414 Crescent DrAcc�►u�t #: 990005649
Billc� ic.�: Blake Nichols
��'��'E'�E1C@ i�3E31�':
f�ropc�s�c9 F��:i€ity: Residence
DAVIE COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH
P.O. Box 848/210 Hospital Street
Mocksville, NC 27028
(336)753-6780 / Fax # (336)753-1680
OPERATION PERMIT
�'�x PI�€%�N #: 5708-10-1268
�uE�r�i�i�lUf1 It3��:
tocaiianrAd�r��s: Cresent Drive-27028
' ��n��r�.y S�ix.�:: 2.686 Acres
����*��*�` The�'��Ssuance of this Operation Permit shall indicate the system described on the ATC has been installed
in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and Disposal Systems,"
but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of
time. � �
f r
� System Type: S.T. Manufacturer�� Tank Date J 2 Tank Size��
Pump Tank Size
System Installed By: Q E.H. Specialist: e:__���" / W6�.
GPS Coordinate:
�
� Rd�� ,
--._ DCHD� 1�1/06 (Revised)
DAVIE COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH
P.O. Box 848/210 Hospital Street
Mocksville, NC 27028
(336)753-6780 / Fax # (336)753-1680
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION
Acc�u�i #: 990005649 "�ax PI�€.�EH #: 5708-10-1268
BiIle� To: Blake Nichols �u�tii�i:.,iurt lr3�o:
�e�er�r�ce �tan��: LacatianiA�i�r�s�: Cresent Drive-27028
t�ropt�s��9 F��;ifity: Residence i�ro��rt.y S�iz�:: 2.686 Acres
a�i'C �lurnber: 5754
Site Type: 1�jNew ❑Repair ❑Expansion
**NOTE** This Authorization to Construct (ATC) MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental
Health Section prior to issuance of any building permit(s), (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A
Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION TO
CONSTRUCT IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. This ATC is subject to revocation if site plans, plat
or the intended use change. �•
Residential Specifications: # Bedrooms � # Bathrooms�� People� Basement� Basement plumbing❑
Non-Residential Specifications: Facility Type # People # Seats_
Square Footage(or Dimensions of Facility)
Lot Size 2•l�� (�Q Type of Water Supply: ❑County/City ❑ Well �Community Well
System Specifications: Design Wastewater Flow (GPD)��Tank Size� GAL. Pump Tank �1=tf� GAL.
Trench Width J �0 MaY. Trench Depth , �, , Rock Depth� Linear Ft.�����
SiteModifications/Conditions/Other: :��` siUt^d in 15;� hdi'�� 1^^ �f^^!��
i:Ci.E'�t<3( :iY.�',i�filS I�l�a'y� �a1�0 P3�' !l:.� `'a
Contact the Davie County Environmentat Health Section for final inspection of this system between
8:30 — 9:30a.m. on tlie dav of installation. Teleuhone #(336)751-8760.
�
I
�
��nmental Health Specialist
DCHD 11/06 (Revised)
f
�
�i�
Davie County Environmental Health
P.O. Box 848/210 Hospital Street
Mocksville, NC 27028
(336)753-6780/Fax(336)753-1680
Account #: 990005649
Billed To: Blake Nichols
Address: 111 Adams Road
City: Mocksville
IMPROVEMENT PERMIT
Tax PIN/EH #:
Subdivision Info:
Location/Address:
Property Size:
5708-10-1268
Cresent Drive-27028
2.686 Acres
Reference Name:
Proposed Facilit �r: Residence
**NOTE**'1'his Improvement Permit DOES NOT authorize the construction of a wastewater system. An
Authorization To Construct a wastewater system must be obtained from this office prior to the
construction/installation of a wastewater system or the issuance of a building permit(in compliance with
Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems). This Improvement Permit is subject to �
revocation if site plans, plat or the intended use change.
Permit Type: �-New ❑Repair ❑Expansion Permit Valid for: QC5 Years ❑No Expiration
Residential Specifications: # Bedrooms �l # Bathrooms L. # People Basement❑ Basement plumbing❑
Non-Residential Specifcations: Facility Type # People # Seats
Square Footage(or Dimensions of Facility)
Design Flow(GPD):_2.�P QC.
Site Modifications/Permit Conditions:
Type of Water Supply: ❑County/City C�7-Well ❑Community Well
� ! - 2 I
' • � �
APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT ,. IT & ATC
Davie County Environmental Health } � ��.
P.O. I3ox 848/210 Hospital Street ,/� ���,��..
