1164 Cherry Hill Rd (2)• , ' • •1 �
" DAVIE COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH
P.O. Box 848/210 Hospital Street
Mocksville, NC 27028
(336)753-6780 / Fax # (336)753-1680
Aect�ur�t #: 990005671
� 8illt;� ia: Keith and Michele Smith
R�fer�r3ce P�a���:
k�rc�pc�s��c� F�cility: Residence
0
OPERATiON PERMIT
� � � .1"�x F'lir€iEH #: N60000008101 . .. . �
�u�it�i�ri: ior� lrtfci: '+ .
. . , Lacaiianr4d�r�ss: Cherry Hill Road-27028 - . .
.: :� , ,: ,. ��o��r�y �iz�: 50 Acres , '
F�TC Nurnb�r: 6012 , . . . . _ , . .
**NOT'E** The issuance of thisOperation Permit shall indicate the system described on the ATC has been installed
in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and Disposal Systems,"
but shall in NO WAY�be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for auy given period of
time: ' �
� �oa.. � I�
System Type;_� Q,�'�. Manufacturer Tank Date 0- Tank Size I CO 0 ,
Pump Tank Size / Bedrooms:�[_
System Installed By: �QVU�,��(IIPJ� ilSot� Installer# Date: % ib/
GPS Coordinate: �
Environmental Health Specialist , ,( .t p_f.e �'J 0 (X,C �T Date: 2D/.�
. `
DCHD 11/06 (Revised)
�],� ^-'��
r�pn�GY� � i ��J
!
hsh�-��.�, p fi �-� 1
,�, �,�,,�,� _ �,�� �� � h��°
,, .
. , .
... ,. � ' .
I Z`I L�� Z� �, I� TION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT & ATC
���' Davie County Environmental Health
" �--' � � `'"'" r � � � `P.O. Boz 848210 Hospital Strcet
,.., �.� n„ . � � . � Mocksville, NG 27028
� Qr�'._'�J �'�i����� � (336)753-6780/Fa= (336) 753-1680 _
� _ �. ���
r� Applicatio _•: �valuationllmprovement Permit 1�Authorizadon To Construct(ATC) ❑ Both
6V :, y�- ;, Y�iCa��on {,21�ew System ❑Repair to Exisdng System ❑ Expansion/Modification of Existing System or Faciliry
•'*IMPORT.9NT'*' THIS APPLICATION CANNOTBEPROCESSED LTNLESS ALL OF THE REQUIRED
INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMAT'ION BIJLLETIN for instructions.
APPLICANT INFORMATION
Name to be Billed Ge� d Ke��l-� S M� � Contact Person �1L1. T�� U� �IC'.�� �'C
Billing Address �-{ S V�lC�,Ke 1� r Home Phone '�-c��( - 33 -90 �
City/State/ZIP (�.�:5 Hj �t'c-. h4C ��f �/ <I Business Phone �-iJ y" -�2 n2- ,2 p G(p
�—,
Name on PeimidATC if D�erent than Above
Mailing Address City/State/Zi
�,-(a—1
NOTE: A survey plat or site pian must accompany this applicarion. Included: � Site Plan ❑Plat(to scale)
(Permit is valid for 60 months with site lan, no expiration with complete plat.) Ct
�wner's Name �c�,Q 2 i'�• �M i'�-!� Phone Number `�y-� 33 �/U��
Owner's Address c..� e'7 r, City/State/Zip S Q 1 � S� w'H
Property Address h�'�' \�it (1 City Y1'1oC.l�Su c Ilt
Lot Size Tax PIN#
Subdivision Name(if applicable) Section/I,ot#
Directions To Site: /�{W t� [o d/ 5 ' tltdl �i 1-�r l( A�ln rc� /� r I� b� lP +�f
If the answer to azry of the following questions is "yes", supporting documentation must be attached.
