2295 Cana RdParcel Number. D40000001301
NCPIN Number: 5832269754
Account Number:
82517338
Listed Owner 1:
WOODARD JOHN B
Mailing Address 1:
2295 CANA ROAD
City:
MOCKSMLLE
State:
NC
Zip Code:
27028-4657
Legal Description: 18.980 AC MURCHISON RD
Assessed Acreage: 17.85
Deed Date:
i
Deed Book / Page:
Plat Book:
Clarksville
Plat Page:
Building Value:
364540.00
Outbuilding & Extra
63430.00
Freatures Value:
Davie County
Land Value:
202740.00
Total Market Value:
630710.00
Total Assessed Value:
630710.00
WARNING: THIS IS NOT A SURVEY
Davie County, NC
Parcel Information
Township:
Clarksville
Municipality:
Census Tract:
37059.802
Voting Precinct:
FARMINGTON
Planning Jurisdiction:
Davie County
Zoning Class:
DAME COUNTY R -A
Zoning Overlay:
Voluntary Ag. District:
No
Fire Response District:
FARMINGTON
Elementary School Zone:
PINEBROOK
Middle School Zone:
NORTH DAME
Soil Types:
GnB2,MsC
Flood Zone:
X
Watershed Overlay:
-
A
Davie County, NC
A9 data is provided as is without warranty or guarantee of any kind either expressed or implied including but not limited to the
implied warranties of merchantability or fitness for a particular use. All users of Davie County's GIS website shall hold
harmless the County of Davie, North Carolina, its agents, consultants, contractors or employees from any and all daims or
causes of action due to or arising out of the use or inability to use the GIS data provided by this website.
DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section
' P. O. Boa 848/210 Hospital Street
Mocksville, NC 27028
(336)751-8760
Account #: 990001847
Billed To: John Woodard
Reference Name:
ATC Number: 2933
Tax PIN/EH #: 5832-16-6408
Subdivision Info:
Location/Address: Cana Road -27028
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION
**NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental
Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to
the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article 11 of
G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS !J
AUTHORIZATION FOR WASTEWAT ONSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS.
Environmental Health Specialist's Signature: &61 Date: � Z,
**NOTE** The issuance of this N
has been installed in cc
Disposal Systems," but
given period of time.
CERTIFICATE OF COMPLETION
hq,of Completion shall indicate the system de
nce 'th Article 11 of G.S. Chapter 130A, Se
in NO Y be taken as a guarantee that the
Septic System Installed By:
Environmental Health Specialist's Signature:
DCHD 05/99 (Revised)
C-
aS
20(7
�w
I on Improvement/Operation Perm
1900 "Sewage Treatment and
i will function satisfactorily for any
Date:
DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT;
Environmental Health Section
' P. O. Boa 848/210 Hospital Street
! •'" = , 'r41 Mocksville, NC 27028
(336)751-8760
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT
Account #: 990001847 Tax PIN/EH M 5832-16-6408
Billed To: John Woodard Subdivision Info:?/2a
Reference Name: Location/Address: Cana Road -27028
Proposed Facility: Residence Property Size: 283 acres
ATC Number: 2933
**NOTE** This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater
system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this
Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit (in compliance with
Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IT' SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR
WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM.