Mocksvitle, NC 27028 �r �R � � � '` ,
, ,i � u `4 ' ' ' ' (336)753-6780/ Fax (336)753-1680 ' QIJ -
� _ �--
��; . ite Evalu�tion/Improvement Permit � Authorization To Construct (ATC) Q`
Type of Application: ha�Qew System CJRepair to Existing System ❑Expansion/Nlodification of Existing System r� cility
*� *IMPORTAN7'k** THIS APPLICATION CANNOTBEPROCESSED UNLESS ALL OF THE REQUIRED
INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions.
APPLICANT INFORMATION
Naine _�la.��- � l� V� S Contact Person �,( �� ►�i i�b \�
Add'i•ess %� ��5 �p�i Hoine Phone
City/State/ZIP ('Y��iC.SI� i((e I�C 2� C9'L. � Business Phone 33(0— �—( �j —9 c(�
Naine on Pern�it/ATC ifDiffe��ent than Above
Mailin� Address Citv/State/Zi
YKUY�KIY 1NrUK1VlA1lUN
�Uate House/Facilitv Corners N'l
NOTE: A survey plat or site plan must accompany this application. Included: ❑ Site Plan ❑Plat(to scale)
(Pennit is valid for 60 months with site plan, no expiratiou with complete plat.)
Owner's Name�ak2 �' .��SS��A � i e�►d1S Phone Nuinber 33(0. �l3-�f 4�( �
Owner's Address �t '—� -� �. City/State/Zip rv�pC�LSb l� Nt- Z'�ZOZ g
Property Address CCe ��-E priv e- City (Y1t�CIGS U i 11 �
Lot Sizc 7" ,(og(p Tax PIN# �S7 k• /�- lZ/��
Subdivision Name(if applicable)
Directions To Site: (r � wes� , -ficr�
� _
Section/Lot#
hnl teS arL�C Iti o r� CreSc flve- . LoT 1 5 0� r<:qh�-
If the answer to any of the follo ing questions is "Yes",supporting documentation must be attached:
Are there any existing wastewater systems on the site? Yes ./No
Does the site contain jurisdictional wetlands? Yes �No
Are there any easements or right-of-ways on the site? Yes �A10
Is the site subject to approval by another public agency? Yes �/No
Will wastewater other than domestic sewage be generated? _ Yes ✓�Io
IF RESIDENCE FILL OUT THE BOX BELOW
# People 3 # Bedrooms �_ # Bathrooms Z
Basement: ❑Yes ❑No Basement Plumbin�: ❑Yes ❑No
IF NON-RESIDENCE FILL OUT THE BOX BELOW
�pp rdx Z.
3j� M;I�.
irlpool L�es ❑No
Type of Facility/Business Total Square Footage of Btiilding # People
# Sinks # Commodes # Showers # Urinals
Estimated Water Usage (gallons per day) _(Attach documentation of similar facility water consumption)
FOODSERVICE ONLY: # Seats
Type system requested: �onventional ❑Accepted ❑Innovative �Alternative ❑Other!
�Nater Supply Type: ❑ CountylCity Water C�Iew Well ❑Existing Well ❑ Community Well
Do you anticipate additions or expansions of the facility this sysfem is intended to serve? 0 Yes f�10
If yes, what type?
This is to certify that the infornlation provided on this application is true and correct to the best of my knowledge. I understand
that any permit(s) or ATC(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation if the site is altered, the intended use
chan;es, or if the information submitted in this application is faisified or changed. I hereby grant right of entry to the Authorized
Representative of the Davie County Health Department to conduct necessary inspections to determine compliance with applicable
laws and rules. I understand that I am responsible for the proper identification and labeling of property lines anc} corners and
locating and flag in r staking the hous acility location, proposed well location and the location of any other amenities.
Site Revisit Charge
Pro y o�vner's or owner's legal representative signature
Date(s):
3 �y—1 � ClientNotification Date:
Date EHS:
Sign given ❑Yes ❑No Account # V-` ,_
Revised 1 1/06 Invoice # _ ,�' , `_
���� �J�sH «�
. � . • , .
