The URL can be used to link to this page

183 Circle M Farm Ln (2)` DAVIE COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH P.O. Box 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 . (336)753-6780/Fax #(336)753-1680 OPERATION PERMIT Account #: 990005503 Tax PIN./EN #: 1200000020 Billed To: Scott Smith Subdivision Into: Reference Fume: David(Daniel) Motley LocationiAddress: Godbey Road -27028 Proposed Facility: Residence Property Size:: 79.46 AC ATO 'Ii U#h4'+ Tl999uance of this Operation Permit shall indicate the system described on the ATC has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and Disposal Systems," but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. System Type:_ -� S.T. Manufacturer,3�n&P Tank Date P-20 Tank Size_l= Pump Tank Size / System Installed By: R, ��(6t 46 E.H. Specialist:I�wfJ Dafe d/7 GPS Coordinate: DCHD 11/06 (Revised) DAVIE COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH P.O. Box 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)753-6780/Fax #(336)753-1680 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION Account #: 990005503 Tax Ply€/1H #: 1200000020 Billed To: Scott Smith Subdivision Info: Reference Fume: David(Daniel) Motley LocationiAddress:: Godbey Road -27028 Proposed Facility: Residence Property: Size: 79.46 AC Site Type: 9New ❑Repair ❑Expansion ATC Number: 5869 **NOTE** This Authorization to Construct (ATC) MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s), (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION TO CONSTRUCT IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. This ATC is subject to revocation if site plans, plat or the intended use change. Residential Specifications: # Bedrooms # Bathrooms 2 # People 2 Basement❑ Basement plumbing❑ Non -Residential Specifications: Facility Type # People # Seats Square Footage(or Dimensions of Facility) Lot Size _7q a( Type of Water Supply: ❑County/City XWell ❑Community Well System Specifications: Design Wastewater Flow (GPD)1obo __Tank SizeAtCa GAL. Pump Tank 'Tin GAL. Trench Width Max. Trench Depth3 V Rock Depth)2" Linear Ft. t td R(). Site Modifications/Conditions/Other: As «trt.ed In 16A N- AC 1 .-7 orotgi or ;soly Oedu A accf;pte Systr:Ins ;tray also be us4A Contact the Davie County Environmental Health Section for final inspection of this system between 8:30 — 9:30a.m. on the day of installation. Telephone # (336)751-8760. 4 40 i Environmental Health Specialist DCHD 11/06 (Revised) Date:��/ Z _AvO;C-160 3 Davie County Environmental Health • P.O. Box 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)753-6780 / Fax (336)753-1680 IMPROVEMENT PERMIT Account #: 990005503 Tax PIN/EH #: 1200000020 Billed To: Scott Smith Subdivision Info: Address: 113 Fostall Drive Location/Address: Godbey Road -27028 City: Mocksville Property Size: 79.46 AC Reference Name: David(Daniel) Motley Prop (5 i jty iiss Improvement Permit DOES NOT authorize the construction of a wastewater system. An Authorization To Construct a wastewater system must be obtained from this office prior to the construction/installation of a wastewater system or the issuance of a building permit(in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems). This Improvement Permit is subject to revocation if site plans, plat or the intended use change. Permit Type: VNew ❑Repair ❑ExpansionPermit Valid for: 45 Years ❑No Expiration Residential Specifications: # Bedrooms 3 # Bathrooms 2 # People 2 Basement Basement plumbing❑ Non -Residential Specifications: Facility Type # People # Seats_ Square Footage(or Dimensions of Facility) Design Flow(GPD): Type of Water Supply: ❑County/City XWell ❑Community Well Site Modifications/Permit Conditions: System Type LTAR Initial 0 U o ZS`'Fidl4chin3 Repair ey mf ` Site Plan 1' Vv_ `t Cyt i Environmental Health Specialist i.p. 11-06 DateWzlz 'APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT &ATC V_ e Applicatid0or: Davie County Environmental Health e P.O. Box 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)753-6780/ Fax (3 ) 753-1680 JAN 1 1 i to Evaluation/Improvement Permit Authorization To Construct(ATC) ❑ `h ❑New System ❑Repair to Existing System DExpansion/Modification of Existing Syste IMPORTANT'" THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL OF THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. 0QkK_ 41AWIaR IR18-rr8(7L Name to be Billed Contact Person Billing Address /(3 Q-&& f ( f" Home Phone City/State/ZIP 04,0 .,A t c 11. <-- '1'1 LrLt Business Phone 7 5,j 2-- / is Yl Name on Permit/ATC if Di erent than Above bq-: -k ! - A!, Mailing Address lel!