Loading...
The URL can be used to link to this page
Your browser does not support the video tag.
308-310 Cana Rd
, . , DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT � p �// /0 3 , • . Environmental Health Section at �° , . , P.O.Boz 848/210 Hospital Street � Mocksville,NC 27028 �'��'� � � � . (33G)751-87C0 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account #: 990002867 Tax PIN/EH#: 5820-82-9302 Billed To: John Hendon Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Wiilow Creek Lane-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 7/10 acre ATC Number: 3534 **NOTE** This ImprovemendOperation Permit DOES NOT authorize the construction ofa septic tank system or any wastewater system. An AiJTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type #People � #Bedroom� #Baths_� Dishwasher� Garbage Disposal: ❑ Washing Machin� Basement w/Plumbing: ❑ BasementlNo Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑ Lot Size Type Water Supply�'� Design Wastewater Flow(GPD� Site: Ne Repair❑ ! � System Specifications: Tank Siz�1'7� AL. Pump Tank GAL. Trench Width� Rock Depth� Linear Ft,��� Other: Required Site Modifications/Conditions: 11�1PROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FILTER. RISER(S) IF 6"BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative ofthe Davie County Health Department for final inspection ofthis system between 8:30 a.m.to 9:30 a.m.or 1:00 p.m to 1��.30'p:i on the day of installation. Telephone#is(336)751-S7G0.**** � l� r 8 �Environmental Health Specialist's Signature: / Date: DCHD OS/99(Revised) . . ` ` , � ' � DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT • Environmental Health Section P.O.Bog 848/210 Hospital Street Mocksville,NC 27028 (33G)751-87G0 Account #: 990002867 Tax PIN/EH#: 5820-82-9302 Billed To: John Hendon Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Willow Creek Lane-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 7/10 acre ATC Number: 3534 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSLJED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems, Section .1 00 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONS CTI N IS VALID FOR A PERIOD F VE Y ARS. , � � Environmental Health Specialist s S�gnature: � Date: � CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on ImprovemendOperation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Section .1900"Sewage Treatment and Disposal Systems,"but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. � J3� � �V 6 T l'h-��'.(� d �►'� �i`YIz� �J"� � l � . ��,�a�-�, ���� ��o��� n�t a� ���� � !,�� s �. � Septic System Installed By: � 9�/ i � v � ; ���� �^ Environmental Health Specialist's Signature:� �___ _ Date: `� DCHD OS/99(Revised) � ' � ` �� '� `. ' ��� � D � � 1 ATION FOii S17E CVALUAT(UN/IMPRUVEAiCNT PUi111I'a Il'I�C � �,ti, � � �� � '• Davie County Health Department '�'�"' Environmenta/Hea/t/�Sectioi� P.O. Box a4F3/210 Hospital Street +�7��.t'+:��� biocY.sville, NC 2702Q ���y�R���'��{��m (336)751-8760 V,sv�� _...—'--....._..'--_ _ - ' ***IrSPORTANT*** TIIIS APPLICATION CANNOT 13� PROCL•'SSL•'D UtdLLSN I1LL `1'IIL 12LQUIItlill R INFORMATION IS PROVID�D. Reior to L'he INFORNIATION DULL�TIN for in3trucL-ion.r. 1. Namc Lo be Dilled ���/v N�,v���J Contacl: Peraon _________ __ Mailing I�ddress ��� � rTN� 1�-L`; Itomc Yhonc �_q�-7�_3_/ __.____ City/State/ZIP � 1 ��F.S (/) (,�,�!� IIuaine:�n Pl�onc SA"��L_._,. —� - - _ .----.. _ . 