The URL can be used to link to this page

158 Flat Rock RdAccnunt #: 990002506 Billed To: Jason Magallanes Reference Name: Proposed Facility: Residence ATC Number: 4989 DAVIE COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH P.O. Box 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 Fax # (336)751-8786 OPERATION PERMIT Tax P€NfEH #: 5735-77-9115 Subdivision Info: Location/Address: Flat Rock Road -27028 Property Size: 2.425 Acres **NOTE** The issuance of this Operation Permit shall indicate the system described on the ATC has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and Disposal Systems," but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. System Type:_ S.T. Manufacturer S Tank Date//.1�z- Tank SizeC;c-it' Pump Tank Size `% , f System Installed By: U�!/l /��if E.H. Specialist: 7 - ,',,76 DCHD 11/06 (Revised) DAVIE COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH P.O. Box 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 Fax #(336)751-8786 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION Account #: 990002506 Tax PINIEH #: 5735-77-9115 Billed To: Jason Magallanes Subdivision Info: Reference Name: LocationiAddress: Flat Rock Road -27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 2.425 Acres ATC Number: 4989 Site Type: 91�ew ❑Repair ❑Expansion **NOTE**.This Authorization to Construct (ATC) MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s), (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION TO CONSTRUCT IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. This AT is sub'ect revocation if site plans, Plat or the intended use change. �1 rr1 �� Residential Specifications: # Bedrooms 3 # Bathrooms 2.S# People Basement❑ Basement plumbing❑ Non -Residential Specifications: Facility Type # People # Seats_ Square Footage(or Dimensions of Facility) Lot Size ?_. 4 h Type of Water Supply: County/City ❑Well ❑Community Well System Specifications: Design Wastewater Flow (GPD) '�o_Tank Size L= GAL. Pump TankN� GAL. Trench Width 3(9`r Max. Trench Depth Rock Depth �ZLinear Ft. 43(p As stated to 15A NCAC 18A.1969(51 Site Modifications/Conditions/Other:-rcPptPd SyrtPms may also he us Contact the Davie County Environmental Health Section for final inspection of this system between o( -V -V 4 _ 8:30 — 9:30a.m. on the day of installation. Telephone # (336)751-8760. to �-t1Ud vw-M -1\ ' ' � Ibx 20 �I IincS ► X 3' `� Fukurc 1 1 i nt 3b 3' ` — — _ r- `tri VC way . 0 Environmental Health Specialist Date: $ 0 09 DCHD 11/06 (Revised) Vy4n I � -Ike X10 lure RE PA aU; ��►r9 Arc A zz, , Environmental Health Specialist Date: $ 0 09 DCHD 11/06 (Revised) Vy4n Davie County Environmental Health P.O. Box 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760/ Fax (336)751-8786 IMPROVEMENT PERMIT • I Account #: 990002506 Tax PIN/EH #: 5735-77-9115 Billed To: Jason Magallanes Subdivision Info: Address: 158 Flatrock Road Location/Address: Flat Rock Road -27028 City: Mocksville Property Size: 2.425 Acres ; Reference Name: Proposed Facility: Residence **NOTE**This Improvement Permit DOES NOT authorize the construction of a wastewater system. An Authorization To Construct a wastewater system must be obtained from this—office prior to the construction/installation of a wastewater system or the issuance of a building permit(in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems). This Improvement Permit is subject to revocation if site plans, plat or the intended use change. Permit Type: Aew ❑Repair ❑Expansion Permit Valid for: C�Years ❑No Expiration Residential Specifications: # Bedrooms 3 # Bathrooms 2.S # People Basement❑ Basement plumbing❑ Non -Residential Specifications: Facility Type # People # Seats_ Square Footage(or Dimensions of Facility) Design Flow(GPD): J 0 Type of Water Supply: Pr6ounty/City ❑Well ❑Community Well As stated 1n -15A N:,AC 18~.1969(5) Site Modifications/Permit Conditions: rrrP ttpfi SSyntems may alsn ba uce System Type LTAR Initial (.