_�
APPLICANT INFORMATION
Account #: 990005649
Bilied To: Blake Nichols
Reference Name:
Proposed Facility: Residence
DAVIE .COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section
Soil/Site Evaluation
PROPERTY INFORMATION
Tax PIN/EH #: 5708-10-1268
Subdivision Info:
Location/Address: Cresent Drive-2702 /
Property Size: 2.686 Acres Date Evaluated: l�/��
�
Water Supply: On-Site Well %�- Community
Evaluation By: Auger Boring � Pit
FACTORS 1 2 3
Slope %
HORIZON I DEPTH
Consistence
Structure
HORIZON II DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
HORIZON III DEPTH
Texture group
Consis[ence
Structure
HORIZON IV DEPTH
Texture group
Consistence
S tructure
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE
SITE CLASSIFICATION:
n
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: ,�
' c�
4
�
EVALUATION BY:
Public
Cut
5 6
OTHER(S) PRESENT:
REMARKS:
LEGEND
I,andscap� Position ,
R- Ridge S- Shoulder L- Linear slope FS - Foot slope N- Nose slope
CC - Concave slope CV - Convex slope T- Terrace FP - Flood plain H- Head slope
Texture
S- Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L- Loam SI - Silt
SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam
SC - Sandy clay SIC - Silty clay C- Clay
('nNSIST .N .F.
D�iS�
VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very fitxn EFI - Extremely firm
� .
NS - Non sticky SS - Slightly sticky S- Sticky VS - Very Sticky
NP - Non plastic SP - Slightly plastic P- Plastic VP - Very plastic
Structure
SC - Single grain M- Massive CR - Crumb GR - Granulaz ABK - Angular blocky
SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic
Mineralo�v .
1:1, 2:1, Mixed
No es
Horizon depth - In inches
Depth of fili - In inches
Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface
Saprolite - S(suitable), U(unsuitable)
Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable)
7
TTAR - T.nnv_term arrrntanra ratr _ aal/�av/ft� Tl�TTT ncinc in__.:__��
■���������■������■����0��������������■���■■������������■���������■
■���������������������������������������������������������������■
■�■����■�■�������������v��■0���■ ■�������������0����■�����������■
������/���������������������L:�%���������������������\��������\���■
■���■�������■���■���������0���,"✓.'�\���������������■���������■������■
�����������������������������ti��.?7�5������v�/�������/������������■
■�����������������������������r:•:f�\�������1���■�■�■��■���i�������■
■������������������������������Y�f�►\�\����\���������������������■
■��■�����■����i�■■����������s�������\\����■�►����■��0������������■
■����������������������/����������0/�►�/����\������������������/�
■���������■�����■�����������■��■ \`����\������\\������������������■
■���������������������/������������►`���������/�\��i�\/������������
■��������������������������������■��\\��\\��������������A�����■��■
■���������������������������������0��\���\\\\����\����������������■
■���/���������������������■��/i����������\�\`�����\������������i■�■
■�����������������������������������������►��►.�������������������e■
■������■�����������■������s�����o������►��������■����►����■��o�����■
■��������������������������������������������a�����►�������������
■���������■�■���■������■�������■ ■�����►��s►r■���■����►����■������■
■����������s�����■�����■�������������������������►������►����������■
■������o��������������s���■�■�����■■�������\1����\���!��\`\0����■�/■
■������������■����������������■����■�����1\��\����\�C�C������■�■��■
��������������������■�o����������es■�����u��►����■�����������■����■
■�������o���■���������■��■���e���������■��i����������a��cl���������■
■�������������������������o�������ew��������������������►���.����■
■■�����■�����������■�■���������■ ■�����������������■���������►���■
■��������e�����/�����/�/�rar�������������/��l\�/����/\�\i�����\��■
■�����e������������������i�������������■��/�■11��■�����►���■������■
■�������/��������/�����f/���������/��������.����1■��������\���v������
■�������������o������/����������e������■��I�■��!�������������������■
//���0�����������������������/*�����������Ie��������������\�������■
■�����a�������■��������■���■�������������■i�����������t�����������■
■������������������������������������������i�����������������������■
■����������■�����������������c����■��������■�����������■���������■
�������������������������������■ ■��������������������������������■
■�����������■�■����n�■c:��■���������������������i�������������������■
■�������������s����u���ti��������.■��������i��a�i�������������������■
■���������������������������■�������������i�r��i■���■����������a���■
■����������������������������������������������������������■�������
■��������������������■�■�������a�����������:,�i�■���■����������■��■
■�����0/�����������i�������������11����/�������1�������������������■
�■���e������������i���%���•ii����������I%�►�1������������0�����
