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212 Chal Smith Rd ov APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT& AT 1C Davie County Health Department Environmental Health Se+c[ion 9 200 I-) P.O. Box 848/210 Hospital Street RB Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 EtdVIROt�'AEtd1P,t II t�UH p�Vl•E COU•,t�iY _ ._.__ ***IMPORTANT+~** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED INFORMATION IS�PR� ctOVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. \ 1. Name to be Billed a 'I k 3 l )":�k6Nk mt �nContact PersonC1t�Jr-% Nailing Address -5 C •� �+�n'�,IC'Ie- (--j • Home Phone p+�( City/State/ZIP (1 C; 1 V�• C'4-1Q;)�, Business Phone 2. Name on Permit/ATC if Different than Above Mailing Address City/state/Zip 3. Application For: VSite Evaluation ❑ Improvement Permit/ATC ❑ Both, 4. system to service: ❑ House ["Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other S. If Residence: # People _ # Bedrooms _ # Bathrooms M Dishwasher CI Garbage Disposal 0'iiashinq Machine 0 Basement/Plumbing ❑ Basement/No Plumbing 6. If Business/Industry/Other: Specify type # People # sinks # Commodes # showers # Urinals # Water Coolers IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage (gallons per day) 7. Type of water supply: ❑ County/City Well ❑ Community 9. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? 0 Yes ❑No If yes,what type? ***IMPORTANT***CLIENTS MUST COMPLETETHE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BE SUBMITTED by the client with THIS APPLICATION. Property Dimensions. 3�WRITE DIRECTIONS(from Mocksville)to PROPERTY: Tax Office PIN: 1• �_—�3 ,.Z • G•y Property Address: Road Name l �"�C'i��7r�r1���1 d[ `I { �J tD6de 5yAiyoa�' City/Zip (-"-r y:E `11YC ��-7�i 11Y l 1'eS? he -Le . \�JLV A If in a Subdivision provide information,as follows: `4,�C1`�1 Y1C�� J�111� k VN Name: Section: Block: Lot: Date Property Flagged: 2— This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation,If the site plans or intended use change,or if the information submitted in this application is falsified or changed I,also,understand that 1 am responsible for all charges incurred from this application. I,hereby,give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suntsbili y. DATE SIGNATURE THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN(Include all of the following: Existing and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). Site Revisit Charge Date(s): ! - Client Notification Date: EHS: CReviSed Account No.D (07/ qp I ,C� �"- Invoice No. . v2111 �r l�� DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section Soil/Site Evaluation APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION 990000986 - - 5850-35-2362 Billed To: David&Danielle Brown Subdivision inrc• Reference Name: David&Danielle Broom Location/Address: Chal Smith Road-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 1.5 Acres Date Evaluated: �O Water Supply: On-Site Well Community Public Evaluation By: Auger Boring / Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position L L Slope% 7o HORIZON I DEPTH 0 -14 D - 0-14 Texture - Texture rou C L L C Consistence SP 7F. 7S Structure Yh L M Mineralogy 1 M M i 2_ HORIZON II DEPTH 1 •t h Z Texture group ; C •C Consistence V Structure f5 Mineralogy 1 I HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION US Ps e5 LONG-TERM ACCEPTANCE RATEn D.1— O.7— SITE CLASSIFICATION: 1 S EVALUATION BY: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: �'2 OTHER(S)PRESENT: __DA/J mua'60-0ta'll REMARKS: 4 tt 3 `a Anq 5QPJQ d5- LEGEND Landscape Position R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope Texture S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam ' SCL-Sandy clay loam SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay CONSISTENCE . Mois VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm Wet NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic Structure SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic Mineraloev 1:1,2:1,Mixed Notes Horizon depth-In inches Depth of fill-In inches Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface Saprolite-S(suitable),•U(unsuitable) Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable) LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2 DCHD 05/99(Revised) t f DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P.O.Boz 