(,C , 2 Repair .211 It Site Plan Environmental Health Specialist i.p.l 1-06 Date Shuloci Map Frame Davie County, INC - GIS/Mapping System + - cs k ROM 70 st t Ober Acre tam: Eltte +tf w %s UN � 4e 0 PARCELS (Map Tips Available) Page 1 of 1 Qui[ Se dIc(Cc=*W ID or Ower Mb R v AdWbm http://maps.co. davie.nc.us/GoMaps/map/mapframe. cfm?CFID=54992&CFTOKEN=143 59... 8/10/2009 PL11CXTI Ir r t SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT & ATC Davie County Environmental Health P.O. Box 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)753-6780/Fax(336)751-8786 lovement Permit Ll�uthorization To Construct(ATC) ❑ Both ❑Repair to Existing System ❑Expansion/Modification of Existing System or Facility ***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOTBE PROCESSED UNLESS ALL OF THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. APPLICANT INFORMATION Name to be Billed,)3k l (-Y1Z%A0,JkaV\-eS Contact Person C w,� f(Y)0LrAaV,-.Q S Billing Address I568 FVCL Home Phone 3�4 -�FSt4-(oti 15 City/State/ZIPrn tVr �'l�`6 Business Phone3z-ko- 3ci Name on Permit/ATC ifDifferent than Above Mailing Address City/State/Zip PROPERTY INFORMATION *Date House/Facility. Comers Flagged D -/O-O 9 NOTE: A survey plat or site plan must accompany this application. Included: VSite Plan ❑Plat(to scale) (Permit is valid for 60 months with s'te plan, no expiration with complete plat.) Owner'sName-3QSbf\ M&C -0,0L S�LS Phone Number3:1�1c55b Owner's Address Vr-N F'NC4-4 -V-4, City/State/Zip t✓ v, l.0 Property Address FI GA TI CXA V r- -- . City Lot Size of . IA a'15 IAC Tax PIN#5135 r1 rl �i I5 Subdivision Name(if applicable) Section/Lot# Directions To Site: If the answer to any of the following questions is `yes", supporting documentatioynust be attached. Are there any existing wastewater systems on the site? ❑Yes BNo Does the site contain jurisdictional wetlands? ❑Yes ERo Are there any easements or right-of-ways on the site? ❑Yes e< Is the site subject to approval by another public agency? El Yes Will wastewater other than domestic sewage be generated? ❑Yes IF RESIDENCE FILL OUT THE BOX BELOW # People` # Bedrooms �— # B/W❑ athrooms •� Garden Tubhirlpool Yes o Basement: ❑Yes eNo Basement Plumbing: ❑Yes �iN6 IF NON -RESIDENCE FILL OUT THE BOX BELOW Type of Facility/Business Total Square Footage of Building # People # Sinks # Commodes # Showers # Urinals Estimated Water Usage (gallons per day) (Attach documentation of similar facility water consumption) FOODSERVICE ONLY: # Seats Type system requested: Vconventional ❑Accepted ❑Innovative ❑Altemative []Other Water Supply Type: R ounty/City Water ❑ New Well ❑Existing Well ❑ Community Well Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes ❑ No If yes, what type? This is to certify that the information provided on this application is true and correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) or ATC(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation if the site is altered, the intended use changes, or if the information submitted in this application is falsified or changed. I hereby grant right of entry to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to conduct necessary inspections to determine compliance with applicable laws and rules. I understand that I am responsible for the proper identification and labeling of property lines and comers and loc g andfla or��}j�� mg the house/facility location, proposed well location and the location of any other amenities. P perty owner's or owner' egal representative signature Site Revisit Charge NO Date(s): Client Notification Date: Date EHS: Sign given ❑Yes ❑No Revised 11/06 Account#60 Invoice 4 25 � ti 25t -X Z i o Q 21 4X ,r 1 2. 