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188 Chinquapin Rd ' DAVIE COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH . P.O.Box 848/210 Hospital Street Mocksville,NC 27028 (336)753-6780/Fax#(336)753-1680 REPAIR OPERATION PERMIT Account #: 990005612 Tax PIPS:EH#: 5813-95-2887 Billed To: Michael & Denise Porter Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: 188 Chinquapin Road-27028 Proposed Facility: Residential Repair Property Size' 4:00 Acres ATO°ft 'The91,9&Fce of this Operation Permit shall indicate the system�described on the ATC has been installed in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Section.1900"Sewage Treatment and Disposal Systems," but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. System Type: S.T.Manufacturer Tank Date Tank Size Pump Tank Size j System Installed By:" %e E.H.Specialist: &*10 ate:ZV7 2010 GPS Coordinate: 16 DCHD 11/06(Revised) DAVIE COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH P.O.Box 848/210 Hospital Street Mocksville,NC 27028 (336)753-6780/Fax 4(336)753-1680 REPAIR IMPROVEMENT PERMIT AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION Account #: 990005612 Tax PIN/EH#: 5813-95-2887 Billed To: Michael & Denise Porter Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: 188 Chinquapin Road-27028 Proposed Facility: Residential Repair Property Size: !- 4.00 Acres PTS A*n eMis MAillorization to Construct(ATC)MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s),(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS IP/AUTHORIZATION TO CONSTRUCT IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. This ATC is subject to revocation if site plans,plat or the intended use change. Residential Specifications: #Bedrooms_s_#Bathrooms_#People_Basement$tBasement plumbing❑ Non-Residential Specifications: Facility Type #People #Seats Square Footage(or Dimensions of Facility) Lot Size Type of Water Supply: ❑County/City,gWell ❑Community Well System Specifications: Design Wastewater Flow(GPD) 3 O Tank Size gGAL.Pump Tank GAL. Trench Width A2 ' Max.Trench Depth Rock Depth' Linear Ft. Qi'dKCk Site Modifications/Conditions/Other: Contact the Davie County Environmental Health Section for final inspection of this system between 8:30—9:30a.m.on the day of installation. Telephone#(336)753-6780. �Y V vvv Environmental Health Specialist Date: ©�f� DCHD 11/06(Revised) Q D vie County Health Department 118, vironmental Health Section , .•••.' � s�-��',;i,E�C��� P.O.Box 848 rgm 210 Hospital Street g�m . p Courier#:09-40-06 ' Mocksville,NC 27028 Plione:(336)-753-6780 Fax:(336)-753.1680 ON-SITE WASTEWATER CERjjEXAX1Q1N FOR DWELLING (Check One) Replacemen Reconnection Name: 9t k A-f-L �i',\l tSA �alr:fZ Q- Phone Number 33&•0,q g-(-L(b (Home) Mailing Address: 18$ Uift b4S44 I r.1 QA 3310- 8.Kb-1 52C (Work) NIL- 2.002 b Detailed Directions To Site: (00 ( (E 1 G ky-r c-,r r-AyLIr_S%,'►1 l E_ tj►.� v Property Address: taq? Lj,�.�. rtJ UC 2�10ZIh. Please Fill In The Following Information About The EXISTING Facility: Sbg Name System Installed Under: ��ir�s �- 'E LtSrc 1'bi.'T AL Type Of Facility: t QL.J43L Date System Installed(Month/Date/Year): (v O t=1 Number Of Bedrooms: Z- Number Of People: Z Is The Facility Currently Vacant? Yes If Yes,For How Longe, Any Known Problems? Yes if Yes,Explain: Please Fill In The Following Inforrmation About The NEW Facility: Type Of Facility: St w'I'LL NE- t%W--s_NumberOfBedrooms: NumberofPeople_ Pool Size: - 1 G e: Zq X2t-( - Other. Requested By: Date Requested: /111% (Signature) For Environmental Health Office Use Only Approved' Disapproved Comments: C,/Vtp �d✓/��� /"E%�lC T!(I/l f7(�rI1?G1T�i.�2-(�� Environmental Health Specialist j U Date: p C9 *The signing of this form by the Environmental Health Staff is in no way intended,nor should be taken as a guarantee (extended or limited)that the on-site wastewater system will function properly for any given period of time. Payment: Cas Check Money Order # Amount:$ Date: Paid By: Received By: Account Invoice# 3Z , l , l y I ! of 1 1 DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section ' P.O.Boa 848/210 Hospital Street Mocksville,NC 27028 (336)751-8760 Account #: 990000976 Tax PIN/EH#: 5813-86-9496 Billed To: Michael Porter Subdivision Info: Reference Name: Michael Porter Location/Address: Chiquapin Road-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 4.5 Acres ATC Number: 2335 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE*'1 This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems, Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTE IS ALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. 