848/210 Hospital Street Mocksville,NC 27028 (336)751-8760 Account #: 990000986 Tax PIN/EH#: 5850-35-2362 Billed To: David&Danielle Brown Subdivision Info: Reference Name: David&Danielle Brown Location/Address: Chal Smith Road-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 1.5 Acres ATC Number: 2354 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWAT ONST, CTI IS"ID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signature: Date: 4 CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Section.1900"Sewage Treatment and Disposal Systems,"but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. C5� 3 ' l9 �Q 1 SC) 1 Septic System Installed By: PO ar-3G L&v—%`Y Environmental Health Specialist's Signatur : Date: 29 DCHD 05/99(Revised) Davie Cdunty, NC Tax Parcel Report Monday, September 26, 2016 WARNING: THIS IS NOT A SURVEY Parcel Information Parcel Number: F60000000601 Township: Farmington NCPIN Number: 5850352591 Municipality: Account Number: 82515414 Census Tract: 37059-803 Listed Owner 1: BROWN DAVID L Voting Precinct: SMITH GROVE Mailing Address 1: 212 CHAL SMITH ROAD Planning Jurisdiction: Davie County City: MOCKSVILLE Zoning Class: DAVIE COUNTY R-A State: NC Zoning Overlay: DAVIE COUNTY QD Zip Code: 27028-7625 Voluntary Ag.District: No Legal Description: CHAL SMITH RD Fire Response District: SMITH GROVE Assessed Acreage: 1.81 Elementary School Zone: PINEBROOK Deed Date: 10/2010 Middle School Zone: NORTH DAVIE Deed Book/Page: 008400387 Soil Types: EnB Plat Book: Flood Zone: Plat Page: Watershed Overlay: DAVIE COUNTY Building Value: 51060.00 Outbuilding 8r Extra 2100.00 Freatures Value: Land Value: 21110.00 Total Market Value: 74270.00 Total Assessed Value: 74270.00 t,v i All data Is provided as Is without warranty or guarantee of any kind either expressed or Implied Including but not limited to the 9 1tl1°F Davie County, Implied warranties of merchantability or fitness for a particular use.All users of Davie County's GIS website shall hold harmless the C County of Davie,North Carolina,Its agents,consultants,contractors or employees from any and all claims or causes of action due to Nor arising out of the use or Inability to use the GIS data provided by this website. DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT // Z-3 Environmental Health Section P.O.Boa 848/210 Hospital Street Mocksville,NC 27028 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account #: 990000986 Tax PIN/EH#: 5850-3569369 ` 1 Billed To: David&Danielle Brown Subdivision Info:eChal i Z Reference Name: David&Danielle Brown Location/Address: Smith Road-27028 " i7/oProposed Facility: Residence Property Size: Acres **N i&TE*NVib7r 2354 s mprovement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type M• aOC #People #Bedrooms 3 #Baths 2 Dishwasher: 12 Garbage Disposal: ❑ Washing Machine: Er Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste:❑ Lot Size .� ��'-� Type Water Supply 00-L— Design Wastewater Flow(GPD) Site: New Repair❑ System Specifications: Tank Size GAL. Pump Tank GAL. Trench Width Rock Depth I e i Linear Ft.(c00t Other: Z I�IST��J T t 0,3 -moo x.c-'S 1. ST&4�- k--I S 90.d- fA t 0, Required Site Modifications/Conditions: n)5TtXk or,) c-����; „��r � Pace— LJ�L - IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FILTER. RISER(S)IF 6 f°BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30 a.m.to 9:30 a.m.or 1:00 p.m.to 1:30 p.m.on the day of installation. Telephone#is(336)751-8760.**** 1t.1C — K 1 j. ,:, , ISO LV3 nn, �So Enviro ental Health Specialist's Signature: Date: 14 00 DCHD 05/99(Revised) ;��. �� �� ,. . , ' y. •'�. _ . . �!':*_"k . . . . �:"ry_" :..- ' � ' "?L.h�} �� t j . � _ ?i . . . . � �:�.'.�.:1 . . � .. �'.Yh�„1 '� � �.L �.w i� � _ . -..�,�':'� j . . � � , � =s.�.i . � � ;-.��,' :�<y. �< :`�p -.�>�� :x ; . "� � . .: `; � .. :.i ,;.:�:h' `':�s � ':;� �L 3 ��S y `�; "_'� � �r� ;-�,. .. u`"� � ; _y�-5 .. . � � 'r,:; e �. `�:r : tl ��:. ` .�Y 3{R� . . . �.; .:yY�'. � � : ._ � ';?+-if . � ... � ,'.�� . . � . � -��.i-�- -�L �;.:�; . , ... �;�.. � . ,_ .� :."' `$ . . �. � . ' e.:'�7 . - � �y;�.: �� � ,:�, � . � . .:.. {.:+`-. � ' :. � � �: Y_'is �'. � M1� L ; , . . - . j..!4 ;'�' . . . .. > ,t'e.t jA� _i , �. .'3. � Y� ti� . . � . .S' {J '. !a . � � . . . 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