Are there any existing wastewater systems on the site? ❑ Yes �TNo
Docs the site cantain jurisdicGonal wedands? ❑Yes 6FNo
Are there any easemenu or right-of-ways on the site? ❑Yes 2L�Io
Is the site subject to approval by another public agency? ❑ Yes �No
Will waztewater other than domestic sewaRe be uenerated? ❑Yes 6dNo
IF RESIDENCE FILL OUT THE BOX BELOW
# People �_ # Bedrooms # Bathrooms . Gazden Tub/Whirlpool ❑Yes j�10
Basement: Yes ❑No Basement Plumbin : Yes ❑No
IF NON-RESIDENCE FILL OUT THE
Type of FacilityBusiness Total Square Footage ofBuilding #t People
# Sinks # Commodes # Showers t� Urinals
Estimated Water Usage (gallons per day) (Attach documentation of similar faciliry water consumption)
FOODSERVICE ONLY: # Seats
Typesystemrequested: Q�Com�entional ❑Accepted ❑Innovative �Aitemative ❑Other,
Water Suppiy Type: O Counry/City Water fi� New Well ❑Existing Weil ❑ Community Well
Do you anticipate addirions or expansions of the facility this system is intended to serve? O Yes �No
If yes, what type7
This is to certify that the information provided on this application is true and correct to the best of my knowledge. I understand
that any petmit(s) or ATC(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation if the site is altered, the intended use
changes, or if the information submitted in this applicaUon is falsified or changed I hereby grant right of entry to the Authorized
Representative of the Davie County Health Department to conduct necessary inspections to determine compliance with applicable
� laws and niles. I understand that I em responsible for the proper identification and labeting of properiy lines and comers and
Iocatin� and {]�ieSg or,stakin the ouse/feciliry location, proposed wetl location and the location of any other amenities.
�-�'� �-' Site Revisit Charge
Property owner's or owner's legal representative signature
Date(s):
%02� �2 " �o�- ClientTlotificazion Date:
Date EHS:
Sign given ❑Yes ONo Account # ��
Revised 11/06 Imoice #
�� � Sb,O�I
Davie County Environmental Health
P.O. Box 848/210 Hospital Street
Mocksville, NC 27028
(336)753-6780 Y Fax (336)753-1680
Account #: 990005671
Billed To: Keith and Michele Smith
Address: 425 Wake Drive
City: Salisbury
Reference Name:
Proposed Facility: Residence
IMPROVEMENT PERMIT
Tax PIN/EH #:
Subdivision Info:
Location/Address:
Property Size:
5755-62-9616
Cherry Hill Road-27028
50 Acres
**NOTE**This Improvement Permit DOES NOT authorize the construction of a wastewater system. An
Authorization To Construct a wastewater system must be obtained from this office prior to the
construction/installation of a wastewater system or the issuance of a building permit(in compliance with
Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems). This Improvement Permit is subject to
revocation if site plans, plat or the intended use change.
_.___ ________.__._ ___�.._____..____ .��_T___.__._.__.__._..._...,_.. _ __._..._.._._.___ _..._...._. ._....._._.__._.
Permit Type: Q�New ❑Repair ❑Expansion Permit Valid for: (�.Years ❑No Expiration
Residential Specifications: # Bedrooms� # Bathrooms �# People � Basemen� Basement plumbing�-
Non-Residential Specifications: Facility Type # People # Seats_
Square Footage(or Dimensions of Facility)
Design Flow(GPD):��
Site Modifications/Permit Conditions:
Type of Water Supply: ❑ County/City � Well ❑ Community Well
,.p.>>_o6 ��,u���r��a �L� s�r�/z���
�
APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMI'ROVEMENT PERMIT & ATC
Davie County Environmental Heatth
P.O. Boa 848/210 tiospital Street
Mocksville NC 27028
����/� ��d��
G�' � a, 6"�"
<J cJ
(336)753-6780/Fax(336)753-1680
:ion For: Sil�l te Evaluauon/Improvement Permit ❑ Authorization To Construct(ATC) ❑ Both
Application: ❑New System ❑Repair to Facisring System ❑Expansion/Modification of Existing System or Facility
"• THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL OF THE REQUIRED
IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instrucUons.
t�E� �[.I:�ur:�i�iL7�
Name to be B illed ``W1 � `P t'c v'� �� �'C;ontact Person �� O�1.0�'� ���
� Billing Address 2c Home Phone — O�S—
City/State2lP '� BusinessPhone
Name on PermiUATC if D{ jJ'erent than Above
Mailina Address Citv/State/Zia
YKUY�:K1Y 1NhUKMA1IUN •llate House/hacll�ry C;orners h7agged
N07'E: A survey plut or site plan must accompany this spplication Included: O Site Plan ❑Plat(to scale)
(Permit is valid for 60 months with site plan, no expiration with complete plat.)
