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165 Cattle WayDAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O. Boz 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account #: 990001689 Billed To: Candace Jones Reference Name: Proposed Facility: Residence 7 -� 7- a/ 1 °`N Tax PIN/EH #: 5757-64-9313 Subdivision Info: fp Location/Address: Frank Shortr7028 Property Size: see map **NOTE*'Triisbgriiprovement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type g #People #Bedrooms #Baths Dishwasher: 011*� Garbage Disposal: ❑ Washing Machine Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑ Lot Size 146 Type Water Supply .4 L/ Design Wastewater Flow (GPD) �vld Site: NeykEl"' Repair ❑ System Specifications: Tank Size GAL. Pump Tank GAL. Trench Width ,Y Rock Depth L Linear Ft. eOO' Other: Required Site Modifications/Conditions: IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT - APPROVED EFFLUENT FILTER RISER(S) IF 6 " BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a repre ati.ve of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30 a.m. to 9:30 a.m. or 1:00 p.m. to/ p(m. on the day of installation. Telephone # is (336)751-8760.**** ,f Environmental Health Specialist's Signature: Date: °7�� DCHD 05/99 (Revised) • DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O. Boz 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 Account #: 990001689 Tax PIN/EH #: 5757-649313 Billed To: Candace Jones Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Frank Short -27028 Proposed Facility: Residence Property Size: see map ATC Number: 2798 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater System Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEE W ONSTRUCTION IS VALI A PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signature: e Date: CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and Disposal Systems," but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. LYS X3�, � � •r i � � � rte` (oz> N INc�r��J Septic System Installed By: a 4 ^r� Environmental Health Specialist's Signature: Date: DCHD 05/99 (Revised) APPLICATION FOII SITE EVALUATION/RIPROVEMENT PERMIT & ATC Davie County Health Department En wronmenta/ Hea/tfi Section P.O. Box 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 ENVIRONMENTAL HEALTH (336) 751-8760 1-- AVIE COUNTY I ***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. 1. Name to be Billed (Pflado 0,2 - lam- S7)1 Mailing Address City/State/ZIP ]� 2. Name on Permit/ATC if Different than Above (_ Mailing Address L[ �I I—/ rloc.Lsi-or N 3. Application For: Site Evaluation Contact Person Home Phone c/q.) Business Phone`, —� p City/State/Zip M0 CLSV \ -Q U2- 9—uo 0 R" mprovement Permit/ATC il"Both 4. System to Service: ❑ House-VMobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other 5. If Residence: # People # Bedrooms_ # Bathrooms_ 'V,j Dishwasher ❑ Garbage Disposal %/washing Machine ❑ Basement/Plumbing ❑ Basement/No Plumbing 6. If Business/Industry/Other: Specify type # People # Sinks # Commodes # Showers # Urinals # Water Coolers IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage (gallons per day) 7. Type of water supply: ❑ County/City M Well ❑ Community e. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes IV No If yes, what type? ***IMPORTANT*** CLIENTS MUST COMPLETETHE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BESUBM17TED by the client with THIS APPLICATION. Property Dimensions: ) OHCS 2 Tax Office PIN: # Property Address: Road Name City/Zip _ffio r' Ca/ "_tt'e- If in a Subdivision provide information, as follows: Name: Section: Block: Lot: WRITE DIRECTIONS (from Mocksville) to PROPERTY: 6013 A Jykati SGI,}�zs d N �y cs� Date Property Flagged: �— le. —a/ This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the information submitted in this application is falsified or changed. I, also, understand that I am responsible for all charges incurred from this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability. DATE y lag it), SIGNATURE h ll�l P -t THIS AREA MAY BE USED FOR DRA property lines and dimensions, structure 11, Revised DCHD (07/99) YOUR SITE PLAN (Include all of the following: Existing and proposed icks, and septic locations). Site Revisit Charge Date(s): Client Notification Date: EHS: Account No. (P Invoice No. WON- KEITH L. JONES D.B. 197 PG. 143 PLACED 4�— IRON PIN WILLIAM K. SMITH \ D.B. 212 PG. 588 KEITH L. JONES D.B. 197 PG. 143 NEW PrlN P!N NEW IRON PIN PLACED NEA FON AREA = 3.000 ACRES a X = UNMARKED POINT iN CENTER OF 30' EASEMENT KEITH L. JONES D.B. 197 PG. 143 111111111/// Qo ti S/0 % /P9 Q SEAL ;�• L-2527 sURA�Q� DEADMON RD • HWY 601 NOT TC VI CIlyi 7 1, GRADY L. TUTTEPOW, CEPTIF, MY DIRECTION AND SUPERVISION. WAS DRAWN FROM AN.ACTUAL FIEL MADE BY TUTTE OW SU TYING CC PPO�ESSIONAL AND SURVEYOR TUTTERO* URVEMG 124 SOUTH ^SAL I SBUF k N PM 4.N I N 89'03'43' E= 249.59 N 82.58'03' N 82 y 5803' 15.06 _f V (T 1E) 386, 66 ( 401.72 TOTAL) NEW �� R FINN PIN LNO , /L v: niEw epOFOiECLi h r/L 6c '3� FASEVENT o3--_— 1 -s-ii-753710' _E—� ---X- 190.58 __ I,• IRA•a eRrE S 83 08'a6• ��_ I� _ E _ -- X09.37cu %D v S :uPe.EG 407.82 t 94'22'56' E- s �- --� ` _96.6_ 4 J X = UNMARKED POINT iN CENTER OF 30' EASEMENT KEITH L. JONES D.B. 197 PG. 143 111111111/// Qo ti S/0 % /P9 Q SEAL ;�• L-2527 sURA�Q� DEADMON RD • HWY 601 NOT TC VI CIlyi 7 1, GRADY L. TUTTEPOW, CEPTIF, MY DIRECTION AND SUPERVISION. WAS DRAWN FROM AN.ACTUAL FIEL MADE BY TUTTE OW SU TYING CC PPO�ESSIONAL AND SURVEYOR TUTTERO* URVEMG 124 SOUTH ^SAL I SBUF DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT •A Environmental Health Section Soil/Site Evaluation APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION Account #: 990001689 Tax PIN/EH #: 5757-64-9313 Billed To: Candace Jones Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Frank Short -27028 Proposed Facility: Residence Property Size: see map Date Evaluated: Water Supply: On -Site Well Community Public Evaluation By: Auger Boring Pit Cut_ FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position L� Sloe % HORIZON I DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH `` Texture group Consistence Structure L /i Mineralogy HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE L SITE CLASSIFICATION: dr LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: REMARKS: EVALUATION BY: 16i// OTHER(S) PRESENT: LEGEND Landscape Position R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE Moist VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm Wet NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS (provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD 05/99 (Revised) ii No so ME ■ i ■ ■ ■ ■ ■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ MEMEMEMENNENNONE ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■M■■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■