194 Daisy Ridge LnDAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section
P. O. Boa 848/210 Hospital Street
Mocksville, NC 27028 l
(336)751-8760
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT
Account #: 990001821 Tax PIN/EH #: 5779-841940
Billed To: Randy Burton Subdivision Info: ARKt.a^ d
Reference Name: Location/Address: 27006
Proposed Facility: Residence Property Size: 1.578 acres
91
**N&E** isbfmproveement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater
system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this
Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit (in compliance with
Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR
WASTEWATER SYSTEM CONTRAC/TOOR.. MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM.
Residential Specification: Building Type A/my #Peo'ple _ #Bedrooms (,� #Baths
Dishwasher,Yu Garbage Dispo�Washing Machine, Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: 173
Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑
Lot Size Type Water Supply Design Wastewater Flow (GPD) Site: New Elo" Repair ❑
System Specifications: Tank Size GAL. Pump Tank GAL. Trench Widt1:&Rock Depth _L, Linear FtV&
Other:
Required Site Modifications/Conditions:
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT - APPROVED EFFLUENT FILTER RISER(S) IF 6 " BELOW
FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this
system between 8:30 a.m. to 9:30 a.m. or 1:00 p.m. to 1:30 p.m. on the day of installation. Telephone # is (336)751-8760.****
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Environmental Health Specialist's Signature: Date:
DCHD 05/99 (Revised)
. , DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section
• P. O. Boa 848/210 Hospital Street
Mocksville, NC 27028
(336)751-8760
Account #: 990001821
Tax PIN/EH #: 5779-84-1940
Billed To: Randy Burton
Subdivision Info:
Reference Name:
Location/Address: S.R. 756-27006
Proposed Facility: Residence
Property Size: 1.578 acres
ATC Number: 2913
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION
**NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental
Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to
the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article 11 of
G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONS UCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS.
Environmental Health Specialist's Signature: Date:
CERTIFICATE OF COMPLETION
**NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit
has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and
Disposal Systems," but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any
given period of time.
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Septic System Installed By:
Environmental Health Specialist's Signature : Date:"'
DCHD 05/99 (Revised)
FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT & ATC
Davie County Health Department
Environmental Health Section
.O. Box 848/210 Hospital Street
Mocksville, NC 27028
(336) 751-8760
***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED
INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions.
1. Name to be Billedd�� an�rv�^(,.T kzi1 Contact Person�L�yfi
F / d IGk/rJYyiCc�,/�C�
Mailing Address j' n lCo r7(l- � Home Pe � � 3ho
City/State/ZIP ALCACIO '41c, 'g 1)00 yo Business Phone /74gei
2. Name on Permit/ATC if Different than Above
Mailing Address '/
3. Application For: & Site Evaluation
/'
4. System to Service: (Y House ,Mobile Home
S. If Residence:
RYsishwasher
# People _�
City/State/Zip
improvement Permit/ATC
❑ Both
❑ Business ❑ Industry ❑ Other
# Bedrooms 5 # Bathrooms IZ
❑ Garbage Disposal "lashing Machine ❑ Basement/Plumbing ❑ Basement/No Plumbing
6. If Business/industry/Other: Specify type # People # Sinks
# Commodes # Showers # Urinals # Water Coolers
IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage (gallons per day)
7. Type of water supply: ❑ County/City 'Well ❑ Community
a. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes two
If yes, what type?
***IMPORTANT*** CLIENTS MUST COMPLETE THE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED
BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BE SUBMITTED by the client with THIS APPLICATION.
Property Dimensions: S e Mo_
Tax Office PIN: # 6D r1Qt'g 4419 y
Property Address: Road Name
City/Zip
If in a Subdivision provide information, as follows:
Name:
Section: Block: Lot:
WRITE DIRECTIONS (from Mocksville) to PROPERTY:
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g f�nC�.r 1� c O Wt r\ POoG'1C E'
(� L+ StGfl /510. yq Mi IP
Date Property Flagged: 3a O
This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s)
issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the information
submitted in this application is falsified or changed. I, also, understand that I am responsible for all charges incurred from
this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department
to enter upon above described property located in Davie County and owned by
to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability.
DATE SIGNATURE RWAAN
THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN (Include all of the following: Existing and proposed
property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations).
cap
Revised )CH) (07/99)
Site Revisit Charge
Date(s):
Client Notification Date:
EHS:
Account No. O
Invoice No.
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DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section
' Soil/Site Evaluation
APPLICANT INFORMATION
Account #: 990001821
Billed To: Randy Burton
Reference Name:
Proposed Facility: Residence
PROPERTY INFORMATION
Tax PIN/EH #: 5779-841940
Subdivision Info:
Location/Address: S.R. 756-27006
Property Size: 1.578 acres Date Evaluated: %
Water Supply: On -Site Well _11� Community Public
Evaluation By: Auger Boringy/ Pit Cut
FACTORS
1
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Landscape position
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Slope %
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HORIZON I DEPTH
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Texture group'
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Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON II DEPTH
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Texture group
Consistence
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Structure
A
Mineralogy
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HORIZON III DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON IV DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
FS
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE
Or
SITE CLASSIFICATION:
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE:
REMARKS:
EVALUATION BY: A G(
OTHER(S) PRESENT:
LEGEND
Landscape Position
R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope , N - Nose slope
CC - Concave slope CV - Convex slope T- Terrace FP - Flood plain H - Head slope
Texture
S -Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt
SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam
SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay
CONSISTENCE
ois
VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm
Wet
NS - Non sticky SS -Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky
NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic
Structure
SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky
SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic
Mineralogy
1:1, 2:1, Mixed
Notes
Horizon depth - In inches
Depth of fill - In inches
Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface
Saprolite - S(suitable), U(unsuitable)
Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable)
LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2
DCHD 05/99 (Revised)
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Ali
Dear Mr. Couch:
This letter is regarding the installation of innovative sewage disposal systems that are proposed
to be installed in Davie County.
Before any innovative or alternative system is installed the contractor must contact this office in
order to determine if the site is provisionally suitable for the proposed installation. A request from
the property owner must also be submitted before installation.
If you have further questions, please feel free to call this office.
Sincerely yours,
Robert B. Hall, Jr., R.S.
Environmental Health Specialist
RBH: di