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706 Eatons Church Rd• 0`1 DAVIE COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH P.O. Box 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 Fax # (336)751-8786 OPERATION PERMIT Account #: 990005361 Tax PIN/EH #: 5822-90-4122 Billed To: Weston Wallace Subdivision Info: Reference Nance: Location/Address: 706 Eaton's Church Road -27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 30 Acres ATC Number: 5001 **NOTE** The issuance of this Operation Permit shall indicate the system described on the ATC has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and Disposal Systems," but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. System Type: S.T. Manufacturer 00 'V 7 Tank Date Tank Size Pump Tank Size System Installed By:� E.H. Specialist: Date: iFo Glo/ Ae9, DCHD 11/06 (Revised) l � i (�l� fad k3 �7rac��l r e (-q c t DAVIE COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH P.O. Box 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 Fax # (336)751-8786 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION Account #, 990005361 Billed To: Weston Wallace Reference Narne: Proposed Facility: Residence ATC Number: 5001 z' Tax PIN/EH #: 5822-90-4122 Subdivision info: LocationJAddress: 706 Eaton's Church Road -27028 Property Size: 30 Acres Site Type: ❑ 1e`w ❑Repair ❑Expansion **NOTE** This Authorization to Construct (ATC) MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental ' Health Section prior to issuance of any building permit(s), (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION TO CONSTRUCT IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. This ATC is subject to revocation if site plans, plat or the intended use change. Residential Specifications: # Bedrooms3__# Bathrooms 3 # People 3 Basement❑ Basement plumbing❑ Non -Residential Specifications: Facility Type # People # Seats Square Footage(or Dimensions of Facility) Lot Size _ Type of Water Supply: OCounty/City WellF❑0o!=& 2ty Well D System Specifications: Design Wastewater Flow (GPD) o� Tank Size /�d C --,'AL. Pump Tank &/4GAL. Trench Width & Max. Trench Depth 3 6' t'Rock Depth 1 a Linear Ft. CJt� As stated in 15A NCAC 18x.1969(5 Site Modifications/Conditions/Other: ancept d Sys y -a „o a used Contact the Davie County Environmental Health Section for final inspection of this system between 8:30 — 9:30a.m. on the day of installation. Telephone # (336)751-8760. Environmental Health DCHD 11/06 (Revised) 14�1 low ffi I Ct%J vy D N, �ZZ 3 fbl� � r� et J1d11 a� Date • Davie County Environmental Health P.O. Box 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028. (336)751-8760/ Fax (336)751-8786 IMPROVEMENT PERMIT 4 Account #:- 990005361 Tax PIN/EH #: 5822-90-4122 Billed To: Weston Wallace Address: 706 Eaton's Church Road City: Mocksville Reference Name: Proposed Facility: Residence Subdivision Info: Location/Address: 706 Eaton's Church Road -27028 Property Size: 30 Acres **NOTE**This Improvement Permit DOES NOT authorize the construction of a wastewater system. An Authorization To Construct a wastewater system must be obtained from this office prior to the construction/installation of a wastewater system or the issuance of a building permit(in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems). This