Owner's Name� � Phone Number
Owner's Address 1 r City/State/Zip (+�C . u' I
Property Address l� � City � l
Lot Size 5 O(� eRtS PIN# " —� b
Subdivision Name(if applicable) u ��1- Y Section/Lot#
Directions To Site:
If the answer to any of the following questioas is'�es", supporting documentation must
Are there azry existing wastewater systems on the site? ❑Yes�No
Does the site contain jurisdictional wetlands? ❑Yes�lS,No
Are there any easements or right-of-ways on the siu? ❑Yes�4No
Is the site subject W approval by another public agency? ❑ Yes'�1Vo
Will wastewater other than domestic sewage be generated? ❑Yes,�To
IF RESIDENCE FILL OUT THE BOX BELOW
# People � # Bedrooms � Bathrooms
Basement: es ❑No Basement Plumbing: es �No
IF NON-RESIDENCE FILL OUT THE BOX BELOW
GardenTub/WhirlpoolOYes ❑No
Type of FacilityBusiness Total Square Footage of Building # People
# Sinks # Commodes # Showe� # Urinals
Estimated Water Usage (gallons per day) (Attach documentation of similar faciliry water consumption)
FOODSERVICE ONLY: # Seats
Type system requested: �[Conventional ❑Accepted ❑Innovative OAltemative ❑Other
����
Water Supply Type: O County/Ciry Water ( �New Well ) ❑Exisang Welt ❑ Community Well
_ _ _ _ — --- \ ' J
Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? � Yes �No
If yes, what type?
This is to certify that the information provided on this application is true and conect to the best of my knowledge. I understand
that azry peanit(s) or ATC(s) issued hereafter aze subject to suspension or revocution if the site is altered, the intended use
changes, or if the information submitted in this application is falsified or changed I hereby graot right of entry to the Authorized
RepresentaUve of the Davie County Health Department to conduct necessary inspections to deterntine compliance with applicable
laws and niles. I understand th t I am res onsible for the proper identification and labeling of property ]ines and corners and
�o��'/� and fl ging sta�C; ' e hous lcili� tioq proposed well location and the location of any other amenities.
=�� �� D �� � , ��h � �" Site Revisit Charge
Proper[y owner's or owner's leg�resentative signature
�/ 1 / Date(s):
Client Notification Date:
Da e �S=
Signgiven ❑YesONo
Revised 11/06
Account# �Ip / I
Invoice t� "7f _/) /_
—TZY'llv—
r • ' •
� . � .
� , ..
, , . ., .'
DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section
Soil / Site Evaluation
APPLICANT INFORMATION
Account #: 990005671
Billed To: Keith and Michele Smith
Reference Name:
Proposed Facility: Residence Property Size
PROPERTY INFORMATION
Tax PIN/EH #: 5755-62-9616
Subdivision Info:
Location/Address: Cherry Hill Road-27028
50 Acres Date Evaluated:
Water Supply: On-Site Well � Community
Evaluation By: Auger Boring �' Pit
FACTORS 1 2 3
Landscape position `S
Slope % o
HORIZON I DEPTH f7-? /`�- ('7-Ua
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON II DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON III DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON IV DEPTH
Texture group .
Consistence
S tructure
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE
SITE CLASSIFICATION: c''�J -
---,—
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: • �J
REMARKS:
0
4
EVALUATION BY:
Public
Cut
5 6
OTHER(S) PRESENT:
LEGEND
I,andc ape Position .
R- Ridge S- Shoulder L- Linear slope FS - Foot slope N- Nose slope
CC - Concave slope CV - Convex slope T- Tenace FP - Flood plain H- Head slope
Textur
S- Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L- Loam SI - Silt
SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam
SC - Sandy clay SIC - Silty clay C- Clay
�► ►
Moist
VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFT - Extremely firm
YY��
NS - Non sticky SS - Stightly sticky S- Sticky VS - Very Sticky
NP - Non plastic SP - Slightly plastic P- Plas[ic VP - Very plastic
Structure
SC - Single grain M- Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky
SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic
.l
�
7
0
Mineralo�v
1:1, 2:1, Mixed .