2. Namo on Pennit/ATC if DifEerent Chan Above .sH'��t N Mailing Address City/State/Zip __._._ _____ 3. Application For:,�Site Evaluation � � ImprovemenG PenniL/ATC �I)oL-li . r a. Syntem to service: ❑ House l�Tobile Home ❑ Iiu�ine�� ❑ Indu�Lry ❑ Otlicr _______ 5. Type system reque3ted: L1Y Conventional ❑�conventional modificd ❑ iunovaCivc G. If Residence: �F People _� 1� Bedrooms � I} I3aLhrooni� _ � W�3ahwasher ❑Garbage Disposal LYWashing Machine ❑Basement/Pliui�iny ❑Da.^.CIS1CIlL�IlU l�lu�i�iiig 7. Zf IIuaines�/Industry /Other: veriLy type 11 Pcople II �i�il;:; tt Commodc� �� Showcrs 4� Urinaln G waL-cr Coolcr� IF I'OODSERVICE: �� Seattz ��stimdted Water U3age (gallona per day) __ ____ _ _ 8. Typc of wal•er supply: �G�ounty/City ❑ Well ❑ ConuuuniC�r 9. Do you anticipatc additiona or CX!):111SIO11S U�i�1C r:iCljlfY fI11S S)'J�Clll tJ 111�(:Iltjl`(� (U SCI'1'L'�� ❑ �'l:ti 'c) 1 °� If��cs,���lial t��pc? ' � ----- _ ***IrIiPORT�iNT�** cL�LrrTSd1USTC0�11PLGTG'CII� 1t1iQU!/tCUPK01'Llt'1'Y1NI�O1tIYIA'1'(ONIiI:QUI?5'1'l;ll —_ l I3CLOW. Lithcr a PLA7'or S1T�PLr1N t11UST IIESUlIr1fIT"I'ED by tlic clicnt iti•itlt'1'IIIS�1PPLICA'1'101�. I 1'roperO'llittictlsiolls: _ ' /l�d /�C�c•c 11�R1"I'L llIIZI;C"1'IONS(Cruui(llocl:s��ilic) tu t'1<t)I'ICIZ'I'1': ,� i•:►a ocr,��r1�r: t� ,�g�n-$ �--9' 3 D 2 �o�►�� �--c�z�c� /'tCCN70�.� ¢- � Properly Address: Road Naiiic � ��- /1/A�•J �,c,r✓.zl� f-�4t�l-p ���L� / s r city�z;p L.t7 i o c..� ��/�o v-,> If in a Subdivisiou providc infa•mation,as follo►vs: � ►V( ��(j41J l�l'ZC,K �i�`�Q� Namc: Scction: Blocl.: Lot: llatc homc cori�crs llabbcd: �— .'> � — O 3 � � x ��� This is to ccrtify that ttic iiiforn�atioii provided is corrcct to tlic bcst of iiry kuo�vlcclgc. I uiidcrst:ind llui(:ui��pciviiil(s) issucd l�crcaficr are subjcct to suspension or rcvocatiou,if tlic sitc plai�s or intcudcd usc changc,or if tl�c iul'orivat;on submi(tcd in tl�is applicatioii is f:ilsiFcd or cliaugcd. I,also,u�cdcrstuud tJ,a�I rrm rc�1�u�rsiGlc for rrll c/r«r8cs r�rcrrrrcr(.%ru�l� l/ris npplicution. I,I�ereb}',gi�'e coitsent to tlte Autliorized Representative of llie 1)avie Couuly I(c:il(li 1)c��:u•(uicii( to cntcr upoii abo�•c dcsc►•ibcd propcc•tp locatcd iii Davic Cou�ity:uid o��•iiccl b�� ______ _ to conduct :ill tcstinb proccduc•cs as cicccssary tu dctci•uiinc tlic sitc suitab' il��. `�DATE / ' 3 D - O 3 SICNATUI2L ���'vYt " ,- . i TIiIS AREA MAY BL'USI:D rOR DRAI�VING YOUR SIT�PLAN( cludc al!of tlic 1'ollo�vii�b: Lzislinb aucl propused property lincs and dimcnsions, structures, setbacics, and scptic locations). � �� l "` C(�� G-2-1o� s�c�iz��-�s;� c��ar�,� _— � llatc(5): !^� Oo � � � � z Clic►it Nolil'icatioii D:►lc: v �I�IS: Sign given Accouut No. � � � � Rc��iscd DC� (05l03 ' Iuvoicc No. �� ( Z" �� �� ���� ... ,. �/' �,i. . r � „ , ld������ II v. � ������� �bZ99 � �. � i ��: „ � � . � tIO�}"� �'i ,xx� i j, ` t;. ; , � � � r � vs, .�z � �`'' 'cf� - ,�: , � , ., . ,� °' :% � - Ss���d +��� �� yN�w�s �,�.,,� � � ' ��� i 1 ^�J �� . � � � q 7� �, gz�5�° ��--� � 3�Z) o � : � , =- os . -��� � I, � �.-�---r�"`-- , ... �-____�-�-� ti � L /����_ .� � R�/ �� ' ; � J" �--{��e I . . .. . 1 �,f�� 4�.� . �. � � � � I � `��� ZOE6 � �d 90'Z�) , I � � I � ,}'- G,� � �' � ��� � , , -'�S- � � ,. . � g;��. ,5�� �,�, r ; , � ,, �2 , � '� � r ��' � ; �, '�.zs✓�� ���° ' � ���+ �� � '�E �, �6 � s�, v ��', ' � � � _ _ _ '� �s �,� ,, �, �' � ,�, , ,�, , � � � �,, , ,. �, ,:.,��;,,.o . � � � � � � � �I ��.,�, , 1 -- o'� - � r �6 - I �'�w � ' $6L�� , I �'�J .�t � �„ T.: , r- tr�8� � ; �o � S -'%//r„ <,/%/"» 't"'" �d�£�b'9� x � � , ���� � , r-M ;%; l �L i 00 � .,; � � � � � ., �, , , ��G$� r 6�1 .�- � w - ��` 9 � --� � � ��� � �b�" ��; i �, I �, �'l, r K -.,�,,.�„�„ , � , i �;.;: ' ; �2, ,` �__i��E�. �S- II trL06 � . tdan��) ti ;� �'�� � , , � ; � ���� � � �� i � ��� � � : ,..d-,. , Q ; � 56l �1a . � �, ---- '� � Q�Z� Zb'Z��/r1 ��'�� ..__...M _ W......