Improvement Permit is subject to revocation if site plans, plat or the intended use change. Permit Type: TKew ❑Repair ❑Expansion Permit Valid for: ears ❑No Expiration Residential Specifications:. # Bedrooms # Bathrooms # People Basement❑ Basement plumbing❑ Non -Residential Specifications: Facility Type # People # Seats Square Footage(or Dimensions of Facility) Design Flow(GPD): �(�� Type of Water Supply: ❑County/City ell ❑Community Well As stated in 15A NCAC 18,4.1969(5) Site Modifications/Permit Conditions: accepted Systems may also be use System Type LTAR Initial % Repair . - 1 - Site Plan ).0 In tip 17 Jl Environmental Health Specialist i.p.l l-06 Date_' 5P SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT & ATC Davie County Environmental Health g P.O. Box 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 ' SEQ (336)751-8760/ Fax (336)751-8786 , .ca ion10E$ii41 ion/ Improvement Permit ❑ Authorization To Construct(ATC) Both of A iew System ❑Repair to Existing System ❑Expansion/Modification of Existingg stem or Facility ***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL OF THE REQUIRED INFORMATION' IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. APPLICANT INFORMATION Name to be Billed Contact Person Billing Address 2 1- r° d, Home Phone' E> - 99;'- z3� City/State%ZIP!hor-ksv,'//e , zt✓C:- Business Phone -333, -0c- Name on Permit/ATC if Different than Above . Mailing.Address PROPERTY INFORMATION *Date House/Facility Corners Flagged C/ -/0-0c/ NOTE: A survey plat or site plan must accompany this application. Included: 2tite Plan ❑Plat(to scale) (Permit is valid for 60 months with site plan, no expiration with complete plat.) Owner's Name liv'� s f r n G, L„� 4 //G c4;." Phone Number 3-ik-, y3 0-:T- 5 .Owner's Address '2}6, 'tel City/State/ZiA- ;✓;"Vic '7l�:Sl Property Address :7�2 j, Via, t d n ��dr r�rc h /�vl. City A oc1tS 6" 1/.',7CJ:2 Lot Size ?>" eZc, Tax PIN#__ 5.5''Q -:Z9 U q/.2 —2 - Subdivision Name(if applicable) Section/Lot# . Directions To Site: _ !01 /I/rcl C r ,^��( L� If the answer to any of the following questions is "yes", supporting documentation must be attached. Are there any existing wastewater systems on the site? ❑Yes &Ko Does the site contain jurisdictional wetlands? ❑Yes RVo Are there any easements or right-of-ways on the site? ❑Yes Rl' o Is the site subject to approval by another public agency? ❑Yes 21To Will wastewater other than domestic sewage be generated? ❑Yes D?<o' IF RESIDENCE FILL OUT THE BOX BELOW # People # Bedrooms33 # Bathrooms .3 Garden Tub/Whirlpool 9-Y'es []No Basement. es ❑No Basement Plumbing: Ples ❑No IF NON -RESIDENCE FILL OUT THE BOX BELOW Type of Facility/Business Total Square Footage of Building # People # Sinks # Commodes # Showers # Urinals Estimated Water Usage (gallons per day) (Attach documentation of similar facility water consumption) FOODSERVICE ONLY: # Seats Type system requested:. Zonventional ❑Accepted ❑Innovative ❑Alternative ❑Other Water Supply Type: ❑ County/City Nater ❑ New Well Pf&isting Well ❑ Community Well Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes 2<0 If yes, what type? This is to certify that the information provided on this application is true and correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) or