■����■
■���■���������������:�Oli����■�I���C���I\������i�f ti'����������������■���■
■�����\������������\i:��i1������!���■�I�l�����1��7�/�����������■�������■
■���������11■��������t�7��1�����■�■���������I�\`!a�����o����■����\���■■
■�■�������������������-:a����■�������������i����i�������������������■
■�■��■���������������������►������■a������n����i�����������o�������■
■�����������������■����■���������������o������i��■��������■o�■����■
■����■����������������������������������������������������������■
■�����������������■������������■ ■��������;s�:,��������������������■
■���o������o���o���������������������������r:�����w���������������■
■���������������s�����■����e�����u���������n��■����������■�������■
■��������������������s������������������������������t������������■
■��������■�■��������■����■������■��������■����������������■������■
■����������������������������������►�������s����������������������■
■����■�������■■��■�����■����������■�����������������■����������t■■
■���o��������������������������■ ■�������������������������t����■
■��������������������������������i�t������������������������■��■�■
■��������������o�������������������������������������������������■
■������■���■�������������■����■�����������������■����■���������■�■
■�����������������������������������������������t�t��������������■
■�■������������■����■������■�■����������������t�����■��■���������■
��������������������������������������������������■��������������■
■�■�������������■����������������������e���������������������■��■
■������������������������������■ ■������������������o�����������■
■t����������������������■�■�����■��������■�����������������������■
■��������������������������������������������o�������������������■
■��������������������������■�■����■���������������■�����������■��■
■����������������������������������������������������������������■
■�������������■�����■���������■��������������■�����■�������■�����■
■����������������������������������������������������������������■
■���■���������������■���������■�����■�����■�■�������������■���t�■
■���������■��������������������■ ■����������������������������■�■
■�������������������■��■�����������e�������■���������������■�����■
■���■���������������■�������������■�■����������������������■�����■
■�������������■���������������■��������a���■���������������������■
iiiiiioiiiiiiiiiiiiiiiiiiioiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii
■�������������■���■�����������������������������������������������
■���������������������t����������t����������������■��������������■
■��������■������■�������■������■ ■����a����t�����������■��������■
■������������������������������������������w���������������������■
■��������■�������������������������������������������������������■
Go�Vlaps GIS � � Page 1 of 6
http://maps.co.davie.nc.us/GoMaps/map/map.cfm?CFID=4129&CFTOKEN=61640881 2/28/2011
. .. �., o� � �
,� �
'�' �
� ? � I�� C�IT!
�ti�_ ��
, � ��� '• S�e ��,43`��
� � �aQ���
,
� . ..sT��� �S�
� � � `e �e� �� � /y � 1 v �
�
d FOfi'� ITC CVALUA710N/IhiPliOVLhiENT PCRtifIT Sc AT' �p. i�`L
D�vte County Health Department .
,�Environmenta/Hea/t/� Seciion � �
.O. Box f34f3/210 Fiospital Stroot "��
Mocxsvi].le, Nc 27oz� �� .
(336) 751-8760 '
***Il'IPOR2�N2'* ** TIiIS APPLICATION CANNOT 13E PROCESSED UNL�SS ALL TH� RLQUIRED
INFORI•SI�TION IS PROVID�D. Refer to the INFORhfATION BULLETIN for inatruc�ionn.
�l Namo Lo bc Dilled �/� l�e N/�%/1 O/s �act Yernon ,Qlq l« /�/!L-h� /.S
l.� ���?d (� 7 � —��
2dailing 1lddro�a (,t/'Y� �j/t�.2. � -�Iiomo Plione � (�lO
/ CiCy/St3to/ZII' /liD G/�-,�//� `�t� �%� !� ���b�iipinoaa Phono 331n ""3Cl [ 'S� % �
2. Namo on Permit/ATC if Diiferont than Abova �l�,�e �!(�i/')jilS
� ldailin� Addruaa �J/!'� �/�•tN /'Ta7�� /Qu� City/Stato/Zip /�'!D���/fGC- /V C� � /�? �
3. ApplicaGion For: tyl Si�c �valua�ion ❑ Improvement PermiL-/I�TC ❑ Doth
/4. syacem to servica: ld' Iiouun � 2dobila Home ❑ Du3ine3� � TnduIIt:ry � Other
" 5. Typo u}•nlem requontods i� Conventional ❑ convontional modificd ❑ innovaL•ivo pacCepted
'G. IL• .Ro�idenca: It People �_ tf Eiedroom� �^ 1! Dathrooma _,�
r/LYDi�hwauhor llOGarbago Diaposal llGWashing 24achino ❑Dasement/Plun�ing ❑BaaemenC/t7o Plumbing
7. If IIuainesa/Induatry /Othor: verify type
N Commodos fl Showorn �► Urinals
�I Peoplc �F Sinku
11 19aL•or Coolora
IF 1'OOD�ERVICE: �� Seatu EaL-imaL-ed Wa�er UBage (�alion� par day)
�o. Ty�po of wator aupply: ❑ County/City [3 i4ell O Communi�y
�. no you anticipato addition� or c�pansions of tIic facility this systenl is infcudcd to scrvc? L7 Ycs ❑ No
rry�s,,ti•n1r typ��
**1�1I ORTiIN:I'�** CLIEN S AIUST COdll'LCTL• TII� IZEQUIItED PROPG127'Y 11YI�URl1•1AT10N IZLQUI?STI'sll
f3lif. Y. Iiithc a PI,AT or TC PLAN hlU.ST IIESUIIAlITTIsD Irv tl�c clicnt wtih'T![IS AF'PL1CA'CION.
