127-137 Daniel Rd�X D
*;~ � ' DRVIE COUNTY F�flLTH DEPRRTMENT
, ,. : .
�� �`� �+ � IMPROVEMIENT PERMIT and DPERATION PERMIT
It�RDVEMENT PERMIT
*+�NOTE�+� This i�prove�ent per�it DOES NOT authorize the construction or installation of a septic tank syste• or any NasteNater
syste�. AN AUTHDRIZATIDN FDR {JA5TE{�TER 5Y5TEM CDN5TRUCTI�1 wst 6e obtained fro� this Depart�ent prior to the
construrtion/installation of a syste� or the is�uance of a building per�it.
tIn co�pliance Nith Article 11 of 6.5. Chapter 13@fl, 4lasteNater Syste�s, Section .1900 SeNage Treat�ent and Disposal Syste�s)
Ni� � A- �/ �• � S N Q\, PROPERTV pDDRESS � L�AJ1%l�L �� - I DFlTE ��'�0 '�
LOCATION ��,U � `� " \\�� \�� �U\,ov�� �� " ���h �AN ���� Pc� � ��c� � � �E �vQ
� '�i:a � ��rn.Z,�,�, \��.� �� k � 1�i
5UBDIVISIDN NAME LDT NIA�BER SEC./BL�K NUMBER
RESIDENTAL 5PECIFICATION: BUILDING TYPE �M. N�n^� � BEDR�MS � t BATHS % � DCCUF'ANTS � 6ARB�E DISP05Al.: Yes�o`
}
C�RCIi� SPECIFICATIO�i,q FACILITV TYPE .� � PEDPLE # PEDF�LE/5HIFT # SERTS INDUSTRI� NASTE:�YRs/No
LOT SIIE �• � �--cT�o TyPE,�JATER Sl1PPLY ���` ':DE5I6N �1STEWATER FLOW (GPD> ��D NEN SItE �+� REPAIA;;SITE
;� , , „ .�
•,, i... �� � i `' r� �� /
5Y5TEM 5PECIFICATIDNS: TANK,SIIE t�0a'�6AL. Pt�IP TRhA{ • 6AL. TRENCH WIDTH ,,� RDCK DEPTH �� LIt�AR FT. `)`��
OTHER ° .
�,., , , ¢
REQUIRED 5ITE MODIFICATIONS/CONDITIDMS: ;'
4 � M1
+��}TNIS PERMIT IS SUBJECT.TO REVOCATI�1 IF SITE P�.ANS OR THE INTENDED U� CHANGE.
SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLIN6 THE SYSTEM. � �
� J�
�
�
�-� � � � �
�
Jso`
YDUR WpSTERWATER SYSTEM CONTRACTOA p�1ST
.� "
0
,.
. ���� �� �-�
.-- � � ...� � .1 .
" `. ��-�:, � •C
IMPR�VEMENT PERMIT BY
t*CONTACT A f�PRESENTATIVE � THE DAVIE C�JTY HEALTH DEPARTMENT FDR FINAL INSPECTION QF THIS SYSTEM BETNEEN
8:30-9:38 A.M. OR 1:�-1:30 P.M. ON THE DAY OF:INST�LATION. TELEPHOME # IS (7041 634-87b0.
�ERATION PERMIT
z v £ tJ
,Q9
�u F `�
�ph�
SYSTEM INSTALLED BY O
.' ;
, }�
rn • �j a �,o
AUTHORIZATION N0. (� �� � Of�ERATION PEitMIT BY DATE I 1' 3� '9 �
f*THE ISSUANCE OF THIS DPERATION RERMIT SHALL INDICATE TFIAT THE SYSTEM DESCRIBED ABOVE HAS BEEN INSTAU.ED IN tXl�t.IG�ICE WITH
AATICIE 11 OF G.S. CHAPTER 130A, SECTION .19� "SEV�E TREATMENT AND DI�POSAL SYSTEMS°, BIIT SFIAI.L IN NO V�AY BE TAKEN AS A
b'UARA�lTEE THAT TF� SYSTEM WILL Ft�TION SATI5FACTO�ILY FDR ANY 6IVEN PERIOD �' TIMIE.
