Loading...
271 Childrens Home Rd • 4--�-..�-- T .: 9.-.�- _ — _ - v-- -,�...� . ��.�,,�''' � i , • ' • �µ ����"�L�= ' ' - DAVI�E COUNTY HEALTH DEPARTMENT � ������ -q-�5 1��t�k�; ' � ��'"' �`''`"ci � IMPROVEMENTS PERMIT AND CERTIFICATE OF �COMPLETION 1 ��OW�i . '� �. _ � f • �! •NOTE:Issued in Compliance With Anicle I I of G.S.Chapter 130a J , � "' _ .. :Sanitary Sewage Systems \ � � Perml.t Number�}} Name ,ti (� '4 �.�� '�J �� \ ��_ Date � ��� ' � � N� 8�2 1 � -q� , \ � � Location _��1 \-S'�`�����''`,�`� 1��e��`c� �a '�bL��v,��� � �, r'� l��'� ��a � �� � � �� �7 v � � ' �.. ``� �_,�,ti`�`,�,�.s��u.. 1���;�� 1;� " �.� �-�``�-'� �`c� _���� -;.�I �r�. '�..'-T-\�, . , . ;�. Subdivision Name Lot No. Sec. or Block No. � ILot Size �• �y� �u"�' House•_ Mobile Home _� _ Business _— Industry � ���, ;• . _.� � No. Bedrooms _..�.�.No. Baths _=_ No. in Family � _ Pubtic Ass'embly� Other -. IGarbage Disposal YES ❑ NO .�vj' S ecifications for System: � I Auto Dish Washer � YES p ,NO p� 9 C�Jr� ����, �,.�� - � •��,\ Auto Wash Ma^hine YES ✓[� NO ❑ ► � , ITYPe Water Supply -- ,`'� ��'' -------- ���U x ? � ��� .'�-s��. •This permit Void if sewage system described below is not installed withm 5 years from date of issue. ' This permit is subject to revocation if site plans or the intended use change I ATTENTION: YOUR SEPTIC SYSTEM CONTF�ICT.�R MUST SEE THIS PERMIT�LAYOUT BEFORE INSTAWNG THIS SYSTEM. � �, � � � 1 ''' !'�1. �.��.�,,� � r � � � . N . I t . . � �• '�t -: ;yn � . . (� '•!� � � � a a (� � r. . � . �� � .,� r ��p � Improvements permit by �-�=��_�'"�"�"�'' . •CoMa�a rapresentative ot the Devie County Hedlth Department for tlnal Inspectlon of this system beriveen 8:30-9:30 A.M., 1:00-1:30 P.M.or 4:30-5:00 P.M.on day of completlon.Telephone Number:704-634-5985. Final�Installation Diagram: � System Installed by ! "�_�-���`'Q"ti . � . . �S � . � no �vN � ,, . � , � � . ' � ,. '�. . :? . . . � L_ � _�� � Certiticate of Completion �- Dete _ � 'The signing of this certificate shall indicate that the s.ystem described above has been installed in compliance with the standards set(orth in the above reguletion, but shall in NO way be taken as a fluarantee that the system will function . setisfactorily tor any given period of time. � � . � . . � �-, l 1" � ' � ,,t • . APPUCATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENTS PER �-� � � � � • Davie County Health Department Environmental Health Section �IiY 2 � P. O. Box 665 Mocksville, NC 27028 ENVIRONMEPJTAL HEAIhI DAVIE COUPJTY 1. Application/Permit Requested y r� �- t��� - Q��� Ll ►� Mailing Address�� � ��X��� �"-�- �� � Home Phone ��d ��_ �`% M� C�S �),� � � ,� r�. < o� % 4�g Business Phone 2. Name on Permit if Different than Above 3. Application for: ❑ General Evaluation 4. System to Serve: ❑ House ❑ Business ❑ Industry 5. If house, mobile home: Subdivision No. of People No. of Bedrooms � ` 1 No. of Bathrooms `.� Dwelling Dimensions �Septic Tank Installation Permit L9�Mobile Home ❑ Place of Public Assembly ❑ Other 6. If business, industry, place of public assembly, other: Specify type No. of People Served No. of Commodes No. of Lavatories No. of Showers No. of Sinks No. of Urinals No. of Water Coolers Water Usage Figures 7. Type of water supply: ❑ Public �'Private 8. Property Dimensions �- `T �� G��J Sewage Disposal Contractor 9. Do you anticipate additions/expansion of the facility this sytem is intended to serve? If yes, what type? ❑ Unknown Section Lot # ❑ BasemenUPlumbing ❑ BasemenUNo Plumbing [�" Washing Machine ❑ Dishwasher ❑ Garbage Disposal O Yes C�No ❑ Communiry *NOTE: Improvements Permits shall be valid for a period of 5 years from date issued. Improvements Permits are subject to revocation, if site plans or the intended use change. Effective October 1, 1989. Directions to Property: (Q 0 1 %7 � `�-�-� �—'� "����'x'"' � ,��" ' � Q�e.� �i��lJ�� �" ��-�..e" `t�° `�-a'� c�-c� ��`-� �-'�� , � , . � � �° � �� � � �Q.