!J'-
�roj�crt�� lli� ons: /� �� 1 tIT� DIREC'TIONS (G•u�ii 11•Iodtsvillc) to P1tOPLR7'1':�
�r:�. orr►« rirr: i� �S �D % � q �i2 0 �'' � ���� � �
�roperly Address: Road Namc l. /� �S C{� `"y� ��G�'"��� ���lj� / ��
Cily/Zip �- t��� ��' ��
ICir Subdi��isioii providc iuforn�a[iou, as follo�vs:
N1tnc:
Scction: I3loclt: Lot: atc I�omc corncrs ll�ggcd: " f l `�e�/ r
'I7�is is to ccrti!}' tl�al tl�c iuformation provided is corrcct to tl�c besi of inp l:notiylcdgc. I uncicrs(ai�d tliat at�y peru�il(s)
issucd licrcaf(cr are subjcct to suspcusion or revocation, if thc sitc plans or intcndcd usc chaugc, or if llic iiiforn�aliou
subuiifted in fhis applicatio�i is falsiGed or changed. I, also, urc�lers�n�rd tl�ntlnul resf�o�rsiLlejorn!/ch�rrgesi»cnrrurlfra»r
!lris npplica�ian. I, licrcb3�, givc conscnt to tlic Autliorizcd Rcprescutatiti�c of tl�c Da��ic County I�Icalll► llcpartmcnt
fo cnlcr upon abovc dcscribcd property locatcd in Davic Cowity and otivncc] by
to conducc :�ll tcstiiig praccdw•cs :►s ucccssary lo dctc►•miiic tlic sitc suitabilit}�. �
� �%� /�
�b�1'1'� % �a� '��� `�IGNt�'I'U � ��e�fC� ' , /�
tJ � '
TIIIS AR�A 117AY B� US�D rORDItA1VIIVG YOUR SITI's PLA1V (Includc all of tLc follotiring: Lsisting aud proposccJ
property lii�cs and dirac��sions, structures, setbacics, anJ septic locations).
Sign givcn
.
ltc��iscd llCIIll (US/03
Silc ltcvisit Ct�nrgc
� D:ttc(s)
� Clic�it NotiGcatioii Dntc:
I LIIS:
. ,AccounllVo. � / 5 �
r,��.a,« �<<�. .So � 3
(22.34A)
8029
75
2`?9
3�
(85.73A)
4208
5707294208
209 �
� �
�
� _ _ 318 — 1�9}-
a
0
� DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
' Environmental Health Section
Soil / Site Evaluation
APPLICANT INFORMATION
Account #: 990003759
Billed To: Blake Nichols
Reference Name:
Proposed Facility: Residence
PROPERTY INFORMATION
Tax PIN/EH #: 5707-29-4208
Subdivision Info:
Location/Address: Crescent Drive-27 2 �/
Property Size: 7.8 acres Date Evaluated: S
Water Supply: On-Site Well Community
Evaluation By: Auger Boring Pit
FACTORS 1 2 3
Slope %
HORIZON I DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON II DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON III DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON IV DEPTH
Texture group
Consistence
S tructure
Mineralogy
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE �
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE
SITE CLASSIFICATION: _�
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE:
REMARKS:
4
Public
Cut
5 6 7
EVALUATION BY: �� , �
OTHER(S) PRESENT:
' LEGEND
T,�ndscape Position
R- Ridge S- Shoulder L- Lineaz slope FS - Foot slope N- Nose slope
CC - Concave slope CV - Convex slope T- Terrace FP - Flood plain H- Head slope