Notes
Horizon depth - In inches ----- _ �
Depth of fill - In inches � �
Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface � �
Saprolite - S(suitable), U(unsuitable)
Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less •
Classi�cation - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable)
TTAR _ T.nna-iPrm ar�PnfanrP rata _ oal/�av/ft7 r�TTr� ncinc in__: __��
■���������������i������������������������������������������������■
■\����������■����������e��■��������������■����������■�����������■
■���������/�����������/0�������■ ■������/���������\�������/0�����
■�■���������������■a�■����������■����������a■������■�������������■
����������������s������������������������������������������������■
■�■���������■���■�e������������������■�■��■��■�������������������■
■����������������������������������������������������������������■
■��������������■��������������������������������■����������������■
■����■��■����■����■■���������������s����������������o��������■���■
■�■����������������������■�����■ ■������������■���■���������■���■
■�������������■0�������s������������■�������������■�■�����������■
■�������������o��t�������������������������■���������������������■
iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii
■t�����������������■����������s���■������������■�����������������■
■��r���������������o���������������������������������������������■
■���������������������o���������v����■������■���■����������e�����■
■���������������������������������������������������������������■
■����������■�■�■�������■�������■ ■������������������������������■
■�������������������������������o����o���������������������������e
■�����������o��������■����t�■�■�■�■����■������������������■�■���■■
■������t�������������t����������t��������������������������������■
■���������������■�����������■����s��������t���■��������■�■■������■
■�����������������������t����������������������������������������■
■�����������■����■���■������������������������■������������������■
�������������������������������������������o��������������������■
■����������■������■������������■ ■�����������������������������■■
■����������������������������������������������������������������■
■�■�������������■���■����■�������������■t■����o������■���■�v����■■
■�����������������o����������������������������������������������■
■������������������������������������������������������������a���■
■���■���■�������■��t�����■��������■�������������■����������������■
■����t�■���������������o�■����s������������������■���������������■
■���t������������o�����������������■����■e��r�������������������■■
■����������a����������������s��o► ■��������ir.����������������������
■������■������������■��■������������■����������������■��■����■����■
■���������������������������������•�����s������������������������■
■�■�������������������s��■���������s�.-���������������������������■
■�������������������������������������►..�������������������������
■��������������������■���■��������������\��■������������w���������
■������������������������■���������������\,►�����t���������������■
�����������������o���������������t��i`n�����\��������������i�
■���������■■��■�����■0�����,��■��■i1�1�1\/J1ill�����0\`�1►'����■��■��■����■
■������s�������������������i������►������������������������t���t��■
■���■�����t����������������i������������■����������i�������■�������■
■��������������������������i�������������w���������i����t����������■
■�■������������������������i�����������■�;�,!����■�t���i��■������������■
■����������������ft��������i������������������������i�o�������������■
■�������������������������/I����■ ■G'i��/6i�rii���r�l��i■��������■��■
■��������������������������I��vi�������������s��C��l��������/��/���■
■l������������������■�����Ii%�����������t!:/�\���i��i��/I���������������■
■���������������������������������������:��im��������i���������������■
■s��■�������������■����������������:7n�����►::�iL����i���������������■
■������■������������������������������+�����cR�e�`���■�i����■��■�t�����■
■�����������■�����■����■���������������■���i����■■.��i���������������■
�����������������������■��u���������������i����t�!����i��■�■�����■����■
■�����■����■�■��s�������������■����������►�:���:�::�����■���■��������■
■�����■������������o�■_='===�===='--===============e��������■����s�e■
■�����t�o��a���o-::�����■��,��������:.:�����������������������������■
■�■����■����•.��rt��►��■����■������r;�w���►��ur���:-,�^!��������■�������t�■�■��■
■��������������ir�►��a::i���������:e:!�n���r:r�.a���.��������������������■
■���������■ri��.�������������■�������c_�:�a����������t��������■����■
■����a����r•�������������s����������������.��������c���������������■
ot����������■���������■���������������������������.�������������■
■������������������������������■ ■�����������.������►�����������■
■������■���������������������������■����������������i���s����■��■■
���������������������������������������������o������.��������w����■
■������������������������■����������■�������������■�������rr��o���■
■�������������������������■ ■�������������������������������r,����■
■������■��������■���■�■�����■����������������■��■����������������■
■�a��������������������������������������������������������������■
■���■�����������������■��������■ ■����■������■���■■�■������■����■
����������������������������������������������������������������■
■�����■�������s������������������������■�■��������■������■�������■
■������������������������������������������������������t���������■
■����■t�������■��■������■��■����������■������■�������■������������■
�����������������������������������������������������������������■
■�����o����������■��������v■�������������������������������������■
■��������������������e��������������������������������������������
■�to���������������������������e���������������������������������■
■������������������������������■ ■������������■��������s��������■
■�■��������������������������■�����������������������������������■
■����������■����t■��������■���������������■����������������������■
� ___ __ _ _ __ _ _ _ _ __ _
� ��
' � ,. �l�ierr�� {���ll lZ�•
. �
�. , v_ �, � _.
i � •� •. ;,:���
i . ..
i . , . r.. . .�..
.. � . � . �� , : . . . ' , � . �X
� �
g +�:, t';,� r;'. ° � �`�"'�`� ,:�,;
.A � [�4� � s � ,� s;
� i�X� f!� �� .. ��.: .r� �:' +r _, �Tl. ' .� . . . ' . " hw.� . . . . .
�f # �!�.' k T} t� .' ' . ! TC' .: . � �.�( ' �f•'r,(1e y� .� �. .