D�HD 10/95
�
_
, ,_. . , : . . : . . . , . . ,.
_ > .. .. , - ... . ., .
.;:� � ,. �� �' .y
' ^ ,�,w;�f � � y � . . Davie County Nealth Depart�ent
— - • ENVIR�JMENTflI HEALTH 5ECTIDN
—; = _ � P.O.-Box 6b5
` � . ""��� _ - Mocksville, N.C. 27Q�8
�- "-� �� _— - AIJiNORIZATION FOR WAS�dIRiER SYSTEM COrSTRUCTION
�X a
��oo.aa
. iIssued in coepliance with Article 11 of
`�- ,� ' - G.S. Chapter 130A, Wastewater 5ystems?
+�+�+�This Ruthorization For Wastewater 5yste■ Construction �ust be i �sued by the Davie County E'viron�ental Health 5ection prior to
issuance of any Building Rereits. This For�/Authorization Nu�bek should be presented to t�e Davie Count � Buildin Ins ections
Y „9 P
Dffice when applying for Building Per�its.+�+�
� p AllTHORIZATION t�l�ER
I�IRME A�I �1Z� S N Q`� DATE � I��� ' 1 lv i�3?� .'��
�.: � .
NR�E ON IlPROVEl�li PERMIT iIf different than abovel
SITE LOCATIai __ _� � N� 2� s- � O A c�, .
COlIfNTS/I�ITIQ�S ON RUTHORIZflTI�I TO t�N5TRUCT fJiiSTEWATER 5Y5TEM
r,,f �` � �
t�,, �,�s +�. ��
f�TICE�+ THIS AUTFIDRIZATION FDR WA5TEWATER 5Y5TEM C�NSTRUCTI�N I5 VALID FOR R RERIDD OF FIVE (�) YEARS.
; ,,, � �� ���� ���.. `�, s � I I �o - 95
. ` 4� aviea�rt� �n� s�cia�isr n��
DCHD 10/95 - ,
v •
APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENTS R
Davie County Health Department ��� O��
Environmental Health Section �
Mocksv��ill eNC 27028 � f��'�' # � [:_�
1. Application/Permit Requested By " ' '
Mailing Address � g � v� � Home Phone �0 34 -' � 4�
��[� �� ���C, � "i � � Business Phone .
2. Name on Permit if Different than Above
3. Application for: ❑ General Evaluation L1 Septic Tank Installation Permit
4. System to Serve: ❑ House
❑ Business O Industry
5. If house, mobile home: Subdivision
No. of People _�
No. of Bedrooms a
No. of Bathrooms �
�Mobile Home O Place of Pubiic Assembly
❑ Other ❑ Unknown
Dwelling Dimensions � a X�P D
6. If business, industry, piace of public assembly, other: Specify type
No. of People Served
Na of Commodes
No. of Sinks
No. of Urinals
Section Lot #
❑ BasemenUPlumbing
❑ BasemenUNo Plumbing
C�Washing Machine
❑ Dishwasher
O Garbage Disposal
No. of Lavatories No. of Water Coolers
No. of Showers Water Usage Figures
7. Type of water supply: ❑ Public � �Private
8. Property Dimensions Z•-rA� � Sewage Disposal Contractor
9. Do you anticipate additions/expansion of the facility this sytem is intended to serve? ❑ Yes
If yes, what type?
L� No
❑ Communiry
t
'NOTE: Improvements Permits shall be valid for a period of 5 years from date issued. Improvement� Permits are subject to
revocation, if site plans or the intended use change. Effective October 1, 1989.
Directions to Property:
Cc�,�i��� �o�-,�-, (�UC.�':,vi „�
lU�� �GuT�I �U
-CLlr-r� ri�hi� O v� MCCt�.��01�q � �d .
J
�r-►'1, Y` i Q 1ri � o v� �0.v� i Q,�, �C� .
�S� nr�v� D� �E��- �e�1��.
