271 Childrens Home Rd • 4--�-..�-- T .: 9.-.�- _ — _ - v-- -,�...� .
��.�,,�''' � i , • ' • �µ
����"�L�= ' ' - DAVI�E COUNTY HEALTH DEPARTMENT � ������ -q-�5
1��t�k�; '
� ��'"' �`''`"ci � IMPROVEMENTS PERMIT AND CERTIFICATE OF �COMPLETION 1 ��OW�i
. '� �. _ � f • �!
•NOTE:Issued in Compliance With Anicle I I of G.S.Chapter 130a J , � "'
_ .. :Sanitary Sewage Systems \ � � Perml.t Number�}}
Name ,ti (� '4 �.�� '�J �� \ ��_ Date � ��� ' � � N� 8�2 1 � -q�
, \ � �
Location _��1 \-S'�`�����''`,�`� 1��e��`c� �a '�bL��v,��� � �, r'� l��'� ��a �
�� � � ��
�7 v � � ' �.. ``� �_,�,ti`�`,�,�.s��u.. 1���;�� 1;� " �.� �-�``�-'� �`c� _���� -;.�I �r�.
'�..'-T-\�, . , . ;�.
Subdivision Name Lot No. Sec. or Block No. �
ILot Size �• �y� �u"�' House•_ Mobile Home _� _ Business _— Industry
� ���, ;• . _.�
� No. Bedrooms _..�.�.No. Baths _=_ No. in Family � _ Pubtic Ass'embly� Other -.
IGarbage Disposal YES ❑ NO .�vj' S ecifications for System: �
I Auto Dish Washer � YES p ,NO p� 9 C�Jr� ����, �,.�� - � •��,\
Auto Wash Ma^hine YES ✓[� NO ❑ ► � ,
ITYPe Water Supply -- ,`'� ��'' -------- ���U x ? � ��� .'�-s��.
•This permit Void if sewage system described below is not installed withm 5 years from date of issue. '
This permit is subject to revocation if site plans or the intended use change
I ATTENTION: YOUR SEPTIC SYSTEM CONTF�ICT.�R MUST SEE THIS PERMIT�LAYOUT BEFORE INSTAWNG THIS
SYSTEM. � �,
�
� � 1 ''' !'�1. �.��.�,,� �
r
� � � .
N .
I t .
. �
�• '�t -: ;yn � .
. (�
'•!� �
� � a a (� � r.
. � . �� � .,� r ��p �
Improvements permit by �-�=��_�'"�"�"�''
. •CoMa�a rapresentative ot the Devie County Hedlth Department for tlnal Inspectlon of this system beriveen 8:30-9:30 A.M.,
1:00-1:30 P.M.or 4:30-5:00 P.M.on day of completlon.Telephone Number:704-634-5985.
Final�Installation Diagram: � System Installed by ! "�_�-���`'Q"ti
. �
. . �S �
. � no �vN � ,,
. � ,
� � . ' � ,.
'�.
. :? . .
. � L_ � _��
� Certiticate of Completion �- Dete _ �
'The signing of this certificate shall indicate that the s.ystem described above has been installed in compliance with
the standards set(orth in the above reguletion, but shall in NO way be taken as a fluarantee that the system will function .
setisfactorily tor any given period of time. � � .
� . . � �-, l 1" � ' �
,,t • . APPUCATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENTS PER �-� � � �
� • Davie County Health Department
Environmental Health Section �IiY 2 �
P. O. Box 665
Mocksville, NC 27028
ENVIRONMEPJTAL HEAIhI
DAVIE COUPJTY
1. Application/Permit Requested y r� �- t��� - Q��� Ll ►�
Mailing Address�� � ��X��� �"-�- �� � Home Phone ��d ��_ �`%
M� C�S �),� � � ,� r�. < o� % 4�g Business Phone
2. Name on Permit if Different than Above
3. Application for:
❑ General Evaluation
4. System to Serve: ❑ House
❑ Business ❑ Industry
5. If house, mobile home: Subdivision
No. of People
No. of Bedrooms � ` 1
No. of Bathrooms `.�
Dwelling Dimensions
�Septic Tank Installation Permit
L9�Mobile Home ❑ Place of Public Assembly
❑ Other
6. If business, industry, place of public assembly, other: Specify type
No. of People Served
No. of Commodes
No. of Lavatories
No. of Showers
No. of Sinks
No. of Urinals
No. of Water Coolers
Water Usage Figures
7. Type of water supply: ❑ Public �'Private
8. Property Dimensions �- `T �� G��J Sewage Disposal Contractor
9. Do you anticipate additions/expansion of the facility this sytem is intended to serve?
If yes, what type?