ATC(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation if the site is altered, the intended use changes, or if the information submitted in this application is falsified or changed I hereby grant right of entry to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to conduct necessary inspections to determine compliance with applicable laws and rules. I understand that I am responsible for the proper identification and labeling of property lines and corners and locating and flagging or staking the house/facilitylocation, proposed well location and the location of any other amenities. Site Revisit Charge Property owner's or owner's legal representative signature V- �- O� Date Sign given ❑Yes ❑No Revised 11/06 Date(s): Client Notification Date: EHS: Account # Invoice # GoNfAPS - Davie County NC Public Acccss Page I of I Davie County, NC - GIS/Mapping System �V/ , .- ., .1 nv Click Here To Start Over Active Layer. R Use .",I ap Tips Quick Search: (County ID or Owner Ni PARCELS (Map Tips Available) M V 0 --N ell e - k— X11-)Oki1 el'. t T 4� �A �J& r f Vt + Lel.7. Z , -tb,(q http://maps.co.davie.nc.usIGoMapslmapllndex.cfm?mainmapservice=gomaps&CFID=4129... 9/9/2009 Gon„4APS -Davie County NC Public Access • Davie County, NC - GIS/Mapping System Click Here To Start Over Active Layer. Use Map Tips out,-, PARCELS (Map Tips Available) 7B, k� i� 3 Inc Page I of 1 Quick Search: (County ID or Owner Ni re Addre http://maps.co.davie.nc.usIGoMapslmap/Index.cfm?mainmapservice=gomaps&CFID=4129... 9/9/2009 r APPLICANT INFORMATION Account #: 990005361 Billed To: 'Weston Wallace Reference Name: Proposed Facility: Residence Water Supply: Evaluation By: DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section Soil/ Site Evaluation PROPERTY INFORMATION Tax PIN/EH #: 5822-90-4122 Subdivision Info: Location/Address: 706 Eaton's Church Road -27028 c� Property Size: 30 Acres Date Evaluated: On -Site Well Community Auger Boring ✓ Pit Public Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position L Slope % t HORIZON I DEPTH O — Texture group Consistence _D Structure K / Mineralogy HORIZON H DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS 1 4�3 it RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION 5 LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: 0 REMARKS: LEGEND EVALUATION BY -P6 OTHERS) PRESENT: 06-- J LEGEND 6 -- Landscape position R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL -Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay Moist VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm NS - Non sticky SS - Slightly sticky S Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed lyotes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) ITAR - I.nna-term arrP.ntnnrP rate - and/Aav/ft7 T%f'T TTI nc Inc /Tl __.L_.1\ ■■■■■■■■■■■■■■■■■E■■■■■■■■S■■■EE■■■■■e■■■■E■■E■e■■■M■■■■■Me■E�■eS■ NONE ■EM■■ME■■■■■ME■■E■■■■E■■E■E■■E■■■■■E■E■■E■EEEEMEEVi■7E1■I'l!■■%■■ ■■■■■■■■■■■■MEMOS ■■■■■■■■■■i!■■■■yy■■■■■■■■I:■■■■■■... ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■Tir!■■■1■ Iii■■/�I O■�i%■� ■■!!