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973 Eatons Church RdM I k t 6-444 Account #: 989900216 Billed To: Paul Willard Reference Name: : Residence ATC Number: 3081 DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O. Boz 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 / G��13 CA�ivs Gh at Tax PIN/EH #: 5822-61-1503 .PW Subdivision Info: t # Location/Address: Eatons Church Road -27028 Property Size: see map AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEW R ONSTRUC ON IS V LI FO A PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signature: Date: -/�Q,-V-0Z CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and Disposal Systems," but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. Septic System Installed By: Environmental Health Specialist's Signature: DCHD 05/99 (Revised) DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT • Environmental Health Section P..O. Boa 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account M 989900216 Billed To: Paul Willard Reference Name: Proposed Facility: Residence p✓ZC Y/�Z'/U "L Tax PIN/EH #: 5822-61-1503 .PW Subdivision Info: Location/Address: Eatons Church Road -27028 Property Size: see map q Z 3 t—olvs- C H-101' . ATC Number: 3081 **NOTE** This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type / #People #Bedrooms l3 #Baths �2— Dishwasher Garbage Disposal: ❑ Washing Machine: Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑ Lot Size Type Water Supply Design Wastewater Flow (GPD)�S tl� Site: Ne Repair ❑ System Specifications: Tank Size/d,a GAL. Pump Tank 7,=,=- Required Site Modifications/Conditions: GAL. Trench Width 6� f Rock Depth Linear , tYee IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT - APPROVED EFFLUENT FILTER RISERS) IF,6 `.BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30 a.m. to 9:30 a.m. or 1:00 p.m. to 1:30 pyfn. ott the dqy of installation. Telephone # is (336)751-8760.**** I Environmental Health Specialist's Signature: Date:C DCHD 05/99 (Revised) NOY APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT & AT 6 Davie County Health Department FEB Environmenfaihleaith Section 1 6 P.O. Box 848/210 Hospital Street fIJV Mocksville, NC 27028 �Rpvpy� fN (336) 751-8760 �AVIE �yfA/TN ***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED "! INFORMATION IS PROVIDED. Refer to NA INFORMATION BULLETIN for instructions. j 1. Name to be Billed/ �1� L lb � „ 0,�"c1 Contact Person p L � a Mailing Address 11,1�9 Home Phone apo ,5 - / City/State/ZIP Business Phone p�'6 ,,,,2. Name on Permit/ATC if Different than Above Mailing Address —J City/State/Zip 3. Application For: id Site Evaluation Improvement Permit/ATC ❑ Both system to service: CCC House ❑ Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other 5. If Residence: # People _ ✓ Dishwasher ❑ Garbage Disposal / # Bedrooms _yam � Washing Machine ❑ Basement/Plumbing 6. If Business/Industry/Other: Specify type # Commodes �` # Showers C-11�11_ # Urinals # People # Bathrooms_ ❑ Basement/No Plumbing # Sinks / # Water Coolers IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage (gallons per day) ,,X7. Type of water supply: ler County/City ❑ Well ❑ Community _,a. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes Ua-< If yes, what type? ***IMPORTANT*** CLIENTS MUSTCOMPLETETHE REQUIRED PROPERi'Y INFORMATION REQUESTED, BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BESUBM17TED by t e client with THIS APPLICATION. ,/Property Dimensions: 5 c--- m d RITE DIRECTIONS (from Mocksville) to PROPERTY: Tax Office PIN: #�-� L'"perty Address: Road Name cu— City/zip t'r_KS 01IIS in a Subdivision provide information, as follows: Name: ("A ( ; C k Acres Section: Block: Lot: =�Uate Property Flagged: c;,? - a 6 - b c-;)� This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the information submitted in this application is falsified or changed. I, also, understand that I am responsible for all charges incurred from this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County -Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability. p