521 Cornatzer Rdivie county- NC Tax Parcel ReDort I Tuesday. SeDtember 27.20'
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Davie County, NC
implied warranties of merchantability or fitness for a particular use. All users of Davie County's GIS website shall hold
harmless the County of Davie, North Carolina, its agents, consultants, contractors or employees from any and all claims or
101 causes of action due to or arising out of the use or inability to use the GIS data provided by this website.
WARNING: THIS IS NOT A SURVEY
Parceflnfonnaor
Parcel Number.
160000007510
Township:
Shady Grove
NCPIN Number:
5758645370
Municipality:
Account Number:
82518684
Census Tract:
37059-804
Listed Owner 1:
FULTON MICHAEL K
Voting Precinct:
WEST SHADY GROVE
Mailing Address 1:
521 CORNATZER ROAD
Planning Jurisdiction:
Davie County
City:
MOCKSVILLE
Zoning Class:
DAVIE COUNTY R-A,R-20
State:
NC
Zoning Overlay:
Zip Code:
27028-7129
Voluntary Ag. District:
No
Legal Description:
19.983 AC CORNATZER RD
Fire Response District:
CORNATZER - DULIN
Assessed Acreage:
19.66
Elementary School Zone:
CORNATZER
Deed Date:
5/2002
Middle School Zone:
WILLIAM ELLIS
Deed Book / Page:
004200987
Soil Types:
GnB2,RnC,RnD
Plat Book:
Flood Zone:
AE,X
Plat Page:
Watershed Overlay:
Building Value:
266530.00
Outbuilding & Extra
28220.00
Freatures Value:
Land Value:
166930.00
Total Market Value:
461680.00
Total Assessed Value:
461680.00
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Davie County, NC
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harmless the County of Davie, North Carolina, its agents, consultants, contractors or employees from any and all claims or
101 causes of action due to or arising out of the use or inability to use the GIS data provided by this website.
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Davie County Health Department
� N18 t� Environmental Health Section -
R `" P.O. Box 848
a ti 2.10 Hospital Street��
O U �'� Courier # : 09-40-06
Mocksville, NC 27028 _
Phone: (336) - 7 53-6780 Fax: (336) - 751-8786
ON-SITE WASTEWATER CERTIFICATION FOR DWELLING
(Check One) Replacement Remodeling Reconnection
Name: /GJq, '"—'� Z '' V-2' aN Phone Number 16 3 73 (H�e)
Mailing Address: �2 % [r/�il%/� %�F� (Work)
/%7UL,LSVLI�N&2-7U Email %Y1,tAW6,163 e'OfV1
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Property Address: O' UOQ' 0-" 077 -00
Please Fill In The Following Information.Ab out The EXISTING Facility:
Name System Installed Under: ee�-- Type Of Facility: IA((S4Z—
Date System Installed (Month/Date/Year):J! ��, ` Number Of Bedrooms:__� Number Of People:
Is The Facility Currently Vacant? Yes --9 If Yes, For How Long?
Any -Known Problems? Yes (No j If Yes, Explain:
Please Fill In The Following Infor tion Ab ut The NEW Facility: .
Type Of Facility: I Number Of Bedrooms: ��� Number of People �—
Requested By: Date Requested:�lJ
(Signature)
For Environmental Health Office Use Only
Disapproved
Environmental Health Specialist
klmlg ; 4 f-2 &W/L Tla-r/
Date:
*The signing signing of this form by the Environmental Health Staff is in no way intended, nor should be taken as a guarantee
(extended or limited) that the on-site wastewater system will function properly for any given period of time.
Payment: - Cash Check Money Order # Amount:$ Date:
Paid By: Received By:_
Account Invoice #:
35500
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i44 - DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT alt150,00
IMPROVEMENTS PERMIT AND CERTIFICATE OF COMPLETION
-�r(*NOTE: Issued in Compliance With Article II of G.S. Chapter 130aa,l
Sanitary Sewage Systems -.
Permit
�+ tNumber
Nae d- �SL Q Date g ~� b' I.0 -- N2 t7U 7 G
. location H 3 GO
t? 1 )-: QVI �i �. \��_ mss. �i vw►.,i,��\� °�� cn.
Subdivision Name Lot. No. Sec. or Block No.
Lot Size QED House Mobile Home Business —_ Industry
No! Bedrooms - L4 No. Baths No. in Family_ Public Assembly Other
,
a.
Garbage Disposal YES p NO Specifications for System:
Auto Dish Washer YES`9 NO ❑ `w / o o o
Auto Wash Ma^hine YES .10 NOl p
Type Water Supply — o u N
'This permit �oid if sewage`system described,below is not installed'within 5•years from date of issue.
This permit is subject to revocation if site plans or the intended use change
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t
Improvements permit by
"Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30-9:30 A.M.,
1:00-1:30 P.M. or 4:30-5:00 P.M. on day of completion. Telephone Number: 704-634-585.
Final Installation Diagram:
System Installed by
Certificate of Completion /` rG� Datel S
*The signing of this certificate shall indicate that the system described above has been installed in compliance with
the standards set forth in the above regulation, but shall in NO way be taken as a guarantee that the system will function
satisfactorily for any given period of time.
• • DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section
Soil/Site Evaluation
NAME
ADDRESS
S A'tx,-9
PROPOSED FACIILTYy S
Water Supply: On -Site Well
DATE EVALUATED
PROPERTY SIZE
LOCATION OF SITE CN_s
Community
Public
Evaluation By:C'7--�' Auger Boring ✓ Pit Cut
r, -k IV \ Vko 'd1V_�
FACTORS
1
2
3
4
Landscape position
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Sloe %
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c� -Fr°
U - E °
Q - o
HORIZON I DEPTH
121'
D-1'
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Texture group
Consistence
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Structure
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MineralogX
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HORIZON II DEPTH
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Consistence
Structure
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Mineralogy
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HORIZON III DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON IV DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
SOIL WETNESS
S S
5S
X -s-
S'S
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
—
CLASSIFICATION
WS
7 S
S
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE
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SITE CLASSIFICATION: S EVALUATED BY:
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: OTHER(S) PRESENT:i� c, v
REMARKS: �� ���>✓. ��, �to `��n �����'
LEGEND
Landscape Position
R -Ridge S -Shoulder L -Linear slope FS -Foot slope N -Nose slope
CC -Concave slope CV -Convex slope T -Terrace FP -Flood plain H -Head slope
Texture
S -Sand LS -Loamy sand SL -Sandy loam L -Loam SI -Silt
SICL-Silty clay loam, SIL -Silty loam CL -Clay loam SCL-Sandy clay loam
SC -Sandy clay SIC -Silty clay C -Clay
Moist
VFR-Very friable FR -Friable FI -Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm
Wet
NS -Non sticky SS -Slightly sticky S -Sticky VS -Very Sticky
NP -Non plastic SP -Slightly plastic P -Plastic VP -Very plastic
Structure
SC -Single grain M -Massive CR -Crumb GR -Granular ABK-Angular blocky
SBK-Subangular blocky PL -Platy PR -Prismatic
Mineralogy
1:1, 2:1, Mixed
Notes
Horizon depth - In inches
Depth of fill - In inches
Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface
Saprolite - S(suitable), U(unsuitable)
Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors
with chroma 2 or less
Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable)
LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2
DCHD (01-901
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Mailing Address
Home Phone
• APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENTS
Davie County Health Department
Environmental Health Section
1P. O. Box 665
Mocksville, NC 27028
Requested By
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2. Name on Permit if Different than Above
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APR 1 9 !,-',
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Business Phone
3. Application/Permit for: Lg! Gkneral Evaluation AOCeptic Tank Installation
4. System to Serve: -use / ❑ Mobile Home ❑ Place of Public Assembly
❑ Business ❑ Industry ❑ Other ❑ Unknown
5. If house, mobile home: Subdivision A C re" Pee, ... 14 Section T " Lot # %SOCo
2-Basement/Plumbing
No. of People %/" � ❑ Basement/No Plumbing
No. of Bedrooms T 0ashing Machine
No. of Bathrooms,`. sshwasher
Dwelling Dimensions e-2,2 no E?darbage Disposal
6. If business, industry, place of public assembly, other: Specify type
No. of People Served
No. of Commodes
No. of Lavatories
No. of Sinks
No. of Urinals
No. of Water Coolers
No. of Showers Water Usage Figures.
7. Type of water supply: R-15ublic ❑ Private
8. Property Dimensions U i4 G' Sewage Disposal Contracto
9. Do you anticipate additions/expansion of the facility this sytem is intended to serve?
If yes, what type?
❑ Community
r
❑ Yes No
*NOTE: Improvements Permits shall be valid for a period of 5 years from date issued. Improvements Permits are subject to
revocation, if site plans or the intended use change. Effective October 1, 1989.
Directions to Property:
Mqc*: Vtl(-L
HO
ke,-,K.,,..
This is to certify that the information provided is correct to the^t of my
incurred from thi application.
DATE
and I understand I am responsible for all charges
SIGNATURE
CONSENT FOR SITE EVALUATION TO BE DONE QN ABOVE DESCRIBED PROPERTY
MUST CHECK ONE: ❑ 1. I OWN the property. ❑ 2. 1 DO NOT OWN the property.
If you checked Box #2, the rest of this form MUST be completed by the owner or a person authorized by the owner:
I hereby give consent to the authorized representative of the Davie County Health Department to enter upon above described
property located in Davie County and owned by
to conduct all testing procedures as necessary to determine said site's suitability for a ground absorption sewage treatment
and disposal system.
DATE SIGNATURE
DCHD (12.90)
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• Davie County Nealtlf rDe artment
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210 HOSPITAL STREET/ P.O. BOX 885
MOCKSVILLE.,N.C..27028
PHONE: (704) 834-5985
April 28, 1993
Bruce & Connie Perry
c/o Potts Realty
P. U. Box 11
Advance, HC 27006
Re: 2 Site Evaluations
.Cornatzer Road
Dear M/M Perry:
As requested, a representative from this office visited the aforementioned
sites on April 28, 1993. Each site was found provisionally suitable for the
installation of a ground absorption sewage system.
If you have any questions, please feel free to contact this office.
Sincerely,
Charles E. Little, R.S.
Environmental Health Section
CL/wd
Enclosure