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318 Feed Mill RdAccount #: 990005225 Billed To: Karen Cope Reference Name: Proposed Facility: Residence ATC Number: 4949 DAVIE COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH P.O. Box 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 Fax # (336)751-8786 OPERATION PERMIT Tax PIN/EH #: 5880-00-4137 Subdivision Info:'3 0 Location/Address: aD#� Feed Mill Road -27006 Property Size: 17.88 acres **NOTE** The issuance of this Operation Permit shall indicate the system described on the ATC has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and Disposal Systems," but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. System Type: S.T. Manufacturer Tank Date ZT Tank Size Pump Tank Size System Installed By:,lY71 E.H. Specialist: (!1l gate: D �toorns DCHD 11/06 (Revised) DAVIE COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH �< ' P.O. Box 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 Fax # (336)751-8786 ATC Number: 4949 Site Type: E<New ❑Repair ❑Expansion **NOTE** This Authorization to Construct (ATC) MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s), (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION TO CONSTRUCT IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. This ATC is subject to revocation if site plans, plat or the intended use change. Residential Specifications: # Bedrooms 3 # Bathrooms # People Basement[g Basement plumbingB" Non -Residential Specifications: Facility Type # People # Seats_ Square Footage(or Dimensions of Facility) Lot Size Type of Water Supply: Meounty/City ❑Well ❑Community Well System Specifications: Design Wastewater Flow (GPD) Tank Size 1,00 GAL. Pump Tank -OIL GAL. It Trench Width 3(p„ Max. Trench Depth Rock Depth_LZ Linear Ft. 431p, As rnt):ted in :L5A NCAC 18A.19 9151 Site Modifications/Conditions/Other: eiccepted System-; may afro bo irsa� Contact the Davie County Environmental Health Section for final inspection of this system between 8:30 — 9:30a.m. on the day- of installation. Telephone # (336)751-8760. 4 - 109' I; lie s yy %A h� . �99r 0 t Environmental Health Specialist DCHD 11/06 (Revised) AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION Account #: 990005225 Tax PIN/EH #: 5880-00-4137 Billed To: Karen Cope Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: 331 Feed Mill Road -27006 Proposed Facility: Residence Property Size: 17.88 acres ATC Number: 4949 Site Type: E<New ❑Repair ❑Expansion **NOTE** This Authorization to Construct (ATC) MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s), (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION TO CONSTRUCT IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. This ATC is subject to revocation if site plans, plat or the intended use change. Residential Specifications: # Bedrooms 3 # Bathrooms # People Basement[g Basement plumbingB" Non -Residential Specifications: Facility Type # People # Seats_ Square Footage(or Dimensions of Facility) Lot Size Type of Water Supply: Meounty/City ❑Well ❑Community Well System Specifications: Design Wastewater Flow (GPD) Tank Size 1,00 GAL. Pump Tank -OIL GAL. It Trench Width 3(p„ Max. Trench Depth Rock Depth_LZ Linear Ft. 431p, As rnt):ted in :L5A NCAC 18A.19 9151 Site Modifications/Conditions/Other: eiccepted System-; may afro bo irsa� Contact the Davie County Environmental Health Section for final inspection of this system between 8:30 — 9:30a.m. on the day- of installation. Telephone # (336)751-8760. 4 - 109' I; lie s yy %A h� . �99r 0 t Environmental Health Specialist DCHD 11/06 (Revised) • Davie County Environmental Health P.O. Box 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760/ Fax (336)751-8786 IMPROVEMENT PERMIT Account #: 990005225 Tax PIN/EH #: 5880-00-4137 Billed To: Karen Cope Subdivision Info: Address: 331 Feed Mill Road Location/Address: 331 Feed Mill Road -27006 City: Advance, Property Size: 17.88 acres Reference Name: Proposed Facility: Residence **NOTE* *This Improvement Permit DOES NOT authorize the construction of a wastewater system. An Authorization To Construct a wastewater system must be obtained from this office prior to the construction/installation of a wastewater system or the issuance of a building permit(in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems). This Improvement Permit is subject to revocation if site plans, plat or the intended use change. Permit Type: Clew ❑Repair ❑Expansion Permit Valid for: M� Years ❑No Expiration Residential Specifications: # Bedrooms __#B athrooms Z # People Basement"asement plumbing Non -Residential Specifications: Facility Type # People # Seats_ Square Footage(or Dimensions of Facility) Design Flow(GPD): Type of Water Supply: Cy6ounty/City ❑Well ❑Community Well As st6ted In 15A N -AC 188.1969(5 Site Modifications/Permit Conditions: accepted Systems ctiay also bn uN System Type LTAR Initial Ce P Re air( Environmental Health Specialist APPLICATION FOR SITE EVALUATIONAMPRO C E 0 V E Davie County Environmental Health LIECOMTY 1 8 2009 P.O. Box 848/210 Hospital StreetMocksville, NC 27028 (336)751-8760/ Fax (336)751-8786 mw HEALTH Application For: PSite Evaluation/Improvement Permit P<uthorization To Construct(ATC) nth Type of Application: G ew System ❑Repair to Existing System ❑Expansion/Modification of Existing System or Facility ***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL OF THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. APPLICANT INFORMATION Name to be Billed' A/0 t? Contact Person /\ Q re a Billing Address �1 ee rn, I V R d Home Phone q9,9 4,C)1,5- City/State/ZIP 1,9 j�) y j e e— , A/, e, -a 7 00 (o Business Phone Name on Permit/ATC if Different than Above. Mailing Address D PROPERTY INFORMATION *Date House/Facility Corners Flagged 2-17-47 