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194 Daisy Ridge LnDAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O. Boa 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 l (336)751-8760 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account #: 990001821 Tax PIN/EH #: 5779-841940 Billed To: Randy Burton Subdivision Info: ARKt.a^ d Reference Name: Location/Address: 27006 Proposed Facility: Residence Property Size: 1.578 acres 91 **N&E** isbfmproveement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRAC/TOOR.. MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type A/my #Peo'ple _ #Bedrooms (,� #Baths Dishwasher,Yu Garbage Dispo�Washing Machine, Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: 173 Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑ Lot Size Type Water Supply Design Wastewater Flow (GPD) Site: New Elo" Repair ❑ System Specifications: Tank Size GAL. Pump Tank GAL. Trench Widt1:&Rock Depth _L, Linear FtV& Other: Required Site Modifications/Conditions: IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT - APPROVED EFFLUENT FILTER RISER(S) IF 6 " BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30 a.m. to 9:30 a.m. or 1:00 p.m. to 1:30 p.m. on the day of installation. Telephone # is (336)751-8760.**** 70 70 �0 Environmental Health Specialist's Signature: Date: DCHD 05/99 (Revised) . , DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section • P. O. Boa 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 Account #: 990001821 Tax PIN/EH #: 5779-84-1940 Billed To: Randy Burton Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: S.R. 756-27006 Proposed Facility: Residence Property Size: 1.578 acres ATC Number: 2913 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONS UCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signature: Date: CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and Disposal Systems," but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. 81� P I r JA to V49 top /Y\ ,� r 1 ?D w Septic System Installed By: Environmental Health Specialist's Signature : Date:"' DCHD 05/99 (Revised) FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT & ATC Davie County Health Department Environmental Health Section .O. Box 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336) 751-8760 ***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. 1. Name to be Billedd�� an�rv�^(,.T kzi1 Contact Person�L�yfi F / d IGk/rJYyiCc�,/�C� Mailing Address j' n lCo r7(l- � Home Pe � � 3ho City/State/ZIP ALCACIO '41c, 'g 1)00 yo Business Phone /74gei 2. Name on Permit/ATC if Different than Above Mailing Address '/ 3. Application For: & Site Evaluation /' 4. System to Service: (Y House ,Mobile Home S. If Residence: RYsishwasher # People _� City/State/Zip improvement Permit/ATC ❑ Both ❑ Business ❑ Industry ❑ Other # Bedrooms 5 # Bathrooms IZ ❑ Garbage Disposal "lashing Machine ❑ Basement/Plumbing ❑ Basement/No Plumbing 6. If Business/industry/Other: Specify type # People # Sinks # Commodes # Showers # Urinals # Water Coolers IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage (gallons per day) 7. Type of water supply: ❑ County/City 'Well ❑ Community a. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes two If yes, what type? ***IMPORTANT*** CLIENTS MUST COMPLETE THE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BE SUBMITTED by the client with THIS APPLICATION. Property Dimensions: S e Mo_ Tax Office PIN: # 6D r1Qt'g 4419 y Property Address: Road Name City/Zip If in a Subdivision provide information, as follows: Name: Section: Block: Lot: WRITE DIRECTIONS (from Mocksville) to PROPERTY: 5<>1 ic,I, I 1 g f�nC�.r 1� c O Wt r\ POoG'1C E' (� L+ StGfl /510. yq Mi IP Date Property Flagged: 3a O This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the information submitted in this application is falsified or changed. I, also, understand that I am responsible for all charges incurred from this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability. DATE SIGNATURE RWAAN THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN (Include all of the following: Existing and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). cap Revised )CH) (07/99) Site Revisit Charge Date(s): Client Notification Date: EHS: Account No. O Invoice No. 0 � I q b o �� o C C6 r. v p a. Q0 �4• I s81*4q 3'It' E -+ S 33'01'02' E � IS.00 I o to $ AREA= .. AC. i I 2.342 9 N T�',6'17• :E<FUF.