Residential Specification: Building Type_ #People #Bedrooms _ #Baths
Dishwasher Garbage Disposal Washing Machine .Basement w/Plumbing: Basement/No Plumbing: ❑
Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑
Lot Size Type Water Supply Design Wastewater Flow (GPD) 4ed Site: New 21 Repair In
`7 li
System Specifications: Tank Size GAL. Pump Tank GAL. Trench Width f/ Rock Depth Linear Ft6bd
Other: u' De�°
Required Site Modifications/Conditions:�(� „ ai�//lI
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT - APPROVED EFFLUENT FILTER. RISER(S) IF 6 " BELOW
FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a repres tive of the Davie County Health Department for final inspection of this
system between 8:30 a.m. to 9:30 a.m. or 1:00 p.m. tai: on the day of installation. Telephone # is (336)751-8760.****
t=-
Environmental Health Specialist's Signature: d°� i Date: %' 4 S
DCHD 05/99 (Revised)
J)
DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section
P. O. Boa 848/210 Hospital Street
~-- Mocksville, NC 27028_
(336)751-8760
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT
Account #: 990001847 Tax PIN%EH #: 5832-16-6408
Billed To: John Woodard Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Cana Road -27028
Proposed Facility: Residence Property Size: 283 acres
ATC Number: 2933
**NOTE** This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater
system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this
Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit (in compliance with
Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE., YOUR
WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM,
Residential Specification: Building Type t!#People #Bedrooms 1 #Baths
Dishwasher Garbage Disposal Washing Machine; Basement w/Plumbing: Basement/No Plumbing: ❑
Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑
Lot Size Type Water Supply. Ae Design Wastewater Flow (GPD) 40 Site: New Repair ❑
System Specifications: Tank Size GAL. Pump Tank GAL. Trench Width�.G Rock Depth Linear Ft
Other: Clvn/� /llL D� : t�°.�./ri/��G?' p /1�J*• �i ��'� 1,�'hti°l `%�
Required Site Modifications/Conditions:
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT - APPROVED EFFLUENT FILTER. RISER(S) IF 6 " BELOW
FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a repres tive of the Davie County Health Department for final inspection of this,
system between 8:30 a.m. to 9:30 a.m. or 1:00 p.m. tip-rh. on the day of installation. Telephone # is (336)751-8760.****
Environmental Health Specialist's Signature: i Date:
DCHD 05/99 (Revised) /'
APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT & ATC
U — Davie County Health Department
Environmenta/Hea/th Section
SEP1 8 ZUUi P.O. Box 848/210 Hospital Street
Mocksville, NC 27028
ENVIRONMENTAL HEALTH (336) 751-8760
DAVIE Co N
***IMPORT THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS -ALL THE REQUIRED
INFORMATION IS PROVi+IDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions.
1. Name to' be Billed r\P\.� T�+� n Contact Person
Mailing Address `s _. %�:kL' 1k 1,J l �_� �d/ Home Phone
City/State/ZIP k t'%( Business Phone
2. Name on Permit/ATC if Different than Above
Mailing Address City/State/Zip
3. Application For: ❑ Site Evaluation Improvement Permit/ATC 11 Both
4. system to Service: ❑ House ❑ Mobile. Home ❑ Business ❑ Industry El Other
S. If Residence: # People 3 # Bedrooms _ # Bathrooms z�
CzDL'ishwasher bage Disposal II Washing Machine Lt Basement/Plumbing II Basement/No Plumbing
6. If Business/Industry/Other: Specify type # People # Sinks
# Commodes # Showers # Urinals # Water Coolers
IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage (gallons per day)
7. Type of water supply: ❑ County/City I'd <11 11 Community
s. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? 1-1 Yes ':
If ycs, what type?
***IdfPORTANT*** CLIENTS MUST COMPLEfCTHE RCQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUES'T'ED
BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BCSUBM177CD by the client with THIS APPLICATION.
Property Dimensions: 2:::&-3 �
Tax Office PIN: #g3
Property Address: Road Namc c'4 -W
City/Zip
If in a Subdivision provide information, as f ows:
Name:
Section: Block: Lot: r
WRITE DIRECTIONS (from Niocksville) to PROPERTY:
�.S �• ' ,. (.� ' 1..� .cue-�- '
Date Property Flagged:� a--�
This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s)
issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the information
submitted in this application is falsified or changed. 1, also, understand that I air responsible for all charges incurred frons
this application. 1, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County 11calth Department
to enter upon above described property located in Davie icounty and owned by
to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability.
DATE 1 %\ n I SIGNATURE
THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN (Include all of the following: Existing and proposed
property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations).
-79-7 G8'
9- zs L fd
a
Lw•.N
Revised DCHD (07/99)
I. -
/5 '
Site Revisit Charge
Datc(s):
Client Notification Date:
EHS:
Account No.
Invoice No. `l
�yWAPPLICATION FOR SITE EVALUATIONAMPROVEMENT PERMIT & ATC
will ie County Health Department
vironmental Health Section -
•S� P.O. Box 848 `�
�i JUL 2 0 W Mocksville, NC 27028 )f .
- ' (704) 634-8760 1114
****IMPO
1. Name to be Billed
Mailing Address 25t0 8
City/State/Zip.
2. Name on Permit/ATC if
T3
M
2,
.TION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL
J
.��., a.�.�.,_�.�;D INFORMATION IS PROVIDED.