� � � � a , � � � � � � �j., o ��0 �! /�2. z2��ylLSL �'�-- -YiU / , v `�.,�_. � This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge, and I understand I am responsible for all charges incurred from this'application. �.� ��, ► G q � � , � � � DATE SIGNATURE CONSENT FOR SITE EVALUATION TO BE DONE ON ABOVE DESCRIBED PROPERTY MUST CHECK ONE: 0''1. I OWN the property. ❑ 2. I DO NOT OWN the property. If you checked Box #2, the rest of this form MUST be completed by the owner or a person authorized by the owner: I hereby give consent to the authorized representative of t g Davie C nty Healt Departrpent to enter upon above described property located in Davie County and owned by ��� ,�`_ �/1 �� to conduct all testing procedures as necessary to determin said site's suitability for ground absorption sewage treatment and disposal system. � �►�x��a,laG�` DATE SIGNATURE DCHD (1/93) `'�, � DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT � Environmental Health Section � Soil/Site Evaluation NAME � DATE EVALUATED � �� c� ' � �^� ADDRESS G��'yYnc� PROPERTY SIZE �+�� Q VWLY,, PROPOSED FACIILTY ' � 4��� LOCATION OF SITE � M4� �I_�� �� Water Supply: On-Site Well V Community Public Evaluation By:��-AugerBoring � Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 Landscape posicion Slope 7. HORIZON I DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON III DEPTH Texture qroup Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLaSSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANC SITE CLASSIFICATION: LDN G-TEF REMARKS: DCHD(OL-901 � 0 ,. , �0��� �0��� ����L�'����` '>>����'R�� CE RA 0 EVALUATED BY: OTHER(S) PRESENT: � c'9�, i :1 a LEGEND u v N�' Landscape Position R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope Texture S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt SICL-Silty r;lay loam� SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay CONSISTENCE Moist VFR-Vcry friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm Wet NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic Structurc ,iC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-AnBular blocky SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic Mineralagy 1:1, 2:1, Mixed Notes H orizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil w etness - Inches from land surface to free wate�` or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ftz ■�����■��������\����■�■�����������■������������������■���■ ��■���■ ■���■�■■��■■■■■��■■■�■��■����������n�■�����■���������■�■������■�■ ■■������■��■s�����■■�����������■ ■■��■�����■�����■���wn■�o�■ ■■■■ ■■�\■���■��■■■■��■��■��■■���������■■��������������/��n�iG���rl����■ ■���■■������■�■■�■�■����■�����■�����������������i1�Gi\.l'\�INd�Ji��r�il�<�■��■ ■������■�■■���������������■■�������■�����■�■■��\I:��\\f11/�\III��L�`\r■��■ ■����������■�����������■��������������������������ra►�������;a��►����■ ■�■�■�■����■��■����■■��������■���■������■��C������,����►�■��►���■■�■ ■�■��■���■������������■������������������� ��■�►�a►�■����►�►������■ ■�■��������������������■�����■���■■����������■�■�������a����������■ ■����������������������������■��������■■��������������►�������■�■ ■������■■�������■��������■�■���■ ■���������■�����■����■►����■����� ■����■�������■■����■����■�■���■�����������������■����������■�■���■ ■�������■■���■■■�■��■�����■ �����■■��_�..����■� ��������i��■w������ ■��������������■����■���■���■�����������■■■�:: �:::■�a� �:������■�■ ■������������■��������■������■�����������■ ��■��� ■������■�i������ ■■ ■�������■■������■�■������������■�■ri��r�����■�������i�■��.��,���i=�� ■■���■��■�������■�■�����������■�■�r���►i����:�c�;^����■��i�=�i��►���i������ ■���■����������■���■������������������fl�l��r�������1��!!�li[i�i������■ ■�■���■�����■������■■���������■ 1�■���������������������r►�i�i■��■■ ■��������������■■�■����■�����■����������������������:����N�������■ ■����������■���■����■��e■�������fi�����■�������/��_��������������■ ■■��������■■�■���������■��������������������■���■■ ■��������■���� ::::::::::::::::::::::':::::�::::_::::::::::::::�:::::::::::_■ .................................................... ...........