C2- Ale b jJAV& a SIGNATURE 1.1 �Qr� � THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN (Include all of the following: Existing and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). Site Revisit Charge Date(s): Client Notification Date: EHS: Revised DCHD (07/99) Account Noq 06 Invoice No. +r 7 0583 2456 r 4422 (2.3A) 5393 (2.46A) (5.9, 7289 82` 9282 1184 '1 i h t S � t �` Q=0�0550 n§ air - r., Cd MNM Li y V sk (7.95 A) 3472 5.30A 9236 IAB�Nc`'R • �'.' f I 118 gltiTRr 6y��F O,Q S 04'51'34' Y ElAISTIN, IRutl 90.54 / LOT 8 \\ POST t7nr I REE S 8321.E S 83'09'21, I- O T 181.93 E 170 52 7 3.09 27 • r 486 (p AREA = ,, ).668 ACRES co 11111111111219 2 'tAX--, X W • � c � 1 p AREA = P AREA = OD U,2 -7 -9 -ACRES a 8,000 ACRES 551. o2 '•r n 13 N�.d! �(• 9511 U2�rDrq 7 JAMES &. CHARLES EATON D.B. 152 Pg. 13 .p } r3 P2 h A 40 00 65.00 I{.ti, JAMES & CHARLES D.B. 152 Pg. 13 TOTAL A ALL AREAS AF , = I INMAFr ED POINT CENTER G PLAT OF SURVEY FOR, Cl REV ISI ONS SCALE. 1 = 200 APPROVED 1 r *-'8- 19'�' DATE,' SEPT 23, 1998 rFP i, BEING 4 TRACTS TOTALING 56.691 III I ; I II t t.j i l ; It: III ; r r> I y :;8 LYIN i IN THE CLARKSVILLE TOWN` C<UNrr OF DAVIE, NORTH CAROL NY - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed . Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD (01-90) DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section Soil/Site Evaluation APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION Account #: 989900216 Tax PIN/EH M 5822-61-1503 .PW Billed To: Paul Willard Subdivision Info: Chadwick Acres Lot # Reference Name: Location/Address: Eatons Church Road -27028 Proposed Facility: Residence Property Size: see map Date Evaluated: c=;2Z!09 Water Supply: Evaluation By: On -Site Well Community Auger Boring. % Pit Public Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position Slope % HORIZON I DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy' HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: �fJl LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: REMARKS: EVALUATION BY: G OTHER(S) PRESENT: LEGEND Landscape Position R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE Moist VFR - Very friable FR - Friable ' FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm Wet NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD 05/99 (Revised) ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■NOMI ■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■Mae■■■■■■■■■■■■i ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■aa■■■s■■■■■■■■■■■MSE■s■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■e■eE■■■■■■e■■■■■■■■■■■■EOE■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■M■■E■■■■■■■E■■■■■■■■■■■■■■■ ■■MONS ■■■E■MMM■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■EM■ ■■■M■■■M■MMM■MMM■■■■■■■■■E■■EE■M■■■■■c■■ ■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■MME■■■■M■■■■■■■MMM■ ■■■MMM■■■■■■■■■1\i■■E■ ■O■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■�:■■■Mee■■■■■■■ ■ i ■■ MEMO NONE MMEN ■■ ■■MIME■ ■■■AME ■■■■■■ ■EE■E■ ■■■■■■■■■■N■■■■■■■■Mee■■ Mee■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■eM■■■■Mee■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■Ecce■■■■■■■■■■■■■■■e■■■ ■cE■■■eMee■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■ ■ ■ ■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■MME■■■eE■■■■■■M■■■■e■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■MME■■■■■■■■■■E■■■■■s■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■��■E■■■MOs■EM■■■■■Mee■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■Mee■■■■■■■■■■■■■■ HEMEMMEMEMNONMEMEME ■■■■■■■■■■■■■■■■■■Mee■■■■■ ■■■■■■■■E■■■■■■■■Mee■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■11■■■■■■■■■■■■■■■eMee■■■■ ■■�■■■■■■■■■Mee■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■Mee■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■Mee■■■■■■■■■ ■■■■■M■E■M■■■■■■■■■■■Mee■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■Mee■■■■■■■■ ■■■■■ME■■■■■■■MM■■■■■Mee■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■