7 Environmental Health Specialist's Signatur Date: CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Section.1900"Sewage Treatment and Disposal Systems,"but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. .teI 1° �bbJk 11-3� a . KAA �p S nN 1201 l :r 1904 S Septic System Installed By: '.3 Environmental Health Specialist's Signatur Date: ' 610 DCHD 05/99(Revised) k DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section ' P.O.Boa 848/210 Hospital Street Mocksville,NC 27028 (336)751-8760 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account #: 990000976 Tax PIN/EH#: 5813-86-9496 Billed To: Michael Porter Subdivision Info: Reference Name: Michael Porter Location/Address: Chiquapin Road-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 4.5 Acres **NO " bfmproveme TE *Thi nt/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type �C)6C #People Z #Bedrooms '--Z, #Baths Z Dishwasher: Garbage Disposal: ❑ Washing Machine: Ef"" Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑ Lot Size ' 5AO-k-' Type Water Supply 01--LL- Design Wastewater Flow(GPD)2,440 Site: New El/ Repair❑ System Specifications: Tank Size I000GAL. Pump Tank GAL. Trench Widths Rock Depth 12 Linear Ft.q00 Other: 1 IS11ZA�o ZD Y-1 IUSTnt,t... LIrJ�S �t©.C. M►�• Required Site Modifications/Conditions: ��3�j'I�1.1 ©� C:90TOL)kf-1�1' �t ply fA•00-AAF,, ycE;p .. IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FILTER RISERS)IF 6 u BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30 a.m.to 9:30 a.m.or 1:00 p.m.to 1:30 p.m.on the day of installation. Telephone#is(336)751-8760.**** �- moo, ST-o �1rSQVQPt� QpAi� I Tc> -Ao`e loot Environmental Health Specialist's Signature: Date: DCHD 05/99(Revised) / l / T DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P.O.Boa 848/210 Hospital Street Mocksville,NC 27028 (336)751-8760 Account #: 990000976 Tax PIN/EH#: 5813-86-9496 Billed To: Michael Porter Subdivision Info: Reference Name: Michael Porter Location/Address: Chiquapin Road-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 4.5 Acres ATC Number. 2335 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article I I of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTE W O ON IS ALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signatur Date: -&Zn 00 CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Section.1900"Sewage Treatment and Disposal Systems,"but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. 110 TbJk Lars I l-3� ?6-3 VD dN Imo' -,Ire iL' � ZDa 4 Septic System Installed By: Environmental Health Specialist's Signatur Date: 69-0 DCHD 05/99(Revised) EJ L5 L5 D 1"J ON FOR SiiE EVAWAT10N/IMPROVEMFM PERMIT&ATC - -- Davie County Health Department - FEB 7 2000 Environmental Health Section P.O. Box 848/210 Hospital Street- f Mocksville, NC 27028 r f/j/'lf1 T (336)751-8760 0 ***h1P0R2ANT4** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. tRefer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. WC-617 1. Name to be Billed jj _\(� OoCe(V( Contact Person CIV� ` � Mailing Address )S-5 ".PI�'-` p `KCl . Home Phone City/state/zIP a= QS1�;�t�C Q7Q,9R Business Phone C33(o) CASe, 33SC> 2. Name on Permit/ATC it Different than Abow Mailing Address City/State/Zip _� 3. Application For: 0 Site Evaluation ❑ Improvement Permit/ATC la Both 4. system to service: ❑ House [Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other 5. If Residence: # People a — # Bedrooms ln�— # Bathrooms _ Dishwasher ❑ Garbage Disposal U Washing Machine ❑ Basement/Plumbing ❑ Basement/No Plumbing 6. If Business/Industry/Other: Specify type # People # Sinks # Commodes # Showers # Urinals # Water Coolers IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage (gallons per day) 7. Type of water supply: ❑ County/City /Well ❑ Communi e. Do you anticipate additions ore expansions of the facility this tem is intended to serve? ❑Yes Zo Y P xP h' � If yes,what type? ***IMPORTANT&**CLIENTS MUST COMPLETETHE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MIJSTT BE SUBMITTED by the client with THIS APPLICATION. Property Dimensions: ` �.1./'�el'�1 RITE DIRECTIONS(from Mocksvilie)to PROPERTY: Tax Office PIN: # 5q13-8�- RNRc� b{ � �h �n Property Address: Road Name Chi+'>Q j AD l �bPcc� City/Zip rACL-k'e"" Orra g, APk'y _ U�,3 k�4 A . If in a Subdivision provide information,as follows: Name: Section: Block: Lot: Date Property Flagged: .2--'7-L-70 This Is to certify that the information