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118 Ebright LnDAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O. Boa 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 Account #: 990003482 Billed To: Thurman Cornatzer Reference Name: Proposed Facility Residence ATC Number: 3981 Tax PIN/EH #: 5880-35-7195 Subdivision Info: Location/Address: Ebright-27028 Property Size: 20 acres AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS' AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTR UCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signature: Date: )—, k CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and Disposal Systems," but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for ar� given period of time. U I r /hI 0 ro\/( Septic System Installed By: 0 v�v - Environmental Health Specialist's Signature : �� Date: C),�2�3 DCHD 05/99 (Revised) DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O. Boa 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account #: 990003482 Billed To: Thurman Cornatzer Reference Name: Proposed Facility Residence Tax PIN/EH #: 5880-35-7195 Subdivision Info: Location/Address: Ebright-27028 Property Size: 20 acres ATC Number: 3981 **NOTE** This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of septic tank system or any wastewater. system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type #People �_ #Bedrooms #Baths �. Dishwasher: ❑ Garbage Disposal: ❑ Washing Machine: ❑ Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑ Lot Size Type Water Supply �—� )Design Wastewater Flow (GPD) Site: New Repair ❑ System Specifications: Tank Size � "OAL. Pump Tank Other: Required Site Modifications/Conditions: GAL. Trench Width Z&""Rock Depth Linear F6Q0 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT - APPROVED EFFLUENT FILTER RISER(S) IF 6 " BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30 a.m. to 9:30 a.m. or 1:00 p.m. to 1:30 p.m. on the day of installation. Telephone # is (336)751-8760.**** n / Environmental Health gn Specialist's Signature: R211 Date: DCHD 05/99 (Revised) APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IAIPROVBIENT PERMIT & ATC Davie County Health Department Environmental Health Section P.O. Box 848/210 Hospital Street O� Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 v ***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. 1. Name to be Billed/ l JJ Contact Personrl Mailing Address / C T ' Home Phone � ' Z 92S :Z City/State/ZIP _ i�f6VLG~ '(_ Business Phone 2. Name on Permit/ATC if Different than Above Mailing Address City/State/Zip 3. Application For: ❑ Site Evaluation ❑ Improvement Permit/ATCoth 4. System to Service: ❑ House Z Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other S. Type system requested: Conventional ❑ conventional modified ❑ innovative 6. If Residence: # Peoples # Bedrooms # Bathrooms �! ZDishwasher ❑Garbage Disposal washing Machine ❑Basement/Plumbing ❑Basement/No Plumbing 7. If Business/Industry /Other: verify type # People # Sinks # Commodes # Showers # Urinals # Water Coolers IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage (gallons per day)G 8. Type of water supply: ❑ County/City ill ❑ Community 9. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes ❑ No If ycs, wliat type? "IMPORTAND"* CLIENTS AIUST COAIPLETETHE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED QELONV. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BESUBMITTED by the client with THIS APPLICATION. Property Dimensions: �� WRITE DIRECTIONS (from 11 od vilic) to PROPERTY: Tax Office PIN: di 06 ' 3 (95 .1� �.�%� �1 1 Property'Address: Road Name City/Zip��fi� If in a Subdivision provide information, as follows: Name: Section: Block: Lot: Date home corners flagged: This is to certify that the Information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter arc subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the information submitted in this application is falsified or changed. I, also, understand that I am responsible for all charges incurred from this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County IIealth Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by to conduct all testing ?rocclures as necessary to determine the site suitability. DATE SIGNATURE MIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN (Include all of the following: Existing and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). Sign given Revised DCIID (05/03 Site Revisit Charge Date(s): Client Notification Date: EIIS: Account No. g 2--- Invoice No. L89Z 755 115 15 1 7- (6,47A) 3175 N (8.44A) 2173 1902 Total 400 443 (1.99A 4827; 14.02A 2687 „ 10.00A 1558 ,rt PaD PcB2 . PcB2 (19.47A) PcB2 7195 c PcC2 PcC2 PcC2 (401) 160 �. .4 23a w ZI w o =' �^ (1.90A) 1696 N � Q 6rd �p --------------------------- ----- ---- ,i a (5.51 A) 2954 t DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental, Health Section Soil/Site Evaluation APPLICANT'S NAME .PROPOSED FACILITY f SUBDIVISION Water Supply: Evaluation By: On -Site Well Community Auger Boring Pit SECTION - LOT DATE EVALUATED/ate PROPERTY SIZE ROAD NAME�� Public Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position Slope % HORIZON I DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH Texture group Consistence ! Z7/ Structure 1211J Mineralogy HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure. Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE . t✓ SITE CLASSIFICATION:_T%J�7 EVALUATION BY: ,L6,z LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: OTHER(S) PRESENT: REMARKS: - LEGEND Landscape Position R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS Foot slope N - Nose slope CC.- Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain. H.- Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE Moist _VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm Wet NS Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS Very Sticky NP - Non plastic SP -Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD (01-90) ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■M■■■■■■■■■■ ■■■E■■■■■■■■■■ ■■■■■E■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■E■■■■■E■■■■ ■E■■E■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■E■ ■■■■■■■■■■M■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■E■■ WOMEN ■■■■■■■■NE■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■E■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■E■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■ENE■E■■■■■■■■■■■■E■ ■E■■■E■■■■■■■■■■■■E■ ■■■■■■■■■■■■■U■■■■■ ■E■■■■■■■■■■■ ■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■EOE■■■■■■■■■■■■■■■■■ UNEMEME MENNENMEMMEMMENNEN ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■i/■ Mir,■i�■o�■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■Mee■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■Mee■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■E■■■■■■■■■■■■E■■■EOE■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■