3. C� �rT, 2 � .. DNiRpo'4�;j1E1�111L`11 y C) a TION FOR SITE EVALUATION/1MPI10VEMENT 10111i1T & ATC L Davie County Health Department CL Environmental Health Section P.O. Box 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336) 751-8760 nt� ***IIIPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED INFORI•iATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. Name to be Billed�� S b !!q C, L /C� )I e -S Contac t Person �G S n tri Q 4 f U H -�c�-/ D Mailing Address % 5:,e /gTt` o; I/L� J, Home Phone. -35,1--'2,f . City/Stato/ZIP Mar,/�s�/� /s ir �(/e` i Business Phone �55b/ " Name on Permit/ATC if Different than Above C� Mailing Address City/State/Zip Application For: Site Evaluation ❑Improvement Permit/ATC ❑ Both 4. System to Service;House2, )(Mobile Home ElBusiness [IIndustry ❑ Other S. Typo system resque1j. SCo�nven�tionai❑ conventional modified ❑ innovative pacCepted YS 6. If Residence: # People S� # Bedrooms it Bathrooms 0 ishwashor ❑Garbage Disposal Washing Machine ❑Basement/Plumbing ❑Basoment/No Plumbing 7. If Business/Industry /Others verify type, # Commodes # Showers # Urinals # People # Sinks tt Water Coolors IF FOODSERVICE: tt Seats Estimated Water Usage (gallons per day) 8. Typo of water supply: ❑ County/City Well ❑ Community 9. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes ANo If ycs"what type? ***IMPORTANT'' CLIENTS MUST COMPLETE THE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED IIELOIV. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BESUBMITTED by the client with THIS APPLICATION. I'roperty Dimensions: 1,�7�- �7 0 p ^� 96- 4 CVRITE DIRECTIONS (frons ildockwilic) to PROPERTY: Tax Office PIN: it 7 5 7-79 jlS �oadNanle /y46)/Property Address: 2yaT-gv c1L 1ea1 74' city/zip & (2j If in a Subdivision provide information, as follows: �7 O� Name: Section: Block: Lot: Date home corners flagged: _1 e2 " .19-413- This 19-413- This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter arc subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the information submitted in this application is falsified or changed. I, also, understand that 1 run responsible for all cluugcs incurred frool this application. I, hereby, give consent to the Authorized Rcprescutativc of the Davie County l-Iealth De Ml,tmcnt to enter upon above described property located in Davie County and owned by < �, .a- a c1i e� 1�a/'s le to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability. y DATE 1X? 4-C- c RlJ l% ,S SIGNATURE 4i,' (' TIIIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN (Include all of the following: Existing and proposed property lilies and dim nsions, structure , set acks, and septic locations). Site Rcvisit Charge Client Notification Date: EI -IS: Sign given Account No.� Revised DCIID (05103 Invoice No. 5'1(,9 z ANDERSON / 34, PG. 779 40 F'—ACED 'i�Otd AT T TC h,. 'p0,y LOT 3 AREA = 2.4325 A.C. AREA BY D.M D. TO BE CONVEIED TO JANE R. ANDERSON �� f 1�v-0 Is i � � C i \ >74. 51 cu.1 S P78, pG LJ,'AAT - / / • 6> DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section Soil/ Site Evaluation APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION Account #: 990002506 Tax PIN/EH #: 5735-77-9115.02 Billed To: Jason Magallanes Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Flat Rock Road -27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 2.4225 acres Date Evaluated: Water Supply: Evaluation By: On -Site Well ✓ Community Auger Boring Pit I o�ay Public Cut FACTORS 1 2 3 4 11 5 6 7 Landscape position L Slope % C ° a HORIZON I DEPTH •� - Texture group C,L- C G Consistence l Vfi P i Structure 5 �X Mineralogy /,' l50 P SEXF HORIZON II DEPTH Texture groupL G Consistence --( ; Structure y__ Mineralogy5 EX HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION S LONG-TERM ACCEPTANCE RATE .7_15 • Z-7 SITE CLASSIFICATION: �1 I LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: REMARKS: EVALUATION BY: L7-/� OTHER(S) PRESENT: NRVYIVCt B/10o f LEGEND Landscape Position R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE Moist VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm Y&I NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed LYl:.tcS Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD 05105 (Revised) ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■�■■■■■■�■■■■■■ u■■■■■■1tI■■■■■■�■■■■■■�■■■ ■■■■■■ ■■■■■■ ■■M■EM__��r' ■NEEM■ ■■ME■■ ■E■ ■■■■■E■■■■■■■■■■■■■■■■■■■I■■!