provided Is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation,if the site plans or intended use change,or if the information submitted in this application is falsified or changed. I,also,understand that I am responsible for all charges incurred from this application. I,hereby,give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitabili DATE 9I!n 1SIGNATURE 1 —.T THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN(Include all of the following: Existing and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). Site Revisit Charge Date(s): Client Notification Date: AS 4 Account No. Revised DCHD(07/99) Invoice No. �� £�l £'Z £ £ 6;. IdbnONLHo 'ZLl 9 G ti �s^ � A �A '1� r 86b Gil 6b 2005 05 , 09,5 0 Z 6LZ e05 Wz lLZ L4Z 84Z 5� 65 69 L LZZ Z£45 l5 £lZ zK9 SLL 68 I 1 _DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section Soil/Site Evaluation APPLICANT INFORMATION i PROPERTY INFORMATION Account #: 990000976 Tax PIN/EH#: ..5813-86-9496 Billed To: Michael Porter Subdivision Info: Reference Name: Michael Porter Location/Address: Chiquapin Road-27 28 Proposed Facility: Residence Property Size: 4.5 Acres Date Evaluated: 2S Water Supply: On-Site Well Community Public Evaluation By: Auger Boring Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position Slope% 2 HORIZON I DEPTH -C-0 D Texture groupL (� Consistence c"5s-el Structure �+Q Mineralogyt HORIZON II DEPTH — Z -1-2Z Texture group G Consistence Structure c Mineralogy HORIZON III DEPTH Texture group S;C 14�9 C-t Consistence S Structure CS Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE 0•3 SITE CLASSIFICATION: EVALUATION BY: - 'zZ�— LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: - OTHER(S)PRESENT: REMARKS: LEGEND Landscape Position R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope CC-Concave slope CV-Convex slope T Terrace FP-Flood plain H.-Head slope Texture S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay CONSISTENCE Moist VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm Wet NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic Structure SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic Mineralogy 1:1,2:1,Mixed Notes Horizon depth-In inches Depth of fill-In inches Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface Saprolite-S(suitable),U(unsuitable) Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable) LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2 DCHD 05/99(Revised) ■■■■■■■■■■■■■■MONS■■■■■■■■■■■■moss■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■E■■■■■■■E■■■■■■E■E■■■■■■■ ■■■■■ mom■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■SEEN■■■■N■E■■■■■ ■■■■■M■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■lo■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■E■■■■■■■■■■■■■■■■EMEN e■oM■■ ■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■■■■E■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■E■■■■■■■■■■M■e■■■■■■■M■■■■■■■■■■■E■■ ■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■■lolo■loN■N■N■■■■■■e■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■lomom■■■■■■■■■■■■■■■E■■N■■■e■■■■■■■■■■■■■■EEN■■■■■EENE■■ ■■■■■■MEN■■■■■■■■■■■S■■■■■■■■■SNNE■■■■■o■o■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■MESE■■ ■■■■■■MEN■■■MINE■Mee■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■eO■■■■ ■■■■■■MEN■■■■■■■N■■■■■■■■■■lo■■■■■■■■■■■■■�■■■■■■■■E■■e■■■IN■■■■■■■■■■■EM■■■■■EOE■■s■■ ■■■■■■MEN■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■E■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■N■■■■■■■■■■M■■■■■■■■■■■■■■■■e■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■lolo■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■E■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■N■■■■■■■E■■■■■■EE■■■■■M■■■M■■ ■■■E■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■E■■e■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■N■■■■■■■■■■■■■■■■elo■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■e■■■e■■■■■■■■■■■E■■■■■■loom ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■lo■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■N■■■■■■■■■■■■■■■■■Mill■ ■■■■m■■■■■■■■■■■■■■■■i�■■■�i■■=n■�.loe��■■.■■ ■■■■e■■■■■■■■■A1�1■■■■E■■e■e■N■■■■■■■lo■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■No■■■■■II/i\■ILEI\��L'��i ■ :i■e■■■■■■o■O■■■■■/IIMMES■■■■S■■■■e■■■■■■■IN■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■o■■ ■■■■1i■\rt■■■■■o■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■o■■rel■■e■■■■■■■■■■■■■■N■■■■■■■e■ RUN! 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