❑ Unknown
Section Lot #
❑ BasemenUPlumbing
❑ BasemenUNo Plumbing
[�" Washing Machine
❑ Dishwasher
❑ Garbage Disposal
O Yes C�No
❑ Communiry
*NOTE: Improvements Permits shall be valid for a period of 5 years from date issued. Improvements Permits are subject to
revocation, if site plans or the intended use change. Effective October 1, 1989.
Directions to Property: (Q 0 1 %7 � `�-�-� �—'� "����'x'"' � ,��" ' �
Q�e.� �i��lJ�� �" ��-�..e" `t�° `�-a'� c�-c� ��`-� �-'��
, � ,
. � � �° � �� �
� �Q.� � � �
a ,
� � � � � �
�j., o ��0 �! /�2. z2��ylLSL �'�-- -YiU / ,
v `�.,�_.
�
This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge, and I understand I am responsible for all charges
incurred from this'application.
�.� ��, ► G q � � , � � �
DATE SIGNATURE
CONSENT FOR SITE EVALUATION TO BE DONE ON ABOVE DESCRIBED PROPERTY
MUST CHECK ONE: 0''1. I OWN the property. ❑ 2. I DO NOT OWN the property.
If you checked Box #2, the rest of this form MUST be completed by the owner or a person authorized by the owner:
I hereby give consent to the authorized representative of t g Davie C nty Healt Departrpent to enter upon above described
property located in Davie County and owned by ��� ,�`_ �/1 ��
to conduct all testing procedures as necessary to determin said site's suitability for ground absorption sewage treatment
and disposal system. �
�►�x��a,laG�`
DATE SIGNATURE
DCHD (1/93)
`'�, � DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
� Environmental Health Section
� Soil/Site Evaluation
NAME � DATE EVALUATED � �� c� ' � �^�
ADDRESS G��'yYnc� PROPERTY SIZE �+�� Q VWLY,,
PROPOSED FACIILTY ' � 4��� LOCATION OF SITE � M4� �I_�� ��
Water Supply: On-Site Well V Community Public
Evaluation By:��-AugerBoring � Pit Cut
FACTORS 1 2 3 4
Landscape posicion
Slope 7.
HORIZON I DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON II DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON III DEPTH
Texture qroup
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON IV DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLaSSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANC
SITE CLASSIFICATION:
LDN G-TEF
REMARKS:
DCHD(OL-901
�
0
,.
,
�0���
�0���
����L�'����`
'>>����'R��
CE RA
0
EVALUATED BY:
OTHER(S) PRESENT:
� c'9�, i :1 a
LEGEND
u
v N�'
Landscape Position
R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope
CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope
Texture
S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt
SICL-Silty r;lay loam� SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam
SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay
CONSISTENCE
Moist
VFR-Vcry friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm
Wet
NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky
NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic
Structurc
,iC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-AnBular blocky
SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic
Mineralagy
1:1, 2:1, Mixed
Notes
H orizon depth - In inches
Depth of fill - In inches
Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface
Saprolite - S(suitable), U(unsuitable)
Soil w etness - Inches from land surface to free wate�` or inches from land surface to soil colors
with chroma 2 or less
Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable)
LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ftz
■�����■��������\����■�■�����������■������������������■���■ ��■���■
■���■�■■��■■■■■��■■■�■��■����������n�■�����■���������■�■������■�■
■■������■��■s�����■■�����������■ ■■��■�����■�����■���wn■�o�■ ■■■■
■■�\■���■��■■■■��■��■��■■���������■■��������������/��n�iG���rl����■
■���■■������■�■■�■�■����■�����■�����������������i1�Gi\.l'\�INd�Ji��r�il�<�■��■
■������■�■■���������������■■�������■�����■�■■��\I:��\\f11/�\III��L�`\r■��■
■����������■�����������■��������������������������ra►�������;a��►����■
■�■�■�■����■��■����■■��������■���■������■��C������,����►�■��►���■■�■
■�■��■���■������������■������������������� ��■�►�a►�■����►�►������■
■�■��������������������■�����■���■■����������■�■�������a����������■
■����������������������������■��������■■��������������►�������■�■
■������■■�������■��������■�■���■ ■���������■�����■����■►����■�����
■����■�������■■����■����■�■���■�����������������■����������■�■���■
■�������■■���■■■�■��■�����■ �����■■��_�..����■� ��������i��■w������
■��������������■����■���■���■�����������■■■�:: �:::■�a� �:������■�■
■������������■��������■������■�����������■ ��■��� ■������■�i������ ■■
■�������■■������■�■������������■�■ri��r�����■�������i�■��.��,���i=��
■■���■��■�������■�■�����������■�■�r���►i����:�c�;^����■��i�=�i��►���i������
■���■����������■���■������������������fl�l��r�������1��!!�li[i�i������■
■�■���■�����■������■■���������■ 1�■���������������������r►�i�i■��■■
■��������������■■�■����■�����■����������������������:����N�������■
■����������■���■����■��e■�������fi�����■�������/��_��������������■
■■��������■■�■���������■��������������������■���■■ ■��������■����
::::::::::::::::::::::':::::�::::_::::::::::::::�:::::::::::_■
.................................................... ...........■.
