110 Evans Rdfav
Account Number: 2364000 Census Tract: 37059-806
Listed Owner 1: ANGELL WARREN SCOTT Voting Precinct: NORTH MOCKSVILLE COUNTY
Mailing Address 1: 221 BUCK SEAFORD ROAD Planning Jurisdiction: MOCKSVILLE
City: MOCKSVILLE Zoning Class: MOCKSVILLE GI
?01E
State:
NC
Zoning Overlay:
Zip Code:
27028-0000
Voluntary Ag. District:
No
Legal Description:
LOT 6 ANGELL INDUSTRIAL
Fire Response District:
CENTER
Assessed Acreage:
0.79
Elementary School Zone:
MOCKSVILLE
Deed Date:
6/1996
Middle School Zone:
SOUTH DAVIE
Deed Book / Page:
001880262
Soil Types:
MrB2
Plat Book:
0007
Flood Zone:
Plat Page:
211
Watershed Overlay:
MOCKSVILLE
Building Value:
111380.00
Outbuilding & Extra
0.00
Freatures Value:
Land Value:
25250.00
Total Market Value:
136630.00
Total Assessed Value:
136630.00
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9 "16 Davie Count Implied warranties of merchantability or fitness for articular use. All users of Davie County's Yf p ty p GIS website shall hold harmless the
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V
AUTH YRIZA.TiON NO: 169 1 DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
i Environmental Health Section PROPERTY INFORMATION
Perrr►ittee's P.O. Box 848
Name: 7V Mocksville, NC 27028 Subdivision Name:
0 /✓1C1! r.c. r Phone # 336-751-8760
Directions to property: L't�lr1 J Section: Lot:
AUTHORIZATION FOR
WASTEWATER
Mt j7 i., SYSTEM CONSTRUCTION Tax Office PIN:#-MA9-
Road Name: F—%,AtJA Zip:
**NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior
to issuance of any Building Permits. This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections
Office when applying for Building Permits.
(In compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems)
***NOTICE*** THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION
a ./" (+.: 1 � �p q� IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS.
ENVIRONMEN 'AL:',.HEA TH SPECIALIST DATE 1 SUED
° ',14' iii. n..•yi.- -. "s, ..�• _. :.
�\1691 DAVIE COUNTY HEALTH DEPAIRTIJI NT
TMPRO�EMENT AND OPERATION PERMITS PROPERTY INFORMATION
Permittes
Name:c�--Subdivision Name:
Directions to property:` (I �' +' / : i t ` ' ^� Section: Lot:
IMPROVEMENT
;. },/.� ,yC PERMIT Tax Office PIN:# - - rl
Road Name: ENIA � o� Zip:
1J,
**NOTE** This Improvement Permit DOES NOT authorize the construction or installation of a septic tank system or any wastewater system. An
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the
construction/installation of a system or the issuance of a building permit.
(In compliance with Article I 1 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems)
—iNuiiuh. . itin jr Kmji nnU1SJEL; l 1tjREvuuA"uiNi1 biLit
PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER I 10k Ili
ENVIRONMENTAL HEALTH SPECIALIST DATE SUE SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE
INSTALLING THE SYSTEM.
RESIDENTIAL SPECIFICATION: BUILDING TYPE # BEDROOMS # BATHS # OCCUPANTS GARBAGE DISPOSAL: Yes or --No
COMMERCIAL SPECIFICATION: FACILITY TYPE CI # PEOPLE L. # PEOPLE/SHIFT # SEATS INDUSTRIAL WASTE: Yes cEND
LOT SIZE STYPE WATER SUPPLY (�VA)TY DESIGN WASTEWATER FLOW (GPD) NEW SITE V/' REPAIR SITE
SYSTEM SPECIFICATIONS: TANK SIZE I I-OOGAL. PUMP TANK GAL. TRENCH WIDTH --"tPROCK DEPTH 12-" LINEAR FT. W01
OTHER T I Sj Q.1 �S t)) D >0y,
REQUIRED SITE MODIFICATIONS/CONDITIONS: I4 L- E-1 1 Ca� F r Jl t- U I ^-� l t= �-7 `�1 �� 1 EC I r L I J I
IMPROVEMENT PERMIT LAYOUT
LXISi �.Jv
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4L 1.0
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"lo rti
"CONTACT A REPRESENTATIVE OF THE DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT FOR FINAL INSPECTION OF THIS SYSTEM
BETWEEN 8:30 - 9:30 A.M. OR 1:00 - 1:30 P.M. ON THE DAY OF INSTALLATION. TELEPHONE # IS (336)751-8760.