� r, ,�ri - II --- _ - - - � _ -_J'� . - 1 _�• ' � DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT . '.� • � Environmental Health Section . ' Soil/Site Evaluation . . ' APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION Account #: 990002867 Tax PIN/EH#: 5820-82-9302 Billed To: John Hendon Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Hendon-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 7/10 acre Date Evaluated: ����� Water Supply: On-Site Well Community Public Evaluation By: Auger Boring J Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landsca e osition Slo e%a ' HORIZON I DEPTH � � ' Texture rou c,�� Consistence Structure Mineralo HORIZON II DEPTH -' � Texture rou Consistence r--- Structure ! Mineralo / - ' HORIZON III DEPTH Texture rou Consistence Structure Mineralo HORIZON IV DEPTH Texture rou Consistence Structure Mineralo SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: � � EVALUATION BY: � .� LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: OTHER(S)PRESENT: REMARKS: LEGEND Landscape Position R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope Texture S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay CONSISTENCE Moist VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm Wet NS-Non sticky SS-Slightly sticky S -Sticky VS-Very Sticky NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic Structure SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic Mineralogv 1:1,2:1,Mixed Notes Horizon depth-In inches Depth of fill-In inches Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface Saprolite-S(suitable),U(unsuitable) Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable) LTAR-Long-term acceptance rate-gaUday/ft2 DCHD OS/99(Revised) ■��������������������/�������■�����■�����������■�■�■■�■�����■�■��■ ■���■�������������������■■���������■�■����■���������■�■���■ ■����■ ■���������������������������������■�����������������������������r ■��������■���������■�■�����■��■■ ■���■���■����■■■�■����■�������■■ ■��������■��■���■������■������■�������■�■�����■������������������■ ■����■������■�����■���/����■����■��������■�����■�����������■���■�■ ■����������������������������������■�����������■�����������������■ ■��■■������■��������������������������■��■�������������■������■■�■ ■����■�����■■����■�����■■■�■��■����■�■���������■������■������r�■�■ ■�\���■��������■����■■��■��■���■�����■����■�����■���■�\���■�■�■��■ ■������������������������������■ ■������������������������������■ ■��■�����■���������■�■���\■■������■���������■������������■���A■�■ ■\�■�\��\■��■�■����■������■���■�����������������■����\■■�������■�■ ■■■���■��■��■����■��■���������■���■�\■■�■�����■�����■�\�■����A���■ ■���������������������������������r������������■���■���������■���■ ■���\■���■���������■����������������������■�■�����������■�����■��■ ■�����■�������������■��■�������■�����■���■�����■�■�■��■�■��������■ ■�■��■■■�■��■�������■��■���■������■■����������e���������■�����■��■ ■�����■������������������������■ ■������������������������������■ ■��■��������■����������■������a��ii����������■����■������������■��■ ■��■����������������■��■��■��■�■�■■��■■�■�����■■���■��������■��■�■ ■���������■��������■�■��■�������■�■������■�����■�������������■���■ ■������������������������������������������������■���������������■ ■����������������������■��������■■�■�■��■�t���������e�■������■���■ ■�■����������■��■�■■�■��■��������������������������■��■■■��������■ ■���������■�■����■�������■����■��■■����■�����■������■�■�����■����■ ■���������������������.