................................ ......... .................. ...
................................�3.........s......................
■�������������■�����■N������������N��������■�n���� �■���������
■■�■■�■����■■■����■�������������������������■��■������■����������
����.--�..�������- ���
■■������N■���■�����■��������������■�r.---�..------ .....�_:-.
■���■■�■�����a��■����■■��■�■■����■���►�����������I��G��t�����i��■�����
■�����■�������������■�■■����■■����■�������n��u���� i���n���!���������■
■��■■�����■�����■��■■����������������I��■��1����������lJUL�La'i�l\1�\���■
■�■���������■�������■����������� ��r����������■��u�������■�������
■�a�����■�����■��������■���■���������■�����■����■�����■������■��■
�.������ �_
�����������■����H����■�■����■��������I��r�i�i���/I�o���--......���■�
■�■�����������■�����■���■�■��������������■�■�����������■��������■
������������������■�����■�����■��■������������������������ �������
���■��■����L,"\��itJ���������������� t������ ������ ���� ���������w���
■����������cwa��,��a��a�����■■���■_����������■����n■����■�����������
■�■���■�����Jt�ll:li��llrf�\��!�■������■�����■�����■�����■�� ■�����■!�■
������� ������ ��1/�i`i '�i���■� ������ ������ ������ �����\l .
����■������■■�����■�����������������������■ ■������■���1�
■�■����������������:=====�==���C�C��CC�D�!�����.■���■������■�����
Ci����������■������■■����������������� ���������..�����■�� ■������■
...................................... . ...... .......C......�.
...................................... ..�...... ►.�..�..�......�,.
...................................... ...... � .. .. ......�,.
......................■ .............■ .C..■ . .�. . .. .....��
.......................C........�.... .... ..C.C..C=......�D
............■................... ... ........ .�.......... ...,.
...................................... . .....� ..�.........5....
■���■��������■��■u��■■�������■������� ■ a ���ue� �■���� ►�
................................... ........�. .......C......��
............................................ .. . ..►.. ..........1
................................... .. .■. .. ■ ..0 ........
........................■...■...■■=5..��' �.' �.�=��.:0■.■..■■.
................................ .. . . .� .....�.....
................. ..............�3..... .. . ..........,......
■����u����������_�������■��■������� ���i ���������r��,������
■�■ ■�� ���������� ������■��■�������H �� ■�� ������� �����
...C... C.. .......�.................. �.... . .�.......:�.. .��
.......'.�...�.........................■C..■■ ■ ■■ "��..■■..��...�.��
..................................... ... �... :'C■.��. ....�....��
......................................'s...��....5....��.C....�.�...
■�■����������������������������������������������H��I�����IA ����
■�■�u��■�������■����������■■��� ������� �����u�����i������w�����
■�■�����■�������■�����■�■���■��N�������� ■ �������1��■��l�1/����F�
■�■���■���u�■���������������■����������� N��N��II������I�����If
■��������■ ���������������N���■��������� ��� �■■■�1/��� �������11
■������N���������������� ��������■��Hn �h�������1������■N���It
.........................C.......................................��
.......■............ .................. ............■............��
....................C...........�....._..........................�
���■■��u������n��������������� �����������■��n���l■�■����������1
■���■������������v����������v�■��■�■ �■��������■���I��■�N�������I
■�������������������■����������������������\����/����I�������������i
■������■����■������������■����������������������■����1������������■
■�������■�������������■����■�■�������������■�������vl�������������
■�■����■����■�����■■��■��������■■���■����������������I�������������
■��������������������������■�������■������■��■�������I����■�������■
■��■ ■�����N�������■■�������■����������������������I�������U����
■���������������������������■�■� ��■�■�����■��■�����1������������■
■��■��������■��������������■�■■u������i������������11��■������■��■
\ � � . � � �