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373 Cherry Hill Rd (3) DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P.O.Boa 848/210 Hospital Street Mocksville,NC 27028 (336)751-8760 Account #: 990002523 Tax PIN/EH#: 5756-61-7539 Billed To: Kountry Kids Daycare Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: 373 Cherry Hill Road-27028 Proposed Facility Daycare Property Size: see map ATC Number: 3335 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YE Environmental Health Specialist's Signature: �/y !1 Date: CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Section.1900"Sewage Treatment and Disposal Systems,"but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. �•fm-�f s A r o � J Septic System Installed By: ` Yi/ Environmental Health Specialist's Signature: Date: DCHD 05/99(Revised) • DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P.O.Boa 848/210 Hospital Street S Mocksville,NC 27028 (336)751-8760 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account #: 990002523 Tax PIN/EH#: 5756-61-7539 Billed To: Kountry Kids Daycare Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: 373 Cherry Hill Road-27028 Proposed Facility Daycare Property Size: see map ATC Number: 3335 **NOTE**This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type #People #Bedrooms #Baths Dishwasher: ❑ Garbage Disposal: ❑ Washing Machine: ❑ Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type OA a#People S-3 #People/Shift�_ #Seats Industrial Waste: ❑ Lot Size Type Water Supply Design Wastewater Flow(GPD) Site: New; Repair❑ i System Specifications: Tank Size/dDVGAL. Pump Tank GAL. Trench Width(::-?4 Rock Depth /2_ Linear Ft.T Other: AS 9t8ted In 15A NCAC 18A.1969(5) Required Site Modifications/Conditions: 8=8pted Systems may 81s0 be use IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FILTER. RISER(S) IF 6"BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health PzpMment for final inspection of this system between 8:30 a.m.to 9:30 a.m.or 1:00 p.m.to 1:30 p.m.on the day of installati #is(336)751-8760.**** Environmental Health Specialist's Signature: / Date: G DCHD 05/99(Revised) 4 e APPUCATION FOR SITE EVALUATION/141PROVEMENT PE ATC VIE Davie County Health Department EnvironmentalHeaith Section JAN Z 9 2005 P.O. Box 848/210 Hospital Stree Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 pgVECO fil ***IbIPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for �insstructio/nns. 1. Name to be Billed I oun �s Gard✓) �c fact Person / eq- 6"v* 1 Mailing Address J I--,A, '/ ►l`r ��^�'ItE: Q Home Phone -1`1 s/ ��l( City/State/ZIP M XkS J( I I '— S I C �/DOZO Business Phone q 7 o—a T I 2. Name on Permit/ATC if Different than Above t? Mailing Address City/State/Zip 3. Application For: Site Evaluation 2 Improvement Permit/ATC ❑ Both 4. System to Services ❑ House El Mobile Home ;Business ❑ Industry ❑ Other 5. Type system requested: Conventional ❑ conventional modified ❑ innovative MaCCepted 6. If Residence: # People # Bedrooms # Bathrooms ❑Dishwasher ❑Garbage Disposal ❑Washis4lftchine DBasement/Plumbing ❑Basement/No Plumbing 7. If Business/Industry /Other: verify type WgskeL!E� fA&c4Aepaople # Sinks # Commodes # Showers O # Urinals 0 # Water Coolers IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage (gallons per day) 8. Type of water supply: ❑ County/City ❑ Well ❑ Community 9. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑Yes P(NO If yes,what type? ***L1rP0RTANP**CLIENTS AIUST COJUPLETE THE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT or SITE-PLAN 11fUST BE SUBAUTTED by the client with THIS APPLICATION. Propert Dimensions: �t " 2 1 FCL WRITE DIRECTIONS(from Nloc(sville)to PROPERTY:' �?SG ax o��PIN: # (06 j (o o --t,crr, (e-F-� lm 0 Al Property Address: Road Name 3T C' rrt uN OLeC t-, A4 71 1&— 3 `( City/Zip � Mrye o-n w-, If in a Subdivision provide information,as follows: Name: Section: Block: Lot: Date home corners flagged: This Is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation,if the site plans or intended use change,or if the information submitted in this application is falsified or changed. I,also,understand that I am responsible for all charges incurred from this application. I,hereby,give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by If to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitabilit DATE SIGNATURE THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN(Include all of the following: Existing and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). Site Revisit Charge Datc(s): Client Notification Date: EHS: Sign given Account Revised DCHD(05/03 Invoice No. 3 1 / 1 / 1 / 1 / 1 / 1 / (1 ziiz 1 i / b 16.38 A 5083 r 533 \ 324 \ �• 2q 1 (8.09A) 7314 — ,9 \ 295 7162 / \ / aMA (10.95A) 6989 9922 a / a 371 i 34 oxen - 7539 / I � I / 39� N 1 (327oA) Rpp 6774 577 �o 1.97A) i 3376 stQ 5.000A 5238 R32 4\EXED ON 5755 1 \ (4.52A) �� ti DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section Soil/Site Evaluation APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION Account #: 990002523 Tax PIN/EH#: 5756-61-7539 Billed To: Kountry Kids Daycare Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: 373 Cherry Hill Road-2702 Proposed Facility: Daycare Property Size: see map Date Evaluated: Water Supply: On-Site Well Community Public Evaluation By: Auger Boring Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position 7— Slope% z �1 HORIZON I DEPTH Texture group .� Consistence r- Structure Mineralogy - HORIZON II DEPTH P Texture groupS Consistence Structure ` Mineralogy 4,1 HORIZON III DEPTH Texture grou2 Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION:_ EVALUATION BY: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: OTHER(S)PRESENT: REMARKS: LEGEND Lnndscapc Position R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope Texture S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay CONSISTENCE NIQist VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic Structure SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky, SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic Mineraloav 1:1,2:1,Mixed No c Horizon depth-In inches Depth of fill-In inches Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface Saprolite-S(suitable),U(unsuitable) Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable) LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2 DCHD 05105(Revised) • ••111 • • ' ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■sig■_�s■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■lir;■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■s■■■■■■■■■■e■e■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■gnu■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■■e■u::::::::■■■■■■■■■■■Ile■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■II■■■■■■■■■■■r�■■■■era■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■