OPERATION PERMIT
SYSTEM INSTALLED BY:
l
AUTHORIZATION NO. /V' 9/ OPERATION PERMIT BY: DATE:�!6—
"THE ISSUANCE OF THIS OPERATION PERMIT SHALL INDICATE THAT THE SYSTEM DESCRIBED ABOVE HAS BEEN INSTALLED IN COMPLIANCE
WITH ARTICLE I I OF G.S. CHAPTER 130A, SECTION .1900 "SEWAGE TREATMENT AND DISPOSAL SYSTEMS", BUT SHALL IN NO WAY BE TAKEN AS A
GUARANTEE THAT THE SYSTEM WILL FUNCTION SATISFACTORILY FOR ANY GIVEN PERIOD OF TIME.
DCHD 05/96 (Revised)
►' '' APPUCATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT & A M R
Davie County Health Department
Q U l5
EnW017mental Health SLOCUOn
P.O. Box 848/210 Hospital Street OCT 5 19%
Mocksville, NC 27028
(336) 751-8760 ENVIRONMENTAL HEALTH
***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED
INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. /
1. Name to be Billed 2 � I Contact Person Sic 0 � y (a (( /
%J
- l -7 �2
Hailing Address z /% p ( /T��_�i T� Home Phone SI — J'71 q
City/State/ZIP 2 e t _ / � -5U `•/ f r r �' �? 0 }� Business Phone DeO ^ -7 ?8 2 M
2. Name on Permit/ATC if Different than Above
Hailing Address City/State/Zip
3. Application For: AllSite Evaluation �❑/Improv�ement Permit/ATC "oth
4. system to service: ❑ House ❑ Mobile Home l� Business ❑ Industry ❑ Other
5. If Residence: # People # Bedrooms # Bathrooms
❑ Dishwasher ❑ Garbage Disposal ❑ Washing
/ Machine 11Basement/Plumbing ❑ Basement/No Plumbing
6. If Business/Industry/Other: Specify type t.J L1 p Q # People # sinks
# C=modes l # showers # Urinals # hater Coolers
IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Nater Usage (gallons per day)
-/
7. Type of water supply: l� County/City ❑ Well ❑ Community
e. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes "0
If yes, what type?
***IMPORTANT*** CLIENTS MUST COMPLETE THE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED
BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BESUBMITTED by the client with THIS APPLICATION.
d
Property Dimensions: /'-li x o� 07T- W DIR/EjCTIONS (froom Mocksville) to PROPERTY:
Tax Office PIN: #S7 19 % ., 02 9 D(• o�O ✓1/ e -
Property Address: Road Name �t�Q�YI 6 � I t,I D vi Fo ayl 5
City/Zip '! &i 4
If in a Subdivision provide information, as follows: /
Name: da.
/ l' G E' YL u�(
j� �,r-v
Section: Block: Lot: Date l rty Flagged D -� vb'Lu
.x%10 hodX&-1-. q-bAe-aL% j)
This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any peFmitm
issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the information
submitted in this application is falsified or changed. I, also, understand that I am responsible for all charges incurred from
this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie ounty He th peparim nt
to enter upon above described property located in Davie County and owned by C � ZC 717
to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability.
DATE b - S' SIGNATURE
THIS AREA MAY BE USED FOiR 13RANYJiNG YOUR S'iTE PILAN (Include all of the following: Existing and proposed
property lines and d mensions, structures, setbacki4 and optic locations).
Account No. 07/5
ev:sed BC;;: "'/98) A Invoice No.1�—
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1
DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section SECTION LOT
Soil/Site Evaluation
APPLICANT'S NAME A'�u' DATE EVALUATED aI 17:>
PROPOSED FACILITY 51 1 PROPERTY SIZE �3®� Y—ZS01
SUBDIVISION ROAD NAME Ail
Water Supply: On -Site Well
Evaluation By: Auger Boring
Community
Pit
Public "'f
Cut
FACTORS
1
3 4 5 6 7
Landscape position
Sloe %
HORIZON I DEPTH
Texture groupGL
Gv
Consistence
S S
Structure
C12-
C25
Mineralogy!.�
HORIZON II DEPTH
Texture group
Consistence
S P
S
Structure
(5k,
Mineralogy
('
HORIZON III DEPTH
Texture group
Consistence
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L
Mineralogy(�
t•
HORIZON IV DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE
SITE CLASSIFICATION: L_� ,
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: 0,
REMARKS:
DCHD (01-90)
EVALUATIONBY:__� TLIT"Ao
OTHER(S) PRESENT:
LEGEND
Landscape Position
R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope
CC Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H.- Head slope
Texture
S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt
SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam
SC - Sandy clay SIC - Silty clay C -Clay
CONSISTENCE
oist
VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm
Wet
NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky
NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic
Structure
SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky
SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic
Mineralogy
1:1, 2:1, Mixed
Notes
Horizon depth - In inches
Depth of fill - In inches
Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface
Saprolite - S(suitable), U(unsuitable)
Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable)
LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2
i
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