T�xtur�,
S- Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L- Loam SI - Silt
SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam
SC - Sandy clay SIC - Silty clay C- Clay
•�► �►•
�IQ1St
VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm
�
NS - Non sticky SS - Slightly sticky S- Sticky VS - Very Sticky
NP - Non plastic SP - Slightly plastic P- Plastic VP - Very plastic
S r, ,r
SC - Single grain M- Massive CR - Crumb GR - Granulaz ABK - Angular blocky
SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic
Mineralo�v
1:1, 2:1, Mixed
LYu�
Horizon depth - In inches
Depth of iill - In inches
Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface
Saprolite - S(suitable), U(unsuitable)
Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable)
LTAR - Long-term acceptance rate - gaUday/ft2 DCHD OS/OS (Revised)
■�■�■■��■■��■�■�■■■���■�■�■■�■�■�■������■�■■����■���■��■■■�■■�■�■■
■■■�■�����■■■■■���■■■�■�■■■■■�����������■■■■■■��■���■�■■■������■■
■��■■����■�■■■■�■�■�■�■■�■�■�■■■ ■�■�■■���■������■�■■■�■�■■■■■��■
■��■���■�■�■■�■■����■�■■■■■�������■��■��■���■■■�■��■�■■�■■■■��■�■■
■�■■�����■��■���■�■�■■�■■■���■■�■��■■�■�■��■■■■�■■■■�■■�����■��■■■
■■■���■■■■�■■��■■�■�■■���■���■��■�■■■�■�■■��■■�■��■�����■■■��■�■�■
■���■�■■�■��■�■■■�■��■���■��■■��■■■�■■■■■�■■�■■■■�■��■■����■��■��■
■�■�■�■■■■■�O�■�■�■�■■�■�■■■�■��■■��■�■■���■����■��■■�■����■■■�■�■
■�■����■■■■�■�■�■�■■■■��■�������■■■■■�■■��■■■■�■�������■■■■�■■�■�■
■��■■■■■����■�■�■��������■�■■�■■�■�■■�■��������■■��■�■■■��■■■���■
■�■�■■■��■■��������■■■�■■�����■■ ■������■�■■■■■■■�■■■���■■■�■■■■■
■■■�■■�■■■�■��■�■■����■��■�■■�■■■■■��������■���������■�■���■���■�■
■���■■��■■�■■�■�■�����■■�■�■■■■���■�������■�■■�■■■■■■■�������■■�■■
■■■��■■■�■����■�■■���������■■�■■������■�\���■■�■�■��■■����■�■�■��■
■�■■���■■■■���■�■���■��■�■�■■■������\�����■�■■■■�■■�■■����■�■���■■
■■■■���■■���■���■�■■■�■■�■■�������■■��■■■�■■■■��■�■��■■��■■������■
■■■■��■■����■���■����■�■���■�■��■��■�■�����■���■������■�■■�������■
■��■■�■■�����■■�■�■��■���■��■�■���■■■�■��■■���■■�■���■■�■�■�■■�■■
■■�■�■�����■�■■■■■�����■����■�■■ ■����■�����■��■■�■■��■������■��■
■■����■���■�■�■����■�■��■���■��������■■��■■■■�■■■■�■■■■■■���■�■��■
■■�����■��■�����■■■■���■�■��■�■■■�■■��■■�■■■■��■■�����������■■■��■
■s■■��■■■■��■���■■��■■�■�■��■�■■��■■�■��■■■��■��■�������■■■■■■■■■■
■�■■■�■■�■������■■�����■■���■■■�■■���I�IA�■■■■■■���■�■�■■�■■■�■��■■■
■■�■■�■■��■�■�■�■■■��■���■■�■�■■�■�tli�����■������■����■■■■■�■��■�■
■���■■■��■■���■�■■�■�■■■�■■�■�����■■1�■���■■■■■�■��■■���■■�■■��■■�■
■���■�■��■�■■�■�■��■�■�■��■�■�■■ /7/■������■■�����■■�■■�■�������■
■■■�■�■��■■���■�■����■��■�■��■■■�%■����������■���■���■■�■���■���■
■�■���■����■��■�■■���■��■���■�■�►������■��������■��■■�■■���������■