�� ' : �` '� ��' ` �,r�ru : �r,,����r�}�t��� $�� � t� �. a
+ ' _�r �ly�,� . . ,�f�"" %r.�f" f ! : S�.lf ���,���:n�
t..� � �� - � � i�ti � ����r � ' �, .: �i
f i
� 7 � ��, � , � � �'1�1��. h F e� i
"� � #��4y �� �p� '� �}`f '�" � � s a �
' } tr . �
s { y ' +3�'! ���p 'F Y P»^'� � x
.. t�w�: +�n�.,... �� ,.,+R��F�'� SrYT10E i.r �rrY ,',' , < cr,�i�
• i- �,�J� � f � I . j yr ,��» �' � �Y���'�'`ir�?��+ �� � T �
Mr � �} �
��isF �1 � �r t 7F ^,t � � �M���j� x�� j �r�i 4: � / �
2 ' p��
� � �� � t i-0 t �` s�� f �E���� �
. � 'Y i � �,� t .' h; .. t" s� � � �., a!9 '� �� � �.�k
�� :;� r a �, � 5 �k �' i„��' r',:�. �.
1 '1 ' ' ti / ' 1 �,��',: _~' j; �.'y"
,�� �.r. ��� � jt„s' � ,�.t7 �� y '�•1 � �
Y ��' � � ::il� 1. .: , f . � � � � „a.
� i�, i � �����{
%' ' , �;`�� . ;_. '; , � � �: r.a� t�'�'�„`�; ,
� � � � � �� �� � ,.r� � � �
�
� �
�, "' i�. ,.�� �i • .°, �a! 1 `��t;��,
4 �
rY . ��;�y: �''"� . +A1 . lf; .��4�,,'?+' . �,-ar,•3
d,�� ,� � ��,a� �� '�'�"M���
i? :'y �� �`' ''r��u�. �,�5#���,:��f� r!{ �y ' �`
/ s\r,?A�' �.`
i � t
r r ;k �"� ~ °�/ . ,' �¢'"a"� h'� �. ��� � � `�
I w �,I ': r}���°5. ,g,, i:� k��,
i
�Si�i �� ���
� . �k � , ,.� �: ,r x +, �l�r� ..;:�
;� „ r� , } � �, �r � � r �
i
� � M� � � f:mf r � �'� �- :-�♦ a E� �9
'tC Fu,,a � � �} "�f1�T � � S'>. �
! -� rt � l ,} : � t . � r � r�"� - �tr r �. ��. �,,;y �r ti i :. i
I!� r fijl� !I � �t� +� dr� �1r'. +�v }� ; i;
'�¢� a�
� � : � ������ � � �_ ,. � �� �
i - � " y��?� ,�,,1� `'' ° �} �,;� s .yy1kw��,,�.�7� �J 2 'a
. � h ^ r+t' `..�, ��.0 �t f �'- \, �� � .�=�
� � ,�
�{ y s �
� � ..�sy �� _t. M% _.:.• < k.+ � � t ^�':�'��� F •�+;t�'"'a
.°� ,�'s'` . •{ � �J �y'�. ��, � _� �� , y��v,ay" �
_� �'� #i' � a `�:` ,�'���rt�
h �,�, . , r � �' ,
� � f �� .���.. f�
� '!��� ,�\ '~ i } 1� . � � p f i"'t' T,-�a.
' . �& � ,: � � �. � �� t ��� x t.t�, '� �,�. �q-f'if � t� : ^� q��7
. . = ��,y F �i d� a(( �J' i� t �"".� M� "� ,wY`
�3 � .� J y / �? .,�t � �.ryty . A ��� .� ��
� � ��° .r � 1W� � �'-'`����.'�`���,4���. � �� ���
�� :;'. �i�"��*�'�i�k ��'+��,., t�'r i7r^"-,� � �� �^'� 1� � � , � Y a` .
� 8�,,��`' .�.id � ,�„ 5; �� yK,i ' �, ,( f j�tiSa� ,d�w ' �++�.
H��� ,a,i r4�` a.. Sr����S:�,y�.'_ i ���d � il$;�Ff'i'�, �f�5r�t
+�5i«' S � � �` ' `� �`� k " �`• ';�
�� . � � 5. �.
�� � � .. ��� � � ''`� ;� � ' � �
d� . � :i� .v � �"R� . p '' � ��'` � � �
P�, �r,�� �i f I��.+'E� ,�� `w -; (-.� T r r� � b` f..a F z+
� �,�' �,: '�"`�"k���'�5�� , � � ,�" r �� ;: / �'r a',�� � �,y� �
T`�' t' R �, ` /� '" i� , ,i Y ' . �� y_,, . r�X A.
t * � �• � �P a a !�� ,,.('�� i . � „,�}, ��
a`. i r..9�
�t„�y.:" - o ".� fr� ��i � ,:+�S9F1��'. �` :)� �1 , .+e
E" - � �` f�3 � 5 �'v �� � � � r i P A �� f + - .
