 A MOCKSVILLE,�'KV` 27028 (3316) 751-5616' .4 W0711w W E.1 P', EXISTING 30' EASEMENT LEADING TO S.R. 1803, SEE D.8 1103 Pg. 86 100 50 0 100 200 300 FOR DESCRIPrION., t= SdALF'.lN."F M— TIMOTHY E. POPLIN 156, PG. 275 OLA S.' POPLIN PLAT OF SURVEY FORi D.B. THOMAS' - 80, PC, 175 EA 2 *085 A TIMOTHY OT Hy E. POPLIN D.B.D jl_ 156, PG. 275 MISICNS IRS 11' — I W GLTun-ERml i�s brJ* S�EPT I I &- Dam —25i72000 PC7P-i0M r.` BEING 2 TRACTS Jr,170 AC. of THE LEGEND . . 40YAJING P THOMAS C. POPLIN if PROPERTY (D.B. 1,03. PG. 116), • Ub:s� tOWNSWP."DAVIE COUKTY.:N*H. F-I.P.- EXISTING IRON PIN LYING .IN THE. JEIR CAROUNq 0 V-4 XV.P.- NEW IRON PIN a go un",L-,. UNMARKED POINT TAX 'MAP K76,' PARCEL 18.01'. -- .1 Iw, . Ez . . 1 1. — L 271 4,0 q O� x 1, GRADY L. TUTTERDW, CERTIFY THAT LINDER MY DIRECTID4 AND SUPERVIS104, THIS MAP WAS DRAWN FROM AN ACTUAL FIELD SURVEY CENTER OF EXISTING 10' DRIVE MADE 9 Tu ERDW YEYING COWANY. Y, QL CENTER OF PROPOSED EASEMENT LINE 11.4111 DISTANCE LI N 92'00*5r'W 78:77 L2 N 50'0 w 90 roe L3 N 36'I1lor w 71.33 r L4 R DTDOW W 60,05 L5 N 4*14'24' r. 80.75 A24'SDUTH .7EA — 2.085 A MOCKSVILLE,�'KV` 27028 (3316) 751-5616' .4 W0711w W E.1 P', EXISTING 30' EASEMENT LEADING TO S.R. 1803, SEE D.8 1103 Pg. 86 100 50 0 100 200 300 FOR DESCRIPrION., t= SdALF'.lN."F M— TIMOTHY E. POPLIN 156, PG. 275 OLA S.' POPLIN PLAT OF SURVEY FORi D.B. THOMAS' - 80, PC, 175 EA 2 *085 A TIMOTHY OT Hy E. POPLIN D.B.D jl_ 156, PG. 275 MISICNS IRS 11' — I W GLTun-ERml i�s brJ* S�EPT I I &- Dam —25i72000 PC7P-i0M r.` BEING 2 TRACTS Jr,170 AC. of THE LEGEND . . 40YAJING P THOMAS C. POPLIN if PROPERTY (D.B. 1,03. PG. 116), • Ub:s� tOWNSWP."DAVIE COUKTY.:N*H. F-I.P.- EXISTING IRON PIN LYING .IN THE. JEIR CAROUNq 0 V-4 XV.P.- NEW IRON PIN a go un",L-,. UNMARKED POINT TAX 'MAP K76,' PARCEL 18.01'. -- .1 Iw, . Ez . . 1 1. — L 271