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160 Everhart RdAccount #: 990001446 Billed To: Susan Hackett Reference Name: Paul Pifer Proposed Facility: Residence DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT 15ZL Environmental Health Section P. O. Boa 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Tax PIN/EH #: 5767-27-8210 Subdivision Info: Location/Address: Everhart Rd -27028 Property Size: see map **NOT *NiPtiIss prov6erinent/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type R11 #People J #Bedrooms #Baths ` Dishwasher: Garbage Disposal: ❑ Washing Machine: Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑ lie /� Lot Size /�/��' Type Water Supply Design Wastewater Flow (GPD)Site: New ❑ Repair ❑ .0 J/ System Specifications: Tank Size//P GAL. Pump Tank GAL. Trench Width-:? Rock Depth /, Linear Ft(� Other: Required Site Modifications/Conditions: IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT - APPROVED EFFLUENT FILTER RISER(S) IF 6 4° BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30 a.m. to 9:30 a.m. or 1:00 p.m. to 1:30 p.m.on the day of installation. Telephone # is (336)751-8760.**** Environmental Health Specialist's Signature: Date: Ze —//S;> �6 DCHD 05/99 (Revised) AZ Account #: 990001446 Billed To: Susan Hackett Reference Name: Paul Pifer DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O. sox 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 Tax PIN/EH #: 5767-27-8210 Subdivision Info: Location/Address: Everhart Rd -27028 rl� riONwcu racnuy. nesiuence Property Size: see ma ATC Number: 2607 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEW R CONSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. /� f Environmental Health Specialist's Signature:g.' Date: 'I �! CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate th em described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S. pter 13 on .1900 "Sewage Treatment and Disposal Systems," but shall in NO WAY be taken a gua ee that the s will function satisfactorily for any given period of time. � C^ /1) D f Septic System Installed By: Environmental Health Specialist's Signature : ,&// Date:Lf DCHD 05/99 (Revised) APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT & Davie County Health Department Environmental Healtfi Section P.O. Box 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 ...... fAk ECOU11JTYALTH ***XMP0RTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. 1. Name to be Billed 5Usai- NaC/%W Contact Person C5,U-Sa4/ cry PAI"d� P; F[2 Mailing Address %b6 Jo- e lI� ( /� Home Phone ! / � 7Se_ City/State/ZIP ,A4ccksl//I//e . Ax 0MRp� Business Phone_ _ 2. Name on Permit/ATC if Different than Above ✓ 4'S u , CUD --7 -7 3 " (' y (� I Mailing Address City/State/Zip 3. Application For: ❑ Site Evaluation ❑ Improvement Permit/ATC Both 4. System to Service: ❑ House f(Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other S. "I!f Residence: A People _,# Bedrooms —_ + B 02 /Basement/No yd Dishwasher Garbage Disposal Washing Machine ❑ Basement/Plumbing fd Basement/No Plumbing 6. If Business/Industry/Other: Specify type # People A Sinks # Commodes # Showers # Urinals # Water Coolers IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage (gallons per day) 7. Type of water supply: W/ County/City ❑ Well ❑ Community e. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes 6-N10 If yes, what type? ***IMPORTANT*** CLIENTS MUSTCOMPLETE THE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BE SUBMITTED by the client with THIS APPLICATION. Property Dimensions: a&'/, 00 k A-1 9 9 WRITE DIRECTIONS (from Mocksville) to PROPERTY. Tax Office PIN: # lake 14wu 64 E. Tu+ ra r jh f Property Address: Road Name ('ER ZM 1Z ? Q, �rI �%OP 7 D0 C� . l PT 7 - 0 r1 City/zip t on If in a Subdivision provide information, as follows: Name: Section: Block: Lot: Date Property Flagged: ()C�,T / 0 'o2600 This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the information submitted in this application is falsified or changed 1, also, understand that I am responsible for all charges incurred from this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned to conduct all testing procedures as necessary to determine the site itabi" DATE OCT — /3 - a200 0 SIGNATURE THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN (Include all of the following: Existing and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). Site Revisit Charge I Date(,): Clir„at Notification Date: EH,13: Revised DCHD (07/99) Account No. 5� Invoice No. C� v 86*35'59' E 15 EVERHART RD.. S.R. 1810 S 86*37'01- E —(TIE 108-90 S 86* -37'08' E N 86*3710)�8- 149.99 2().02 N 10*22'46' E 30.00 S 10.22' 46' W 30.00 Ld f4xjjNS RD. EVERHARTPD. snE AREA= 0.995 AC. ca INCLUDES S.R. 1810 RN/W -; o 'D ni !ry v z ru WCNITY 1, GRADY L. TljTTERLIW, CEPTIF) T MY DIFECTION AND SUPERVI�10N, WAS DRAWN FROM AN ACTUAL FIELD MADE Bf TUITEROd SURVEYING COMi sop PPOFE'sillN'SC LAND SEAL L-2527 rurrEROAV SURVEYING 0 149.99 Q.Z I c'4 ;1711TH `_', AL I "=' B 11 F' C) J N 86.37' 14' W HOF If LLL, N. F 'quR'4 PLAT OF SURVEY FOR, DORA JONES REVISIONS _SCALE- 1 = 50' APPROVED BY- DRAWN BY- IDATE-OCT--lO-2000 FILE NAME. m t,r* DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section Soil/Site Evaluation APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION Account #: 990001446 Tax PIN/EH #: 5767-27-8210 Billed To: Susan Hackett Subdivision Info: Reference Name: Paul Pifer Location/Address: Everhart Rd -27028 Proposed Facility: Residence Property Size: see map Date Evaluated: /`jf —le ad Water Supply: On -Site Well Q / Community Public L/ Evaluation By: Auger Boring Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position Sloe % HORIZON I DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH Texture group Consistence Structure <b le- Mineralogy {Mineralo HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: REMARKS: EVALUATION BY:// OTHER(S) PRESENT: LEGEND Landscape Position R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE Moist VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm Wet NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralo2v 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS (provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD 05/99 (Revised) i ■ ■ ■ i i ■■■■■ MESON SOMME ■■EE■ ■■■■■ No ■■ NONE NONE ■■N■ ■■■■ ■■M■ MEMO ■■■■ ■E■■ MEMS m"M ■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■O■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■M■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ NOON■■■■:i■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■E■■E■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■i1■ ■■■■■M■■■■■■ ■■■■■■■■■■Ni■ ■■■■■■■■E■BIN ■■■■■O■■■■u■ ■■■■■■■■E■■E ■E■■■E■■■■■■ ■■■■■■■■■■N■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■■E■M■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■■M■■■■■■■ ■■■■■E■■■■M■ ■■■M■■■■■■M■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■E■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■ ■ ■E■E■■EMM■M■ ■E■■M■■EMEM■ ■E■E■■MM■MM■ ■E■EMMEM■EM■ ■O■M■MEM■MM■ ■■■E■MEM■EM■ ■■MEMMEM■M■■ MEMEMEME■■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■E■■■■■■■■■■ ■E■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■M■■■■ ■■M■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■M■■■■■■■■■■ ■■■■■■M■■■■■ ■■■■■■M■■■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■N■ ■■■■■■E■■■■■ ■■■■E■■M■■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■M■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■M■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■ iii ■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■