��G��wli�� ■■■■■■■■■■M■■■■■M■M■■■■er.Mr�M�■■%■%eGL'�■e■e■■M■■■e■■e■■w�■■■■ ■■■■■■■ME■■MEMM■MMOM00%C�1OEii■■■■%■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■S■■S■■c.::■■■■M■■■■■S■■E■■M■::::aa�ee■ISe■E■SESE■ESEM■■■■■■■■ ■■■■■■ME■■EE■■■M■■E■■EE■ME■MS■■E■EE■sE■■■■■■MeeMMae■SE■E■■■■■■■■■■ ■■■■■eee■■■■E■■E■■ESS■■■ES■■S■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■S■SEM�I:ee:S■S■■E■ ■■■■■■■■■■■■■E■■ME■■■■■■M■■■■■■■E■■■E■ESE■■■EMEM■MSEE■ESEEM■EEM■■s ■■E■■EE■MM■■M■■■■■M■■E■■E■■e■e■■ ■■■E■E■E■E■■MEEE■E■■■E■■■e■■SEEM ■■■■■■■■■ME■■■■■■■■■■■■■■■■■■■M■■■■M■■■■SMS■■■e■■■■■■■■■■■■EE■■■ ■■■■■ME■■■■■■eE■EEM■■M■SE■■SEE■■■■■E�■■E■M■E■■ME■E■ESE■■EESEEME■S■ OMEN■■■■■MME■■■■■■■M■ME■E■SE■■■■SEE■■E�aEE■■�E■■■E■■■■■■MEE■EM■E■■E■E■E■ ■■■■S■■■■■■■■■■■■■S■■S■■■■S■■■■■■■i■�,e■■I�=:M11 ■■■■■EEE■■■t■■■■■M■■SE■ ■■■■E■■E■■■■■■■■e■■■Me■ES■M■■■■■�{ IM��i■lil■�alc■■■■■■E■■■■■■■■■■■E■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■S■■■■■■■■■■■■■■■■Fil■�E■rEcS�u■S■■■E■■E■■■■■■MM■e■M■■ ■■■■■■E■■M■■■■■■■■■■■■■■■■■■S■e■■11■�ES■r:►�■�i■ESE■e■■SEE■■MSE■■E■E■ MEE■■■■■■■■■■■■M■■■aE■■■■■■■E■■E■■MERE■eaE■■.IE■EM■■■■■EME■EE■■M■EM■E■ ■■■■■■E■■E■■■■E■■■■■■■■■E■■■■■■■■a■Ec■■■■■E■■S■E■sME■■S■■S■■M■■■■ ONE MEMEM■E■EEE■■E■■E■■■■■■■■■■Eli[■�i■E■E■S■E■■E■E■■■E■■■S■E■s■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ESS■■■■■■■■■■E■■■■■■■■Ilr*e�liry�i[■■■■M■■EM■E■■■■E■■E■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■1ILL[�1=��+�■■EEE■■■■■■■■■■■■■■■ OMME■■EM■M■MEMEMM■■■■■■■■■■■■iii►:7■■■MY■■■�7A.■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■EE■M■■MEM■■E■■EeeE■■■■■/ri\■■IIR�L'bl■■■■■/ i71:1e��sSM■■■■■■■EME■■■■■■■■E■ ■■MEMEM■■■■■■■■E■■■■■■■■f�!''►1■■ILi1e■■■■■■!fie■■■■■■■E■■M■■■EE■E■E■■EE■ �iiiiiil�iiiiiiil�iiiiiiii►�iiiieii�iiini:��■EEE°°°°°°�°°°°°°� --__SES■ ■E■EE■ ■MEM■■ ■■■■■E■■■■EEM■■■■■■■t■■■■E■■■■■■■■■I,■■►■■■G■11■■■■■■I�I,�■■■��■■■■■■■ ■M■■e■■■S■■■S■■■■■S►�■ill■■■■■■■■■■■■■■■■■r�■��■■S■■■S■■I■■■■■�1■S■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■EEE■■■■■■E■I�i■■E■■■�E■■■■e■■E■■■Ee■EM■E■■M■■ ■■■■■s■■■■ESE■■■■■■■■■■■■s■■■■■■■■■■S■■■■■■■■S■■E■■■E■E■■■MESME■M■ ■■■■M■■E■■■E■■E■■■e■S■■E■■■■■■EEE■EEE■E■EE■E■■M■■E■E■ESEe■■■EM■■M■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■MS■■■Se■■■■■■■■ES■■S■■■■■■■■s■■■■■■■■EMs■■■■■■■S■■■■■■■■SS■■ ■■■■MSE■ESESE■M■E■■E■■■■■■■■■■■■ ■SSE■■■■■■E■e■■S■■S■■■■E■M■Ee■■■ ■■ES■MSM■■■SME■■■MM■EEM■■■■seE■■I�iMEMSEE■■sEEM■E■Ee■■S■E■■■EE■■■■■ ■■M■M■E■ME■E■■■Ee■■E■E■EE■E■e■M■EEE■■eE■■M■e■EM■MMEMEs■E■■S■E■■■M■ ■■■■M■M■EM■M■■SE■E■■■E■EE■E■■SEE■■■■EM■■■E■M■E■Ee■E■■■SME■■■■■M■■■ ■■MM■MM■■■■■■■■E■■ME■■■■■■■■E■■■■■■■■SME■■■■■■M■■■s■■s■■EE■■s■E■■E ■■■M■■■sE■E■eEM■■E■■M■■■■■■■S■EE■ESE■■■■E■■■E■s■S■■■M■■■SSM■EM■■E■ ■■■■S■■S■■S■■■■S■■■■E■■■S■■■S■■■ ■■■■eSE■■■■■■■■■e■■■■■■S■■■■see■ ■■EE■■SEM■■E■s■E■E■S■EEE■■■■E■■■I�i■■■ES■■■E■■■■■■■es■S■■■■e■Es■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■Ss■■■■■■■■■■S■■■■s■■s■■SMS■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■ME■M■■■ESMEE■E■ME■EEEME■E■ESM■■ESS■■EE■E■E■E■■ES■■■■S■■MMES■■EE■ ■■M■■MEEEe■E■EEM■EES■■■e■MEM■■S■■E■■sEES■EEES■M■■■■■■■SSEM■EE■Ms■E ■■■■■E■■■■■E■■■■■■■■■■■■■■■E■■■■�■■■■E■■■■MMS■■■■■■■■■■■■■■■s■■E■ ■■■■■■■■■■■■■■EME■■e■■EE■■■■■■■■■S■■SEES■■■■■eeSSE■SS■■■sS■■e■■E■■ ■■EESM■M■EE■■EEE■■M■■■■■■■■■■■■E■■■■ME■E■EEEE■EE■EE■E■■EE■■■■E■■■■ ■■■E■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■E■■■■■■■■■■■■■■■■E■■■■■■■■■■ ■MSS■s■S■■■■■■■■■■■■■■SS■■SMMS■■ ■S■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■SEMS■■St■■