. , �'n�. Y � ao y
° <'. 0'.' M, �K ! ! t'�u�,� � � �"�.: �ky�� '".�, S �1'a�?�� � r��'�'�r:
� 'r .� ,r �� : � ,Fl�'��j":.s�� i ^ �Y'�. � � 4
a..:�� �. .. . -� + �. i.�t� ,.. - �
r � .�+3`fE � ''
i ', �v :z'� 1 t�.i � Y'?�� i�� � � `' �` ��
� a� I!' q , �,�f � m / � ��.
�. �y,� �r�,� : � ,.� y�'� �„z. yri�t
. ,� ,. ,�� �` F�y � , , xiy.+� � � - �" �
r � � at' :i ,r+a�,F" � ' d
p� '.,r r� eK � f �:�.,tx' d��•� r� �i.+" t� !�t �
�� � ;� � �
A { t
� n�. Y�.(M ��� � ' ��*«�'� ,`�� �y� �� �y... ,� r
i y,,
�/t � �� Sk� � �R,s,,, Qt'A p.. T � �. ,yC �91,� Z .
�g : ''' �'`4`.��
� , * - � ; f��. �'� ,� � � � fr: +�' � t!
r Y`1.., a � F�,7t'` �' r�� fi �•�i `� � � �` � ��l':�` ��� ,
�' r.. ,� � :% �.... r�'r+k x.,�.� f . ` :� �.�
+X � d%.,.f� �, � . ..�i# ,
t i ' � r, � � f� ( '� f �'�+ ^,
�'':� �.{�4i}�' d +7.;ci � � f�6���I t .� �:.. �fi� ��
"i . `k 7 6.r�i- / ,k . � :�A P� .: i '� fi ` rl �
! �xj/� Yai 1�^ ° y i � #' • �r�'� � , l '� �k� a� r> � t '
'�P l f - 1 � 4 / �- / , {� � p � �i � � i Y� F 1�� � �
x ` `e ` �' ; { � �
T� 3 �µ'�r t 'r,: t Y �y '
S�/i.� ,(� -.. 4 1,': . . ! T I l� •y�, �4' y�.. 1� �.
�}�� � � ', 4.'� 1 ��1 '
�e�, i t ,
��F �r�
w � rj • z,• k � . v F � � t`4 z.p�� � ._ � (
y� :� 4 (
�F . � 4 �, �4 +T .t` . � .,�, S i
f . � �p ' � Y =ayi ~�
���" � � ���� . . � � � b .^. 3 � < k> ����"' .�^ .�3'M�',a}�P'J r'� "+G 1a .-.�t !�
s�' : � *..- . +s'� �.'�" ,� < � � � 4 ���� ax +���; <�' 'rl � �, _ si;i� �r
,��V `,-�� � � _ � . r `x;�� � -��.� - � f � �. r � ,,�,�..
�n,�e� � �.y � ;e h , ^E' h M { �,' `u f 'v::. i
�` . � �i�, 1f' � � - 't � �d f� K' T t �
..x 1 �;� � +L'�, �� �. Ye� ,� , ..�a.r, "� �; � , s •��, f A +'�` +
, . .�� ,,
{� r ¢� �� �:� {
� ti t �.� jt�' �� Y I
� �` �}� r ,� t A #,�, +, y�s, . �k , a '
!, y + �
���� �� i . � t�� ky[ � ` P� i,^: . �, d �-= ����.w�
� � # � �� �� j ; � �. , �.Y,
,� i I����J�'�'� #'#� � k ��"'i � ,1� �/t' � � .!�' 'Y ��4
�� r,Ri t ,r� . .,.,.��'^���-:.� � , rh ;i t'��a�
k. �
�,
, f'��� t � . rc
w +
<�t° ,�, ��C �r�, � � .;; �
�r �. d
A�fs: ��. ".s' �+*
��',�i �t� ��,p,� } " A `F �.
PA;�P� x � �+�.�� �y"� � � ��
�'�:�.� x � �iY : � .,��'�„ �'� �`'��' � :� �..
e� 3, � "� i � � �r S '� tj ��� �'Y f ��'Yg�. '.
.ti _^ M1 Y� � � � .
T��'� � 2'i� '�ai �� A k .
� . _ - I�g '� ' .i
�7� , A(
� ��{,��o- i
� z �` } r "w*h-�,'".�i �.
� � , f�F �� �.. y.
at r ;�K ��k:
� �x� �.. '�"—• � �; � �. 3a$ �y �re
�'���a
� , t,�� �" .