�±N- City/State/Zi PROPERTY INFORMATION *Date House/Facility Corners Flaeeed NOTE: A survey plat or site plan must accompany this application. IncludedX.Site Plan OPlat(to scale) (Permit ' valid f r 60 months with site plan, no expiration with complete at) Owner's Name}k Phope Number 41 • 4� Owner's Address lcl Q City /State/Zipf- Property Address o —864 City O c Lot Size 7 ci &C Tax N# 57 l 03(04 33 Subdivision Name(if applicable) Section/Lot# / I, Directions To Site: iC 1 6 qL -V W th A _2 7-1– e–, a a irr If the answer to any bf the following questions is "yes", supporting documentation must be attached. Are there any existing wastewater systems on the site? D Yes &0 V Does the site contain jurisdictional wetlands? )4Pes ONo Are there any easements or right-of-ways on the site? D Yes.6No W V Is the site subject to approval by another public agency? D Yes.14No Will wastewater other than domestic sewage be generated? DYeaCNo / IF RESIDENCE FILL OUT THE BOX BELOW # People 2— # Bedrooms _ # Bathrooms Garden Tub/Whirlpool ❑Yes Orb Basement: ❑Yes o Basement Plumbing. ❑Yes Ceo IF NON -RESIDENCE FILL OUT THE BOX BELOW Type of Facility/Business Total Square Footage of Building # People # Sinks # Commodes # Showers # Urinals Estimated Water Usage (gallons per day) (Attach documentation of similar facility water consumption) FOODSERVICE ONLY: # Seats Type system requested: Ariventional DAccepted ❑Innovative []Alternative ❑Other Water Supply Type: D County/City Water New Well DExisting Well D Community Well Do you anticipate additions or expansions the f cili ss y�em intended to serve? XYes D No � If yes, what type? bmsi f SmiJ�Si�045� «�✓ un. This is to certify that the information provided on this application is true and correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) or ATC(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation if the site is altered, the intended use changes, or if the information submitted in this application is falsified or changed. I hereby grant right of entry to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to conduct necessary inspections to determine compliance with applicable laws and rules. I understand that I am responsible for the proper identification and labeling of property lines and comers and and flag in o%r staking the house/facility location, proposed well location and the location of any other amenities. "�' Site Revisit Charge pe�rty ow`ner's or owner's legat7vpAasentative signature Date(s): f�Lyf t �. Client Notification Date: Date EHS: Sign given ❑Yes ONo Revised 11/06 Account # �5 Invoice 4 --' ---i-- ^-- --�--'-- GoMAPS - Davie County NC Public Access ***WARNING: THIS IS NOT A SURVEY!*** This map is prepared for the inventory of real property found within this jurisdiction, and is compiled from recorded deeds, plats, and other public records and data. Users of this map are hereby notified that the aforementioned public primary information sources should be consulted for verification of the information contained on this map. The County and mapping company assume no legal responsibility for the information contained on this map. WATERSHED STRUCTURES WATER BODIES COUNTY -BOUNDARY STREETS RAILROAD -CENTERLINE PARCELS 2007Aerlal Photos CITY LIMITS BERMUDA RUN COOLEEMEE DAVIE COUNTY MOCKSVILLE Wednesday, December 21 2011 GoMaps GIS Page 1 of 4 http://maps.co.davie.nc.us/gomaps/map/map.cfm?CFID=133446&CFTOKEN=56053445 1/14/2012 DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section Soil/ Site Evaluation APPLICANT INFORMATION Account #: 990005503 • ' Billed To: Scott Smith Reference Name: David(Daniel) Motley Proposed. Facility: Residence PROPERTY INFORMATION Tax PIN/EH #: 1200000020 Subdivision Info: Location/Address: Godbey Road -2702 Property Size: 79.46 AC Date Evaluated: Water Supply: On -Site Well e, Evaluation By: Auger Boring Community Pit Public Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position Slope % HORIZON I DEPTH Texture group Consistence; Structure Mineralogy? ' i HORIZON II DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON III DEPTH Texture group ?. Uc hi, Consistence Structure �� Mineralogy'i HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION 1 T LONG-TERM ACCEPTANCE RATE • z SITE CLASSIFICATION: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: t,� 1,I'tgl"l'>' . v REMARKS: 7 EVALUATION BY. �Td l*�;.�V OTHER(S) PRESENT: LEGEND Landscape Position R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope Texture S -Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay Moist VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed LYS Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD 05105 (Revised) ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■[1■■■■■■■■�!"J'ls'I!1■L'r'i�J/11�7i9G=C:�■R■■■e■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■!1■�i'.1' ■■3'i■■ ■■O!SIJ■■■■■■■e■■■■iil■■■■e■■■■■■e■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ MENNEN MEEiiiiENNEN MENNENMENNENiiiiiiiiiiiiMENNEN� ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■