The URL can be used to link to this page

134 Fireside LnDAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O. Boa 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT i Account #: 990001678 Tax PIN/EH #: 5746-16-8862 Billed To: Sonya Arnold Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Fireside Lane -27028 Proposed Facility: Residence Property Size: see map ATC Number: 2784 **NOTE** This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type /%1 #People #Bedrooms `S #Baths Dishwasher: Garbage Disposal: ❑ Washing Machin Basement w/Plumbing: ❑ Basemen GZumbing: ❑ 1 Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑ Lot Size p 22,40 Type Water Supply Design Wastewater Flow (GPD) 046 6� Site: Nev&;Ir"' Repair ❑ System Specifications: Tank Size QCT GAL. Pump Tank GAL. Trench Width —?r'/Rock Depth Af ' Linear Ftp Other: Required Site Modifications/Conditions: IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT - APPROVED EFFLUENT FILTER RISER(S) IF 6 " BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30 a.m. to 9:30 a.m. or 1:00 p.m. to 1:30 p.m. on the day of installation. Telephone # is (336)751-8760.**** ve r-/- cS u r. Ahoo. lil/ 7j Environmental Health Specialist's Signature: Date: 4/-/1- / DCHD 05/99 (Revised) DAME COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O. Boz 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 Account #: 990001678 Tax PIN/EH #: 5746-16-8862 Billed To: Sonya Arnold Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Fireside Lane -27028 Proposed Facility: Residence Property Size: see map ATC Number: 2784 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEW E CONSTRUCTION I V FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signature: Date: ':r�-//0/ CERTIFICATE O **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion s has been installed in compliance with Article 11 Disposal Systems," but shall in NO WAY be talc given period of time. ETION the system described on Improvement/Operation Permit Ater 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and intee that the system will function satisfactorily for any 1DO1,q,5l Septic System Installed By: C Environmental Health Specialist's Signature: Date: cl l DCHD 05/99 (Revised) �_d�M 15A ,ts TION FOR SITE EVALUATION/RIPROVEMENT PERMIT & ATC Davie County Health Department��`� R z�, Environmental Health Section a P.O.�Box 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 ENVIRONMENTAL HEALTH (336) 751-8760 ***IIdPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. 1. Name to be Billed gtj # A rtV0 Id Contact Personyd nu ek E. A rzhQl�— Mailing Address Ly, tMvt Home Phone QtJ �/ /) ' S (/t I e' Z� 33 v City/State/ZIP / �Q� / (,@ / / iL" i 7 d Business Phone 2. Name on Permit/ATC if Different than Above -T0.ryu2 _ Mailing Address cwt_ Cltty/State/Zip 3. Application For: � )WSite EvalEvaluation1d'Improvement Permit/ATC ❑ Both 4. System to Service: ❑ House 0 Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other 5. if Residence: #People .tom #Bedrooms #Bathrooms tt/ishwasher ❑ Garbage Disposal U" Machine _�_ ❑ Basement/Plumbing ❑ Basement/No Plumbing aching 6. If Business/Industry/Other: Specify type # People # Sinks # Commodes # Showers C� # Urinals # Water Coolers IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage (gallons per day) 7. Type of water supply: ount /City ❑ Well ❑ Community 8. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes V<O If yes, what type? ***IAlPORTANT*** CLIENTS MUSTCOMPLETETHE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUSTBESUBMITTED by the client with THIS APPLICATION. Property Dimensions: WRITE DIRECTIONS (from Mocksville) to PROPERTY: Tax Office PIN: #,P '1 Al G — i l� — R L, Property Address: Road Name f - i !'e S ic% L A/, City/Zip MdCk.iyi`J%f :2-%O7_?' Ol't 4�0-'r If in a.Subdivision provide information, as follows: Name: _'Q (�) Section: Block: Lot: Date Property Flagged: 44 -y- O 1 This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the information submitted in this application is falsified or changed. I, also, understand that I am responsible for all charges incurred from this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned bye/1f i� Al p I'h�i to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability. —�— DATE J/o?'1 /00 1 SIGNATURE �� • /tvw�4' THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN (Include all of the following: Existing and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). Site Revisit Charge Date(s): Client Notification Date: EHS: Revised DCHD (07/99) Account No. f (, -I $ Invoice No. FAIR FIELO CFi. ST. o I0 a 1 - U BEATRICE CLEMENT Z = EIP EQpGEe� i29 EIP'I RICHMOND LYONS D.B. 104 PG. 151 25' NEW PROPOSED EASEMENT om NN Orn ; J P I 0585. 52150.. E \O 20. E a s -1 ' W.P. ARNOLD 5• e c v 0 I D.B. 63 PG. 105 E,.P 5 2 222 LA W O.B. 58 PG. 607 EIP 5. � N T 0 i 1E;a' II 1 6\P lu ALON70 ARNOLD O� l i °o D.8.116 PG. 642 N O EIP * S 69. 56' 04" E m M I 154.27 � S 2 ------ 62.3 ARE = O 25' PROPOSED NEW EASEMENT \ \ \ 119 e3 2g e PIP 1 � \ / OO. � tr� m o x 4 SO.. ^a -0 -4 , W.P. ARNOLD / N 7`'• -5 .e6 ro �A• ip PIP O a, 9 p3 00 W BEATRICE CLEMENT 3s, O D.B. 64 PG. 66 BRENDA D. MAYS 0 D.B. 176 PG. 744 ID O ti 0 in - O a EI - LEGE - E,'P = EXISTING IRON PIN NIP = NEW IRON PLACED PIP = PLACEC IRON PIN •fs: •r: -r FAIRFIELD BAPTIST CHURCH ,,.,...,4,.,,.. CA " D.B. 44 PG. 297 D.B. 166 PG. 385 N\P r 5 38 L-2527 •;�9,1, \55 j5 OQ•� W v 0? N .7 2 ACRE ZT,, 0 N 145.15 N a" 15-42" W J �I INEZ LAVELL D.B. 78 PG. 487 E\P W j0 34 15• \OA g9 W.P. ARNOLD D.B. 63 PG. 105 D.B. 58. PG. 607 NIP lk3 ce il' a, GLAD 9D- 0 RCS i NO SCALE VICINITY MAP RONALD N. GARCIA D.B. 191 PG. 578 SURVEY FOR : a JIMMY ARNOLD SCALE: I" = 50' APPROVED BY DRAWN BY GLT MEG DATE: 04/21/98 BEING 0.702 ACRE TAKEN FROM THE W. P. ARNOLD PROPERTY (C.B. 63 PG. 105 B D.B. 58 PG. 607) LYING IN THE JERUSALEM TOWNSHIP a DAME COUNTY. NORTH CAROLINA I DRAWING NUMULH TAX MAP REF : L-5-7 A PORTION OF PARCEL 3 8698-2 ,,.,...,4,.,,.. CA " UNDER I . GRADY L. TUTTEROW . CERTIFY THAT MY DIRECTION AND SUPERVISION . THIS MAP Z ; SEAL WAS DRA'NN FROM AN ACTUA'_ FIELD SURVEY L-2527 •;�9,1, MADE BY TUTTEROW SVR`.EY'NG COMPANY. OQ•� X99 • REGISTERED A D SURVEYOR L-2527 E\P W j0 34 15• \OA g9 W.P. ARNOLD D.B. 63 PG. 105 D.B. 58. PG. 607 NIP lk3 ce il' a, GLAD 9D- 0 RCS i NO SCALE VICINITY MAP RONALD N. GARCIA D.B. 191 PG. 578 SURVEY FOR : a JIMMY ARNOLD SCALE: I" = 50' APPROVED BY DRAWN BY GLT MEG DATE: 04/21/98 BEING 0.702 ACRE TAKEN FROM THE W. P. ARNOLD PROPERTY (C.B. 63 PG. 105 B D.B. 58 PG. 607) LYING IN THE JERUSALEM TOWNSHIP a DAME COUNTY. NORTH CAROLINA I DRAWING NUMULH TAX MAP REF : L-5-7 A PORTION OF PARCEL 3 8698-2 DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT y Environmental Health Section Soil/Site Evaluation APPLICANT INFORMATION Account #: 990001678 Billed To: Sonya Arnold Reference Name: Proposed Facility: Residence PROPERTY INFORMATION Tax PIN/EH #: 5746-16-8862 Subdivision Info: Location/Address: Fireside Lane -27028 Property Size: see map Date Evaluated: .41-10-0 Water Supply: On -Site Well Community Evaluation By: Auger Boring 1 -,-I— Pit Public L� Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position Sloe % �- HORIZON I DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH << Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: C REMARKS: EVALUATION BY: aZ'Z OTHER(S) PRESENT: LEGEND Landscape Position R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE Moist VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm Wet NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD 05/99 (Revised) ■ i ■ ■ i ■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ MENNENCMENNEN SEMMESi�IMMEMEC::::EN MEM:::i� iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii::::::■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■il■■■�_::�■■viii■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■