■. ................................ ......... .................. ... ................................�3.........s...................... ■�������������■�����■N������������N��������■�n���� �■��������� ■■�■■�■����■■■����■�������������������������■��■������■���������� ����.--�..�������- ��� ■■������N■���■�����■��������������■�r.---�..------ .....�_:-. ■���■■�■�����a��■����■■��■�■■����■���►�����������I��G��t�����i��■����� ■�����■�������������■�■■����■■����■�������n��u���� i���n���!���������■ ■��■■�����■�����■��■■����������������I��■��1����������lJUL�La'i�l\1�\���■ ■�■���������■�������■����������� ��r����������■��u�������■������� ■�a�����■�����■��������■���■���������■�����■����■�����■������■��■ �.������ �_ �����������■����H����■�■����■��������I��r�i�i���/I�o���--......���■� ■�■�����������■�����■���■�■��������������■�■�����������■��������■ ������������������■�����■�����■��■������������������������ ������� ���■��■����L,"\��itJ���������������� t������ ������ ���� ���������w��� ■����������cwa��,��a��a�����■■���■_����������■����n■����■����������� ■�■���■�����Jt�ll:li��llrf�\��!�■������■�����■�����■�����■�� ■�����■!�■ ������� ������ ��1/�i`i '�i���■� ������ ������ ������ �����\l . ����■������■■�����■�����������������������■ ■������■���1� ■�■����������������:=====�==���C�C��CC�D�!�����.■���■������■����� Ci����������■������■■����������������� ���������..�����■�� ■������■ ...................................... . ...... .......C......�. ...................................... ..�...... ►.�..�..�......�,. ...................................... ...... � .. .. ......�,. ......................■ .............■ .C..■ . .�. . .. .....�� .......................C........�.... .... ..C.C..C=......�D ............■................... ... ........ .�.......... ...,. ...................................... . .....� ..�.........5.... ■���■��������■��■u��■■�������■������� ■ a ���ue� �■���� ►� ................................... ........�. .......C......�� ............................................ .. . ..►.. ..........1 ................................... .. .■. .. ■ ..0 ........ ........................■...■...■■=5..��' �.' �.�=��.:0■.■..■■. ................................ .. . . .� .....�..... ................. ..............�3..... .. . ..........,...... ■����u����������_�������■��■������� ���i ���������r��,������ ■�■ ■�� ���������� ������■��■�������H �� ■�� ������� ����� ...C... C.. .......�.................. �.... . .�.......:�.. .�� .......'.�...�.........................■C..■■ ■ ■■ "��..■■..��...�.�� ..................................... ... �... :'C■.��. ....�....�� ......................................'s...��....5....��.C....�.�... ■�■����������������������������������������������H��I�����IA ���� ■�■�u��■�������■����������■■��� ������� �����u�����i������w����� ■�■�����■�������■�����■�■���■��N�������� ■ �������1��■��l�1/����F� ■�■���■���u�■���������������■����������� N��N��II������I�����If ■��������■ ���������������N���■��������� ��� �■■■�1/��� �������11 ■������N���������������� ��������■��Hn �h�������1������■N���It .........................C.......................................�� .......■............ .................. ............■............�� ....................C...........�....._..........................� ���■■��u������n��������������� �����������■��n���l■�■����������1 ■���■������������v����������v�■��■�■ �■��������■���I��■�N�������I ■�������������������■����������������������\����/����I�������������i ■������■����■������������■����������������������■����1������������■ ■�������■�������������■����■�■�������������■�������vl������������� ■�■����■����■�����■■��■��������■■���■����������������I������������� ■��������������������������■�������■������■��■�������I����■�������■ ■��■ ■�����N�������■■�������■����������������������I�������U���� ■���������������������������■�■� ��■�■�����■��■�����1������������■ ■��■��������■��������������■�■■u������i������������11��■������■��■ \ � � . � � �