PROPERTY INFORMATION REQtiIP�ED:
Tax Of f ice PIN �� �%� - OFj -�D%�r
Road Na e� � I S!6 DO/
Box �� (if available)
City
�0.�;e�Tnn1 � � �e.�
This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge, and I understand I am responsible for all charges
incurred from this application. �
, G,
f?�r9�i, / .S ,L� - �
-�ATE SIGNATURE
CONSENT FOR SITE EVALUATION TO BE DONE ON ABOVE DESCRIBED PROPERTY
MUST CHECK ONE: 1�1. I OWN the property. ❑ 2. I DO NOT OWN the property.
If you checked Box #2, the rest of this form MUST be completed by the owner or a person authorized by,the owner:
I hereby give consent to the authorized representativ f the D�e County Health Department to enter upon above described
property located in Davie County and owned by A�/ ,-e�,.v >
to conduct all testing procedures as necessary to deter.r�e said site's suitability for a ground absorption sewage treatment
and disposal system.
/l/ov� i�S / � �' 5
� DATE SIGNATURE
DCHD (1/93)
� . J �
' . �. � • DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
+ Environmental Health Section
Soil/Site Evaluation
NAME ���� �� S N'Q 1` DATE EVALUATED ��� a� � 9�
ADDRESS 5���' PROPERTY SIZE �° b��'
PROPOSED FACIILTY �� �"� U�'�' LOCATION OF SITE ��'�'� �
Water Supply: On-Site Well V _ Community Public
Evaluation By:� �L AugerBoring ✓ Pit Cut
FACTORS 1 2 3 4
Landsca e osition
Slo e R �o • - v -
HORIZON I DEPTH / �' � •
Texture rou � Z, L.
Consistence 1- Z
Structure �
Mineralo ' ' 1
HORIZON II DEPTH �'' (� � �
Texture rou �
Consistence
Structure
Mineralo I' I ;
HORIZON III DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo
HORIZON IV DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo
SOIL WETNESS $S S S
RESTRICTIVE HORIZON - --
SAPROLITE � �
CLaSS.LFICATION �. 5 . �
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE „4 � �r
SITE CLASSIFICATION: �` S• EVALUATED BY:
LDNG-TERM ACCEPTANCE RATE: b� OTHER(S) PRE;
REMARKS: G� a �-�� • � �-Jzrc����s-,�t�sZ a
LEGEND
DCHD (01-901
� �� �
a�•�
Landscape Position
R-Ridge 5-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope
CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope
Texture
S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt
SICL-Silt,y �:lay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam
SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay
CONSISTENCE
Moiat
VFR-V+��y friable FR-Friable FI-Firn► VFI-Very firm EFI-Extremely firm
Wet
NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky
NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic
Structure
,iC--Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Mgular blocky
SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic
Mineralagy
1:1, 2:1, Mixed
Notes
tiorizon depth - In inches
Depth of fill - In inches
Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface
Saprolite - S(suitable), U(unsuitable)
Soil wetness - Inches from land surface to free wate� or inches from land surface to soil colors
with chroma 2 or less
Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable)
LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ftz
■�■�������������■��■���������������■������\������ �������■ ������■
■���■\���������■�����■N���������■��1r����/�����■ �������������■�■
■��/■�■��������■��■■■����������■ ■�����r�����������������■■�����■
■�����■■■�������■■���������������������������������������������■
■�■���������������■�����������������■������� ■������������������■■
■�n�����■��������������������������������������������������������■
■�N�%�■���■����■��■■����■��������■���������� ■ ■��■�■���\����■�■�■
��w'������������������������������������������������� �������������
(�������������������������������������������� ��� ���� �������������
��1������������������������������������������������� �������������
��������������������������������������������������� ��������������
��1�������������\����������������� �������� �������� ��������������
.���t,.���..�..................C.................■._..._ .............
■���r��l�•��:•�����\\���������� ����������������■�� ■�����������■■���■
■\g0�11������\����\\\���■�������■�\������������� ����� H ��\�����■
■�w������������■ ��►���������■����■������■�� ��■ ■ ■ ■� ��■�■� ■■
■����1��������1������������������������//������ ��������������/����
■�(,■■I'1■■�����■����►1���l�����������i�:������■�■�■� ����■� ���������
■���■I��w����i�����1�������������������1������������������������■■■
■l::�■1'��/1�/�����I1���1����,�������� �����II�N��\���� � �������■��■■■
■��1��1��11i�■■���li�\�1��������■�����■������I���N�\ ■ ����H�������■
...�.��..��..�..��.�.,...�....�...............��....... � ..............