�� ��, �����. :
� i „,� ' 'i"A��' k
A� .����S+a �
� +. �,/ Y g^i
� �i5 � � � ��(�,4� ��fy'�r
.. - ,.ry 4� �'� �,
.�' � �, ;� ����
� � � h `��+�'�� � ' �2
v� � � ���-.���A����
� ���� . � � ' � � � �f� �� .
►�.rfi :r:'a3r� ., ,' A�rY':�4..d ; �' �'
� k'��'f( ,+!!, � I s�.,^ 7�"� �,�`'x i
:[[( � . � . � 2 rt i � '
'f.�, } .t� M�Nti'. � ; ?kr`1�'*'., h :.. .
�k + -.:;f��x� y �k � �:ai";
t � i � ft'
� � �. `��`� � ��;�, - '�"'�. �
ri
�� �M �� �:�� ��� � �� - i
�k.. � �5 e� �y- ,. 4�
�a 1
i
: �, � , .., ,; F � � .
y' q ,j� ,
i FK g�
# P �
��:= l 9 �
d � �
QS { x
�iG •,'�` �� , ._�
I � jl
.�, , f �� t.;-£
�'-• .
k� ` 1 ;.� .y� ��
f l �..�
�� � : � , �� "�'�
����,� ;� I
�F .� � . ,� s �;"ti#`� _ , 3 I
7 k. �.� , y e} i
,�/7 i
� �Y�R.t.. ai . . . _.t �� _ 1� . k �
I
_. _—__—_ _ . .. _ �
DAVIE COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH
P.O. Box 848/210 Hospital Street
Mocksville, NC 27028
' (336)753-6780 / Fax # (336)753-1680
-� AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION
�Gct�u�t #: 99D00567.1 �'�x �'I�€iE}-� �: N60000008101
Biitc,� i'c.�: Keith and Michele Smith , 5����ivi; �orz 1r�fc�:' .
i��fer�E�ce �E�n�e:: � ' Lac�tionrAd�r�ss: Cherry Hill Road-27028
t�ropt�s�;c� F;�t;iEity: Residence ,... := �' ��o��r�.y S�iz�: /�Z19Acres �
a�T'� Number: 6012
Site Type: �New ❑Repair ❑Expansion
**NOTE** This Authorization to Construct (ATC) MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental
Health Section prior tq issuance of any building permit(s), (in compliance with Article 11 of G:S. Chapter 130A
Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION TO
CONSTRUCT IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. This ATC is sub;ject to revocation if site plans, plat
or the intended use chan�e.
Residential Specifications: # Bedrooms �(_ # Bathrooms�� # People � Basement0 Basement �lumbing❑
Non-Residential Speci�cations: Facility Type # People # Seats_
Square Footage(or Dimensions of Facility)
Lot Size �{,2��7 �C
System Specifications:
Type of Water Supply: ❑ County/City �Well ❑ Community Well
Design Wastewater Flow (GPD) y8� Tank Size t�C�X� GAL. Pump Tank � GAL.
Trench Width �!�` Max. Trench Depth�" Rock Depth/�J� Linear Ft. �/�'O' a�"�b
Site Modifications/Conditions/Other: %Z�C�ctG�i�o�1
Contact the Davie County Environmental Health Section for �nal inspection of this system between
PL.BK. 10, PG. 337
D.B. 860. PG. 648
Fled for rogistration at O�CIOC{C __,M. � HAR7LEy pp
REVIEW OFFlCER'S CERTIFlCATE y
�/ r
2012 and recorded in �'
I, . Review officer of Davie County. � I"I�b —, �
I hereby certify that I am the owner of the property shown certify that tho map or plat to which this certification , � ur
and desc�ibed hereon. whlch Ixoted in the County of Davie is affixed meets all atatutory roquir�m�nb for rocanding. Plat Book r � , Page _g.
that I heroby adopt this plan of subdivision with my frss consent. S„��
established minimum building setbock lines and dedicate all streets, F�ing fes = paid. Y. BRENT SFIUAF - MVIE Co, Register of Deeds
alleys. walka, parks and other sites and easement to public or
private use as noted. Furthermnro. I heroby dedi�ats oll sanitary REVIENt OFFlCER DATE
sewe� and water lines to the County of �avie b
: DATE y
nEr�m-�sia�ti
GERALD KEfTFi SMfTH SINGLETph RD.
NO Si;�1;.E
' VIC'IIVITY M.AP
�
�
�
.
�
� d, � � ERALI, I�E17,�.