■�����■■��■■����■■■■■■■�■������I./l�■■■■■■■■■■■���■■�����■����■����■
■��■■�■���■■■■�■�■�■��■���■�■■I�N■■�■■■■����■�����������■���■■■■■■
■����������■�■�■����■��■■�■■��Gfir�■�■■■�����■■�■��■������■■■�■�■■■
■����■■�■���■■■■����■���■���IAr!■����■�■������■■■��■���■��■■■��■■�■
■�■�■���■�■■����■�■�■■■���1/��1�■�■��■■�■\�������■�\�����■�■■■■■■■■■
■�■��■��■������■■�■■■■■����■s����■■��■���■����■��■����■��■■�■��■■
■���■■�■■�■���■■■■■����■■���rr�■■ ■���■■��■�■�■■�■��■�■■■■�■■��■■■
■■���■��■�■��■�■��■���������n"e'■��■�■■��■■���■■������■��■����■■����■
■■���■��■�■�■■�■�■■�s■�■�■�c����■��■■■�■■■�■■�■■■■■�■■■�■��������■
■���■■�■■�■��■■■�■■�■��■�■��■��■■��■���■�■s�■��■■�■�������■�■��■�■
■■�■■■��■�■■■■�■��■��������f��������i��■■�■�■���■■�■■��■�■�■����■�■
■■���■����■■�■�■��■■��■��■�ie�■■�■■��■■�■■�■��■���■��■■■■���■�����■
■■��■■��■■■���■■■■■�■■■��■■i��■��■■■■■■■�■■■■■■�■�■■■�■■�■��������■
�iiiiii�iiiiii�iiiiiii�iiiiiiii�iiiiii�iiiiiii�iiiiii�iiiiii�
■����■��■■■���■���■�■�■■■■�i�■�■��■�■�����■���■��■��■��■■�■������■■
■�■�■■��■�■�■�■■■�■�■■�■a�■i�■■���■�■�■�■���■��■■�■��■��■�■�■■�■��■
■■■■■■��■■■�■■■���■�■����■■u■■■�■��■����������■�����■■�■��■������■
■���■��■■�■�■■■�■�■■■■■■���t.■■■....���■���■���■������■�■■■■■■■■■■■
■■■■■��■��■■■■■■■��■���■��■�■�iiiiii■■■■■■■■■�■��■��■■■�■■■�■�■��■
■�■��■�■■�■■■�■■■�■■��■■��■�■�■�w■��■�■�■�■��■■��■��������■■■��■�■
■�■����■■�■�■������■���■■■■����r.�■�����■��■■■��■�■■■■■�■����■���■
■■■��■�■■�■�■�■■■�■■�■����■■�■�. ■�■�■�■■�■�■�����■��■��■■��■�■�■
■�■■■�■■����■�■�■■■■�■��■�■���i���■�■���■�■��■■�����■�■■���������■
■■■■■■■■�■�■■�■�■■�■�����■■�■■�■■�■■■■■�■�■�■���■���■■��■�■■��■�■■
■���■��■■■�■��■��■���■■�■■■��■��■■���■�������■�■■■�■■■�■�■������■■
■���■�■■���■�■�■■■■■■■■�■��������������■�■■■���������■����■�����■■
■■■■��■■■■■■���■���■��■■■�■■��■■■■■■■■�■�■�■■■��■�■■�■■�����■■�■■■
■��■�■■��■���■■■■���■��■����■�■�■■��■■�■■■�■■■■����■���■�■■■�■■�■■
■■�■■■■�■��■■■�■�■■��■������■�■���■■■■�■�■■■■■���■��■�■■■■�■■■■■■
■■���■��■�■■■■�■�■■�■�����■�■�■■ ■��■������■�������■������■�����■
■■��■��■�����■��■������■�■■■���■�■■���■���■�����■■���■����■�■���■■
■■■■■■����■■■■■�■�■�������■���■■■■��■�■�■■�■■■■��■■�■■■■■�■■■■■■■■
■��■�■�■■■��■�■�■■■�■■���■��■��■����■��■��■■���■��■�������■�■���■■
■��■�■■■��■�■■■■■�■��■��■�■��������■������■�����������������������.
■�������■■■��■■�■�������■■■■■■■���■��■�■■�■■■■■■�■■�■■�■�■�■�■�■�■
■����■■■■■■■■■■■■�■�■■■■�■�������■��■■■■�■��■���������■�����■�����I
■��■■■��■■■■■■�■■�■��■■■■�■■�■�■ ■���■■����■■■■■■■■■���■�■■��■�■■�
■�■��■����■�■�■■■■■■■■����■■�■��■������■�������■��■��■■�■■��■�■■��,
■■�■�����■■�■■■�■■�■���■■���■�����■■�■�■�■�■��������■■����■�■���■■
■�■�■■�■�■■■�■■��■���■��■■�■■■■�■�■■���■����������■��■■�■■■■■■■■�■'.