������������������t�����������������������■ ■�■��■�■�■����������■�������■■��■ ■■����������■��■■����■�����■���■ ■���■�■���������■�����a�■��������■■���■��■��������������������■��■ ■������������■�■���■■■������o��■�����■■�■����■�■����■������■�����■ ■����■�■������■�■��e�■��■���■���■���������■�■��■��■���■■�����■���■ ■�����■���■�������������■�������■������r��■������■��■�������������■ ■����������■�■������■��■�������■��■�����.������■��■■��■����������■�■ ■��������■��■���■�����\■���■���■■�■■���iA�������■■�����■����■����■ ■�������������■��■�■�■��■��■���■ ■■��■i�■������■������������■���■ ■��■�������������■��������■�■�■■ ■��■�■��■��■��■���■��������■���■ ■�■���\���■�■��\■�■■���■��■����■��■��■��■��■�����■������■�■������■ ■��■������■�■�■��■�■�■��■��■�������������\������������■■�����■���■ ■��■��■■������■�����■■����������!���■�■■�\■��■��■�����■■�����■■■�■ ■�■���������■����■����\■��i����■�■■��■����i1��■��■��■■���■�����■■�■ ■�����■■������������������e���■�■���■�■��■����■����■����������■����■ ■��■������■�■������■�■��■���■�������■■�����������■������■■�����■���■ �iiiiii�iiiiii�iiiiiii�iiiiiiii '�iiiiiii�iiiiiiei�iiiiiii�iii�iiii� ■�■�������■�■�■��■�■�■��■��i■��������■■■�■■��������■����������■■��■ ■�������������������������ii����t���������������������������������■ ■■���■�����■�■�■�■��■��■�■�i����������■�■��■������■����■����������e ■■����������������■�■�����■i■����■��■����■������a��■�����������■■�■ ■�����������■��������������i���■�������■��■��■���■��■■�■���������■■ ■��������������������■����������■_....��■���.������■��■■�������■���■ ■��■��■■������������■���■��.:�■�����■����t�■��■���■���■������■■�■ ■��■�■�������■�����■����■�■■���■ ■�■�■��■��■��■■�■■��■�������■■�■ ■■���■���■�����■�■��o�■�■■����■��■�c����������������■�■���������■■ ■�����������������������■����������r.����������������������������■ ■���/�������■�N���■����■���■�������������■���������������������■■ ■■■������������■�■����■�■��■��■■��■■���������■�������������■����■■ ■��■������■�������■�■��■�■��■�■��■■��■��������■���■��■�■�����■�■�■ ■����������������■���■����������������■���■�������������l��������■ ■■�������■���■���■����■�������■■�■�■����■■��■�������������■�����■ ■��■�������������■������■■��■�■■ ■�������■��■���■��■■�■��■��■���■ ■�■���������■���■���■��■��■����■�■���■�����������■�■���■������■■�■ ■��������/��������������������������������������■��������■ ■�����■ ■�■����■■��������■��■�■������������■��■��■■■���■■\�■��■���������■■ ■��■��������■��■■\��■����■��■������■������■■■�������■��■��������■■ ■���������■�■���■��■�■�■���■���■�■■■��■�■��e��■��������■�����■■��■ ■���������������������■����������■���■���������������������������■ ■��■����■���■�����■�■��■■�■���■■ ■■����■��■■■��■��■■�����������■■ ■�■��■������■���■��■���■��■��■�■�i���■���■�������������■��■��■���■ ■■���■��■■�����■���■������■■�����■■���■��■�■������■���■�■��������■ ■������������������■������■�������■������������������������������■ ■■���������■��■�■��■���■��■����■��■��■������■�������■�■������■■�■■ ■��■��■��■��■■�■�■����■�■��■�■■■■����■��■■�■���■��■�������■t�■��■■ ■�■�������■�����■���■���■■■����■�����������■■�������■������������■ �����������������■�����������������������������������������������■ ■������������■�■�■�■���������■■■�■���■���■■■��t������■■���������■ ■■���■��■����������■������■■���■ ■��������■���■��������t■�������■ ■�■�������������������■■■�t���������������t�������■�������■���■��■ ■�■�����■������■■������������■����■������■����������������������t■ ■��■�■��■��������������■���■�■�����■�������■■■��■�����■■��������■■ ■■■��■���■�����■�■������■���������■�■��■�■�����■����■����■■■�����■ ■��������■■��������■��■���■��■�■������■����■■���■��■���������■���■ ■������■■����■�■���■��■■��■■�����■���■■����■■■���������■���������■ ■■���■■�■■��■��■■■��■��■■��■�����■�����■����■�■����■��■�■■■��■■�■ ■��■��■������������������������■ ■�����■��■■■��■��■����������■��■ ■■������■■��■�t��������������■■������■■����■■■�■��■��������������■