�1 c� c� � p��' 860, PG sM17'H
� i L��K '0, pG s48
� �' �' � 337
NO APPROVAL REQUIRED BY THE � � a' �
DAVIE COUNTY PL��►NlJING D�T. , w .� �
� � � ► �Ror,
� �
CONTROL
DAVIE COUNTY PLANNING DIRECTOR � !�; � N o�•0�3• E CORNER
� � '�� f 47�� D(ISTING
'\� ' IRON
•
q qa i - --
-_
�_
_
--_
f � _AREA— 4.219 AC. — --_1'`_
� � INCLUDES S.R. 1819 R/W — ,_�
��
� �
�
� ? ow P� �
� __ - - coG��Nc
f "°" � �
�`'���� ` EXISTING IRON �T_E� {ir ���
39.3' W. OF C/L Z �
��''� 267.97 _.._ ff
N 9• . . p� rn
'� � R/R SPIKE � 1/ LJ I �T���
� iri e�GE OF RD. l��1 Y
---_. = D�ED �B, ,2p�4•E's���yTH
�� HE ��i.�; D•B• 1— �/�'
ChT S �`--�'� � z�' �°G• 258
.L'��Y �,I
LL �oN�a�
S.R. y8� R�.
9 CORNER
STONE
F�gNC,�,s, C• S �?•,�A�l
A'.B ,Z �ITH �
D�ED R�'�a ��4—�'-27q� PLAT MAP:
�B' �z7, PG, , � -� -
zsa G.� .��.�..1� .��I T� S�II T�
OWNER ------------------- DEVELOPER
GERALD KEITH SM17N
425 WAKE DRIVE
SALlS�URY. NC 28144
,lERUSALEM TOWNSHiP
DAVIE COUNTY, NORTH CAf�OLINA
D�,TE: NOV-12-2012
`I'AX MAP REF.: N-6, P/0 81.01
5urvevor Certjttcatjon tQr S�ubd�sion - Dovle Coun�, North Camlina PI� �' S7556�99f�5
I, �rody L Tutterow, Rpistersd Land Survsyor. Nu�nber L-2527 �
oatify to one or moro oi ths folbwioy as indicatad by an X: SU�/EYED BY:
�_o. 11►at this is o p�at ot a wrvey ttwt croates a subdiviaion of I, Grady L. Tutterow, certify that this plat was drown T�IITTER0I+V SURVEYING COMPANY
bnd within on aroa ot a county or munlcjpa�tty that ha. on undar my supervision from an actual survey made 107 NORTH SALISBURY STREET
or+d�nancs that roqulates parwb of land; under my superviaion (deed descri tion recorded in MOCKSVILLE, NC 27028
b. That thb plat is oi a survey that is located in such a Book ~ ; Page -� . �tc.) (other);that the
portion of o county or municipofity that is unroyu�at,se as to on boundariea not surveyed are clea�ly indicated as drawn `����e������os (336) 751-555 6
ondi�onw that nqulata paroNs of bnd: from informaticn found in PL Book �.. Page �Z; ���,�N C�O��i,
c. That this pbt i� of o wrwy of on �tin9 paroel or that the ►ntio of procision is calcu!ated as 1: +20.000 ; �.� Q.�,,• • �••�•. �j�!�_�� NOTES: 1" = 10Q�
d.That thb plat�is of a w of another such as the �at this plat wae propared in accordance w'ith G.S. : � �F�SS�O�;•s;�' �
^roY catsqory. ��:Q` '� .
����� � � �. a ��-�,� ��,. � 47-30 as ama�ded. �tness my original siynaturo. � ;Q '�; •
other exc�ptlon to ths�s�tnwon ot a wbdMdo�n; rogistration nu r an seal t i I y of i g�L = � 1. TOTAL TRACTS= 1 1Q0 5Q 0 100 200 300
a. That ths infortnatbn available to this wrveyor is auch - _ � � — �
that 1 am unable maks a determina�tlon to the bsst of my NQV- •. 2 � : �.-2�27 � �.—� � —
prof aDtlity oontolned in o. throuyh d. above. ��:.�9 Q;r,,:,�� 3. TOTAL pC.= 4.219 AC.
g .�9:�, ,.�.:�p; SCALE IN FEET
• :� �����I'��• .�.� 3. NO NCGS GRID MONUMENT LOCATED WITHIN �000 FT
s�„ot„ ►�LS 25z7 (�a� or stamp) R • tra n Number �,�,Oy-C,,,..r.=�;���.� Fi� r�E: co�Ro ruv�E: DRAWING NUMBER:
Rpi�trotlon NumbK Frm Licence Number F-0372 �i���������� 4. TAKEN FROM D.B. $60, PG. 648 CAG-D2 MHJONESI-50 13212-3