■�■�■■■����■��■�■�■■■■���■���■��■��■���■��■�■■��■�■■��■�����■��■�■
■�■�■�■����■�������■����■■■■��■�■��■■�■■■■��■■■�■��■■�■���■■�■�■�■
■■��■�■■■�■■���■�■����■����■����������■������������■�■�����■�■���■
■�■�■■■��■�■■■■■■■■■■�■�������■■ ■■■■■■■■�■�■�■����■������������■
■■�■■�■�■■�■�■�■���■■�■■���■■��■ �■�������o���■■����������■�■�■�■■
■■��■�����■■■■■■�■■■■■��■��■■�■����■�■■�■�����■�■■■■■���■��������■
■■■�■��■■■■■■■��■��■■�■■■■�■�����■�������������■■����■��■�■��■���■
■��■��■■■■���■■■■■■■■■■����■■t■��■����■�■�■�■�����■����■�������■�■
■■■■■�■�■�■■■■���■��■�■■■■■■■■■�■■�■■�����■�����■■�■��■■�■�■�����■
■■■■■�■■■■��■■■■■■�■�■�����■■�■�������■�■��■■��■�������■���■■■■■■■
■�■�■■■■���■��■��■�■■■■■�■���■■■��■■■�■��■��■■■■��■■■���■���■■■■■■
■�■■��■■■■��■��■�■����■��■�����■�����■��■����■�����■��■�■■■��■��■
■�������■■�����■■■■■�■■�������■■ ■����■■��■�■�■■����■�■��■�■����■
■�■�■������������■�■■�■��■��■����■■���■■�■��■■■�■■��■■■■■��■����■■
■■��■�■■■■��■■■■�■■■■■■��■■■■■�������■■■■■■■■■��■■��■■■■■�■■■■���■
,�
� .__�
� , . . .,_�. . n . ., . . _.. ; �����, �i��� �����" �����»����' .. . , _ 4..... .. .� . .m; �
Environmental Health Section
P. 0. Box 848/210 Hospital Street
Courier 09-40-06
Mocksville, NC 27028
October 4, 2005
Blake Nichols
1360 County Home Road
Mocksville, NC 27028
�., .. .. . ..r,., .� .r_r..- � . ..m _.. _ . �m, ...
(336)7518760 r �;
, �
Re: Site Evaluation/ Crescent Road
Tax Office PIN: #5707-29-4208
Dear Client(s):
As requested, a representative from our office visited the aforementioned site on June
23,2005. Based on the information provided on the Application for Site Evaluation and
after an evaluation was completed on the site, it was found to be provisionally suitable for
the installation of an on-site sewage system.
Before and ImprovemendAuthorization to Construct can be issued the appropriate
application must be filled out and the house/mobile home location staked off.
If you have any questions, please feel free to contact this office.
Sincerely,
�D� � ��:�.-�r` .
Robert B. Hall, Jr., R.S.
Environmental Health 5pecialist
RBH/dlf
. •. . .
i' I
i� 1
� 1
i�
� 1
�� 1
�� { j
� � j
�� a
i� �
i� � 1
� 1
� IW
�� �
I�
�• o
/ 1 1
� �` 1
� AREA=2.656 ACRES ` i
/
/ '` �
� 1 1
�� � �
�'�i� °
yti�j� ' I
j �
� -------_ . �
_.� _.
_. _ �
%� � ; 1
�• � i
��
/ 4g �� �� �
/• .Ss . . .. .. ...._ , 1, �1
�
� � i
O�' � � � /
^�� �
,t
��
� � ' ' /
/ �40�$ 21 9�� . ��
G
/ W �c�
/ > o
� �
•—•—.180.92'_ � � — I��+ � N
'— — —•—. CHORD 196_92'---- -- — J p o
—'—�—.:_---- � _.� co �
_.'—•—•— —•—•—'— �' in
�. � � �
�
� °' cD cv
Z �p M
CRESCENT D ~ v v N
RIVE � w W "
m
w
� � � �
Z >
� Y
� � U
W �
� �
O �
U � � �
J X
�"" W (wj m
� W o W �
� � a
u� M � w
w W
�
a
ow
REVISIONS/SKETCHES
BLAKE & JESSICA NICHOLS
� 1-19-11
JOB NO. Zp2_�� DRAWN BY 'K$H-
SCALE �^=50'-0" DATE �-�g-�� �
SITE PLAN
3
DRAWING NO.
PLAN # NEW 1 OF 1 q.