•�...' (TIE) •~`I F 202. t9 ( TOTAL. Iq. e3 00 195.29 'e) N 7)•9• V IS 7 �2 %•SB �• i o'rq V S3. t4 .. yu� # AREA= 1.587 AC. ti AREA= s 1.867 AC. g ,o +T rD;, • 213.39) W TS9'3T• c x'00 s AREA= tO8.39 $ 1.637 AC. f z AREA= �a c k 1.304 AC. 242 T9.06,33 y JE RR D. B 1 g BARNES j , PC- 4 1 Wl1.L1.9a1 T �.,,•.. _ DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section ' Soil/Site Evaluation APPLICANT INFORMATION Account #: 990001821 Billed To: Randy Burton Reference Name: Proposed Facility: Residence PROPERTY INFORMATION Tax PIN/EH #: 5779-841940 Subdivision Info: Location/Address: S.R. 756-27006 Property Size: 1.578 acres Date Evaluated: % Water Supply: On -Site Well _11� Community Public Evaluation By: Auger Boringy/ Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position ,G Slope % 61 HORIZON I DEPTH �� Texture group' �. Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH 6 " Texture group Consistence i / Structure A Mineralogy , HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION FS LONG-TERM ACCEPTANCE RATE Or SITE CLASSIFICATION: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: REMARKS: EVALUATION BY: A G( OTHER(S) PRESENT: LEGEND Landscape Position R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope , N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T- Terrace FP - Flood plain H - Head slope Texture S -Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE ois VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm Wet NS - Non sticky SS -Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD 05/99 (Revised) ■ s ■ ■ ■■MINIM■■■M■■■ ■■MINIM■■■■■M■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■MIME ■■■e■■■■■■■■ ■M■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■■M■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■ MINIM■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■MIM■ ■■■■■■■■■■■■ M■■■■■■■■■M■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■E■■■■■■■■ ■■■■■A■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■MIM■ ■■■■e■a■■IMM■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■A■■ ■■■■■■ ■■A■■■ ■■■■■■ ■A■■■■ ■■■■■■ ■■■■■■ ■■■■■■ ■■■■■■ ■■■■■■ ■■■■■■ ■■N■■■ ■■■■■■ ■■■■■■ ■■■■■■ ■■■■■■ ■■■■■■ ■■■■■■ ■■N■■■ ■■MMES ■■■■■■ ■■■■■■ MAIM■■■ ■■■■■■ ■■■■■■ ■■■■■■ MIME■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■eee■■e■■e■■■■■e■■■e■e■eNN■e■ ■■e■■eee■■■■e■■e■■■■■■e■e■■eee■■■■■■■■ ■■ecce■■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■ ■■■■�■e■■■■■e■e■■eee■■■■■■■ee■■■■■oe■ ■■■■ ■■eee■■N■■e■■e■■■e■■■■Mee■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■e■■■■■e■■e■■■■■■e■■e■■■■■Mee■Mee■ ■■e■eee■■■■ee■s■■■■■■e■■■■■■■■e■■e■■■■ Mee■■eee■■■■IM■Me■■e■■■■■■■■■■■M■■eee■■ ■■■■�■■■■■■e■e■■■■■■■Mee■■■■seM■NN■■■ SEEM■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■A■■■■■■■ s■e■■eN■■MNNN■■■■■■■■■■Mee■■■■■■■■■■■■ ■Mee■■e■■■■■■■■■■■■■Mee■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■eeee■■■■■■■■e■■e■■■■■■e■■■■■■sMee■■ ■■■■�■Mee■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ .■.■ ...._:����■e■■■■■■■IM■■■■■■■■eee■■ ■■eee■■■■■e■■e�i■M■■■■■■■■■eeeeeeeeeee■ ■■■■■■■■e■e■■■n■■■■ee■■e■■■■■Mee■■■eIM■ MINIMS MOMMIME i[IMMEME MENNEN MEMNON ■eee■■►!E■e■■■■■■■■■■■■■■■Mee■■■■■■■■■■ ■IMIMe�■■■■■■■■Mee■■■■■e■■■eeee■■■■■■■■ ■■■■ ■■■■■■e■■ee■e■■■e■■eee■■■■Mee■■■ ■■■■■eee■■■■e■ee■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■e■eeeee■■■■■ee■e■■■n■■■e■■■■■■■■e■■ ■■■e■■e■■■■■e■■ee■■■■■��■■eee■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■Mee■■■■■M■■■e■eee■■■ ■■■■ ■■■IMe■■■■■e■■■■■■■■■■■■■■eeee■■■ ■■■■■■■■■■■■■e■e■■Mee■■■■■■■■■Mee■■■■■ ■■■■■■■■■■e■■■■■■■■Me■■■■■■Mee■■■■Mee■ ■■■■e■■s■■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■eeee■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■�■■■■IM■■■■■■■■Me■■■■■e■■e■■eeeee■ ■■■Mee■■■■ee■ee■■■■■e■■■■■■■■■eeee■■e■ Mee■■■■■■■■eee■■■■Mee■■■■■■■■■e■■■■■e■ ■■e■ee■■■■■■Mee■■■■■e■■IM■■■■■■NM■■■■■■ ■■■■eee■eee■■ee■A■■■e■■■■■■■eeeee■■■■■ ■■a■■■e■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■Mee■eee■■■■ ■■e■eeeee■e■■■■■■■■■e■e■■■■■eeIM■■■ee■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ SEEM■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ i �t t i{ ! Ali Dear Mr. Couch: This letter is regarding the installation of innovative sewage disposal systems that are proposed to be installed in Davie County. Before any innovative or alternative system is installed the contractor must contact this office in order to determine if the site is provisionally suitable for the proposed installation. A request from the property owner must also be submitted before installation. If you have further questions, please feel free to call this office. Sincerely yours, Robert B. Hall, Jr., R.S. Environmental Health Specialist RBH: di