Loading...
835 Eatons Church Rdr DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O. Boa 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account #: 990001219 Tax PIN/EH #: 5822-80-2720 Billed To: Jimmy Summers Subdivision Info: Reference Name: Jimmy Summers Location/Address: Eatons Church Road -27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 1 Acre * *NOTEC * Thi blmprove6inent/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type f7 #People -? #Bedrooms 3 #Baths 2_ Dishwasher:X Garbage Disposal: ❑ Washing Machine: Or Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industriall Waste: ❑ Lot Size ' Type Water Supply �//l tr Design Wastewater Flow (GPD) % Site: New Repair ❑ System Specifications: Tank Size,/ a& GAL. Pump Tank Other: Required Site Modifications/Conditions: GAL. Trench Width &TRock Depth 1Linear Ft.:�� IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT - APPROVED EFFLUENT FILTER RISERS) IF 6 " BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30 a.m. to 9:30 a.m. or 1:00 p.m. to 1:3Q p m.jo4the day of installation. Telephone # is (336)751-8760.**** Environmental Health Specialist's Signature: DCHD 05/99 (Revised) Mx - Date: C-;.2 —402) DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O. Boz 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 Account #: 990001219 Tax PIN/EH #: 5822-80-2720 Billed To: Jimmy Summers Subdivision Info: Reference Name: Jimmy Summers Location/Address: Eatons Church Road -27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 1 Acre ATC Number: 2465 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER WNSTRUCTION IS VALID FOR PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signature: Date: 5 CERTIFICATE OF CO **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the sr30Section.1900 bed on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chapter "Sewage Treatment and Disposal Systems," but shall in NO WAY betaken as a guaran em will function satisfactorily for any given period of time. FA Septic System Installed By: Environmental Health Specialist's Signature: Date: /6 -/,? M DCHD 05/99 (Revised) 10 ',DO � A - APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT &A I LFJUN6 Davie County Health Department Environment/ Health Section P:O. Box 848/210 Hospital Street 20-00 Mocksville, NC 27028 LIVII (336) 751-8760 �9 ***XJWCRTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. 1. Name to be Billed / / Contact Person —, 1 r� 1 / Y►'( fyl U' Y Mailing Address �f/ i- e'f'ad w� l� Home Phone City/State/ZIP // ,0' &, ,S L,,,Wr, Al 6 tf--7CJ��Buaineaa Phone JA1+I.L 2. Name on Permit/ATC if Different than Above Mailing Address 3. Application For: S[�' ite Evaluation L'T City/state/Zip ❑ Improvement Permit/ATC 0"Both 4. system to service: House ❑ Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other 5. If Residence: # People # Bedrooms 3 # Bathrooms ❑ Dishwasher ❑ Garbage Disposal [8'Washing Machine ❑ Basement/Plumbing ❑ Basement/No Plumbing 6. If Business/Industry/Other: specify type # People # sinks # Commodes # showers # urinals # Water Coolers IF FOODSERVICE: # Seats 7. Type of Water supply: Estimated Water Usage (gallons per day) ❑ County/City a. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? If yes, what type? ❑ Community ❑ Yes ❑ No ***IMPORTANT*** CLIENTS MUSTCOMPLETETHE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BESUBMITTED by the client with THIS APPLICATION. Property Dimensions: Tax Office PIN: # Property Address: Road Name1� City/Zip © r 11 (J If in a Subdivision provide information, as follows: Name: WRiTF. DIRF.MONS (from markcvinel tnPRnPERTY! Section: Block: Loh Date Property Flagged: 69 This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the information submitted in this application is falsified or changed 1, also, understand that I am responsible for all charges incurred from this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Da ' oun Health Department to enter upon above described property located in Davie County a wned b to conduct all testing procedures as necessary to determine the e suitabilitf ' DATE 10 4-061 SIGNA THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN (Inc de all of the following: Existing and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic loca ns). v Revised DCHD (07/99) "1 Site Revisit Charge Date(s): Client Notification Date: EHS' Account No.//0 Invoice No./9�z DAVIE COUN'T'Y HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section Soil/Site Evaluation APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION Account #: 990001219 Tax PIN/EH #: 5822-80-2720 Billed To: Jimmy Summers Subdiv"sion Info: Reference Name: Jimmy Summers Locatio /Address: Eatons Church Road -27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 1 Acre Date Evaluated: / Water Supply: On -Site Well Community Public Evaluation By: Auger Boring __/ Pit Cut i FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position .L Slope % HORIZON I DEPTH y` Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH IlO TexturegroupC ' Consistence i Structure At. Mineralogy HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION S LONG-TERM ACCEPTANCE RATE . 31 SITE CLASSIFICATION: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: .3s RFMARKS- EVALUATION BY: OTHER(S) PRESENT: LEGEND Landscape Position R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS -Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H.- Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE Moist VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm Wet NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD 05/99 (Revised) ■ ■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■ICS■■■■ MENNEN MENNEN MiiiiiMENNEN= ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■CGS■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■ ■ ■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ M MENNEN MEMNON ii■■iiiN ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■e■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ MEN ■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ LEGEND • E.I.P.= EXISTING IRON PIN N.I.P.= NEW IRON PIN EATON CHURCH RD. S. R. 1415 OF SSD • 2 _ n SEAL • L-2527 4,0 .� v GRADY L TUTTEROW, CERTIFY THAT UNDER DIRECTIONMY ce-�.Q I WAS DRAWN FROM N SUPERVISION, T FIELD SURVEY MADE BY TATTER❑W SURVEYING COMPANY. `s e--��------------ �0 - O PROFESSION LA D SURVEYOR L-2527 �C C � TUTTER SURVEYING COMPANY • o 124 SOUTH SALISBURY ST, s�st MOCKSV ILLS, N. C, 27028 k336) 751-5616 40 20 0 40 80 120 SCALE IN FEET