■■■■■■■■■■■■■MME■M■■■■■■■■ ■■M■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■lid■E■■■■■■■■NM■■■■■■■■■■■■■■ ■■■ME■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■;■■ii■■■■MMM■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■MEMS■■■■MM■■■■■■!1'■�■M■E■■■■■E■M■■E■E■E■■E■■■■■ ■N■■■■■H■EEE■■■■■■■■H■■■M�►a■►1►L►■■E7��lE■■MEMEE■EMMEM■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■/.17th■■■■■�i.' �■■■MESE■E■■E■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■H■■MEM■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■M■■■■■MN■■■■■■■■■■■■■■■■N■■■■■■■■■■■■■■■■■■EEM■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■N■■NE�■■■■■MME■■■■■■■■MM■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■EMMM■■■■Mtn■■■■■■ME■ ■■■■ENE■■■■■E■■■■■■■■■■■�E�ME�■■■■■■■■■■■■■11MEEM■■■■■ ■MEM■N■■■■■■■■■■■■■■■N■■■■NEE■E■■E■■■■■■■■MI1■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■MEM■■■M■■■■■■MEEK■■■■■■11■■■■■■■N■ ■■■■■■H■■■ENE■■■■■■■H■■■■■■■■■■■■■ENE■■■■■■/■■■■■■MM■ ■■■■■■M■EEE■■■■■■ENE■NEEM■■H■■■■■■■M■■■■■■■■'■■■■■■■■■ ■■■■■■■■NNE■■■■■■■■■■■■■■■■SEE■■��Cw'■M■■N■■■■■■■N■■■ ■■■■■■E■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■�■■■■■■■■/1■■■MEM■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■'■■■H■■■■E■■■■MME■N■■J■■■MEM■■■ ■■■EEE■■■EMM■■■■■■■■■EEII■■A■■iGi�■■■■■■■■■■1■■■■■■■■■ ■■ENE■■■■■■■■■ME■MEM■■■11■■■■M■■ME■■■■M■■E■■r■■ENE■■M■ ■■■■■■■■■■EMM■■■■■■■■MEt1■■■MMEMMMl;!■■N■■■■■■■■EMEEMM■ ■E■■■■■E■■■■N■■■■■■H■■E11■■■E■■■■■w\1■MEM■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■E■■■■■■NEE■■■■■■■IIM■■■■■■■■r■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■E■■■■L`''r'•��!!�■■Els■■■■�E�!!��CGE■■■■EEM■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■N■■■■■N■■MEllfi■■■■■H■■H■■ENE■ENE■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■NESE■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■E■ January 3, 2006 Jason Magallanes 158 Flat Rock Road Mocksville, NC 27028 Re: Site Evaluation/ Flat Rock Tax Office PIN: #5735-77-9115 Dear Client(s): As requested, a representative from our office visited the aforementioned site on December 30, 2005. Based on the information provided on the Application for Site Evaluation and after an evaluation was completed on the site, it was found to be provisionally suitable for the installation of an on-site sewage system. Before an Improvement/Authorization to Construct can be issued the appropriate application must be filled out and the house/mobile home location staked off. If you have any questions, please feel free to contact this office. Sincerely, Aeoalo' &. CA10ee*A. Robert B. Hall, Jr., R.S. Environmental Health Specialist 1C :.1TM i January 3, 2006 Jason Magallanes 158 Flat Rock Road Mocksville, NC 27028 Re: Site Evaluation/ Flat Rock Tax Office PIN: #5735-77-9115 Dear Client(s): As requested, a representative from our office visited the aforementioned site on December 30, 2005. Based on the information provided on the Application for Site Evaluation and after an evaluation was completed on the site, it was found to be provisionally suitable for the installation of an on-site sewage system. Before an Improvement/Authorization to Construct can be issued the appropriate application must be filled out and the house/mobile home location staked off. If you have any questions, please feel free to contact this office. Sincerely, Aeoalo' &. CA10ee*A. Robert B. Hall, Jr., R.S. Environmental Health Specialist 1C :.1TM