■�.��cr��i��tu���r�.����i����������������� ��rn��� ������ ����� ■ ��■���
■N!11�U1��t���l�����r�■�I■���Il�������■�■ ����II�������u��������� ����� �
■\fi9�riB��l1��'���1������1�■v'����������������I������n��� ■ �■������ ���
iiiiiii�ri�i�iiii i�iiuir iiiiiiiiii���iiiuii�i=i�i�i�i=u�iiiiiiii==ii=
■��a�����������r���r��i���������■����������i���u�� u����������������
■��i����������������������������������N�r����������s�■=�������■����
■��I����1/�■I��1������������������1l�\�����I�N������� ■ ��� ■�����
...�....��..�........�.....�.......r,,......�......... . �....C......��
■��I����1���1�����J��/1�����1��������1�������,���■������� ���u������
■■�I�II���..��.Il���f1��1������1����■�■��������i��� ■���� ���� �� �������
■�[I�(�11H��I�������������fl��������il�����//N� ������ ����������������
�����a��1��,1�,1����l�i�A�����11�������������1%N���� �N��� �������
.:::�::�:��:�::'.m::::C��:::::C::::C::::':::.�::�:...��C ......�
�......_
■��r��a�������r���n�������i��������u ■ ���� ■ �_� ������
iiiiiiiiiiii'iiiniCiiiii�i�i iii�ii�i=�i '� _�� �■i =aii�i�
■���������� ����������������■e��■���� �!� �� ���■���_
�iiiiii�i�iiiii�iiii�i ������`����■ � ■ � �■���� .
/���������Nl����1������'u����i:�������� � � � ����������
■�����������I��\�����■���H��■�iil�■ �� �N �■ ��������
■����������/J ��������������■� ���� u �� �������/
�����������Il�n�l������1����� u�� � � �� �������
■��N� ■���1■�vl������� �■����� � �����
......:C....,....��.....►��....... .QC=.....��
.........■.��■...��.■...�■......... ......�.�....
...........�.�::�::.:��:::_::: . .■:: :...::':
������������I����IINu�1 �u ■ Y■ I� MO N\■���
�����/���/��1����l/u����������� ■ ■ a/�i���
■�����������I����11����\�1��� ■��� ■ �I ������
C:C:::':::::;:.'::�'�C:::::;:::_::::'.�' :� �':::::
■�■���■u��U■��I�q���1�������� ���I� ���a����
■■■��u� ����
■�� ��� �i�� ��� ��� ��a�� ���
...C... C.�. ..�C...=..�..C=... . ��C .... .
....... . .C�..�......■,...._,��■.. ��. ...�.
.........■�.....�.......�...!__�...�� �� . ... ■.■..
..........�.....��.■.■.■,■■■■■■■■..■..�� ..C. ..
■���������i���a������������u�������i� a ■ ����i�iii�i�ii�
■���u������■������u�■������������ _ _
■�����������������,■��������������� �� ■ ����������
����������u►��I%�%����l���N%��■■��\ ��u�����
������ �C��GN�I�� ����1\� ��!������ I ��� �� �N���
.::::: .:...�:i::�i:':�::�::::::::: :: ... _. ...::.::.::::::.
.... ..��:►,..�....C.��...�■..�.. .■�.. .■.■..■ ■................
.........►...,.,..�......�..��...�..i�..�..............................
■���������, �����u�■������::�u�����i■■ ■��������■�������a■�����■
■���������i=��������■■���������■���■�u■■�i����■���������������u���■
����������;����ti��,��������������������1���������■�����������������■��
■��������/1��/I�II�I����������������������N��������■��v�������������
■������■������!/■I����������������������������������������■��������■
�������������%���1����������������:���//��������������������u����
I:C:C:':;:C:::C�::::::::::::::�:C:::: ':=::::C:C:C:C::C::::::::
� _ .