NOTE: A survey plat or site plan must accompany this application. Included: VSite Plan ❑Plat(to scale) (Permit is valid for 60 months with site plan, no expiration with complete plat.) Owner's Name 7,0—nt M V ear e rN� (',n pe_ Phone Number 9q 8.461 160 Owner's Address 3 3 /l E.ee n\1 I I )god- City/State/Zip 4,9n W Property Address IS Q An Cl City Lot Size Tax PIN# ST ed DDD 4/ 37 Subdivision Name(if applicable) Section/Lot# --- Directions To Site: Yol S f» F«dn7i)l Rd " Crrn oround 3 ['-urvrs - wi11 be '� f drive on R4-. If the answer to any of the following questions is "yes", supporting documentation must be attached. Are there any existing wastewater systems on the site? ❑Yes 21 to Does the site contain jurisdictional wetlands? ❑Yes bio Are there any easements or right-of-ways on the site? ❑ Yes J &o Is the site subject to approval by another public agency? ❑Yes OfIlo Will wastewater other than domestic sewage be generated? ❑Yes 0.40 IF RESIDENCE FILL OUT THE BOX BELOW # People .3 # Bedrooms _ 3 ��"# Bathrooms Z Garden Tub/Whirlpool ❑Yes AO Basement: B� ❑No Basement Plumbing: hGYes ❑No IF NON -RESIDENCE FILL OUT THE BOX BELOW Type of Facility/Business Total Square Footage of Building # People # Sinks # Commodes # Showers # Urinals Estimated Water Usage (gallons per day) (Attach documentation of similar facility water consumption) FOODSERVICE ONLY: # Seats Type system requested: CA�onventional ❑Accepted ❑Innovative ❑Alternative ❑Other Water Supply Type: icounty/City Water ❑ New Well ❑Existing Well ❑ Community Well Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes Ao If yes, what type? This is to certify that the information provided on this application is true and correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) or ATC(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation if the site is altered, the intended use changes, or if the information submitted in this application is falsified or changed. I hereby grant right of entry to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to conduct necessary inspections to determine compliance with applicable laws and rules. I understand that I am responsible for the proper identification and labeling of property lines and corners and locating and flagging or staking the house/facility location, proposed well location and the location of any other amenities. cow "-- Property owner's or owner's legal representative signature O -" [19 Date Sign given ❑Yes ❑No Revised 11/06 Site Revisit Charge Date(s): Client Notification Date: _ EHS: Account #� Invoice # 62X3 7 PQ 3r LA) IiI h c) r) hGSr-men • ' DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section Soil/Site Evaluation APP_ L nt M ON USU Billed To: Karen Cope Reference Name: Proposed Facility: Residence Property Size: Water Supply: On -Site Well Evaluation By: Auger Boring Tax PIN/EH #: 5880-(MMIMRTY INFORMATION Subdivision Info: - 60- of &7 Location/Address: 331 Feed Mill Ro d-27006 17.88 acres Date Evaluated: 0 Community Public Cut SITE CLASSIFICATION: I LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: . Z� REMARKS: EVALUATION BY:���;ti1��1-' OTHER(S) PRESENT: LEGEND Landscape Position R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope Texture S - Sand LS -Loamy sand SL - Sandy loam . L -Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE Moist VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS (provisionally suitable), U(unsuitable) I TAR - T .nna-term nrrPntnnrP rate - rnrm nc inc m_1_3\ HORIZON I DEPTH Consistence groupStructure xture ®��■e�■r�ic��o■��s Consistence .. a •ii��•i��� HORIZON III DEPTH Texture group Consistence -Structure r01120111 MineralogyHORIZON IV DEPTH Texturegoup Consistence Mineralogy a���■���s����� SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON CLASSIFICATION SITE CLASSIFICATION: I LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: . Z� REMARKS: EVALUATION BY:���;ti1��1-' OTHER(S) PRESENT: LEGEND Landscape Position R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope Texture S - Sand LS -Loamy sand SL - Sandy loam . L -Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE Moist VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS (provisionally suitable), U(unsuitable) I TAR - T .nna-term nrrPntnnrP rate - rnrm nc inc m_1_3\ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■�■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■�■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■�■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■e■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■�■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ME ■■ ■ ■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■M■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■U■■ ■■■■■■■■■■■■ ■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■E■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■E■■■■■■■ ■■■■E■■■■" ■■■■M■■■■<< ■■■■■■■■■O ■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■ ■■■■■M■■■■ ■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ii ME ME ■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■ ■■■E■■■■■ ■■■■■■■■■ ■■■M■■■■■ ■■■■■■N■■ ■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■ ■■■■NEEM■ ■■■e■M■M■ ■EM■ME■■■ ■■M■M■M■■ ■MEM■■E■■ ■■■M■■■■■ ■■■M■■EM■ ■■M■■MM■■ ■■■■■MM■■ ■■MEM■■M■ ■EMM■MME■ ■■■M■■■■■ ■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ � `�► �. �'' �+"'�y h ?"'Iii, r � ` �.w�' :rT iT E'r �{ +�{ �.,sfi.n;: +/C.?4i"'. •�Y- i .p. `q ` y1 01' Sz9 9� k4- I V 1 � r. H / #i . J Lo zoz O z9 � 2j S M* X r<"`'' ; ,f L 9808 650 Per OC) AL. je I k-,71 fit Aq • s ,1 • a �,; �- , ♦�`^� .w�ry'� •. i ='L��, -.', ., .:� .- ... . '-''-a`"�'rsc '`- - "' \,�, fie., y♦ , . yyy • 1� a r� r �S, •k„ \ 141, ! �_ .V �. Y • 7 to, l r fi- .14 Ph ' k� r 4 r C��