I \4 001 o— � Contact Person �e-� � w t 15� d2 W 6o a-
> rl rJ C,10 Home Phone 3 -79-7 - 5 3 6 g
fl C Business Phone 3 o
i Above
Mailing Address City/State/Zip
3. Application For:Site Evaluation4-1 mprovement Permit & ATC [ ] Both
4. System to Serve: House [ ] Mobile Home [ Business [ ] Indust, [ ] Other
5. If Residence: # People /f # Bedrooms # Bathrooms 3 / [ ishwasher Garbage Disposal Ce s1 i
P
V'W'ashing Machine [ asement/Plumbing ' [ ] Basement/No Plumbing
6. If Business/Other: Specify type # People #Sinks # Commodes
# Showers # Urinals # Water &olers
If Foodservice: # Seats EstimatedZell
Usage (gallons per day)
7. Type of water supply: [ ] County/City [ [ ] Community ?
8. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? [ ] Yes V No
If yes, what type?
PROPERTY INFORMATION REQUIRED: *** IMPORTANT *** A PLAT OF THE PROPERTY MUST BE
p SUBMITTED WITH THIS APPLICATION.
,
Property Dimensions: O WRITE DIRECTIONS (fromMocksville) TO P Ol
Tax Office PIN: # "• �g� C'
i
/j/,D 8iJ
7L
Property Address: Road Name Y CG :5�// k9 G- ✓c' _ �!%� ii
City/Zip G ,001
If in Subdivision provide information, as follows:
Name:
Section: Lot #: ;
This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter are
subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the information submitted in this application is falsified or
changed. I, also, understand that I am responsible for all charges incurred from this application. I, hereby, give consent to the Authorized
Representative of the Davie Co my Health Department to enter upon above described property ldein�ethte
avie County and owned
by — '^ r � �°' �� to co duct all testing procedures as necessary to site suitability.
DATE SIGNATURE
Revised DCHD
Please complete the highlighted area(s) and
return.
gQ_1�3 L. AA -AP
DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
•, „ N" Environmental Health Section
Soil/Site Evaluation
APPLICANT INFORMATION
• ' Account #: 990001847
Billed To: John Woodard
Reference Name:
Proposed Facility: Residence
Water Supply:
Evaluation By:
Property Size:
PROPERTY INFORMATION
Tax PIN/EH #: 5832-16-6408
Subdivision Info:
Location/Address: Cana Road -27028
283 acres Date Evaluated:
-,On-Site Well Community
Auger Boring Pit
Public
Cut
FACTORS 1 2 3 4 5 6 7
Landscape position
Sloe %
HORIZON I DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON II DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON III DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON IV DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE
SITE CLASSIFICATION:
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE:
REMARKS:
EVALUATION BY:
OTHER(S) PRESENT:
LEGEND
Landscape Position
R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope
CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H.- Head slope
Texture
S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt
SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam
SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay
CONSISTENCE
Moist
VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm
Wet
NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky
NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic
Structure
SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky
SBK Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic
Mineralogy
1:1, 2:1, Mixed
Notes
Horizon depth - In inches
Depth of fill - In inches
Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface
Saprolite - S(suitable), U(unsuitable)
Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable)
LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2
DCHD 05/99 (Revised)
ti
g
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pre
-CANA PLO
11
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DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section SECTION LOT
Soil/Site Evaluation
APPLICANT'S NAME G�Of% DATE EVALUATED
PROPOSED FACILITY PROPERTY SIZE'
SUBDIVISION ROAD NAME
Water Supply: On -Site Well Community Public
Evaluation By: Auger Boring Pit Cut
FACTORS 1
2 3 4 5 6 7
Landscape position
Slope %
HORIZON I DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON II DEPTH
Texture group
Consistence
Structure OWL
Mineralogy
HORIZON III DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON IV DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE `
r
SITE CLASSIFICATION: n�/�/�i �� /�(" W`ejJEVALUATION BY: )al
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: OTHER(S) PRESENT:
REMARKS:
LEGEND
Landscape Position
R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS Foot slope N - Nose slope
CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H.- Head slope
Texture
S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt
SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam
SC -Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay
CONSISTENCE
Moist
VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm
Wet
NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky
NP - Non plastic SP Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic
Structure
SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky
SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic
Mineralog
1:1, 2:1, Mixed
Notes
Horizon depth - In inches
Depth of fill - In inches
Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface
Saprolite - S(suitable), U(unsuitable)
Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable)
LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2
DCHD (01-90)
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
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• DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section SECTION LOT
Soil/Site Evaluation
APPLICANT'S NAME
PROPOSED FACILITY iV
SUBDIVISION
Water Supply:
Evaluation By:
On -Site Well t/ Community
Auger Boring / Pit
�� v�
DATE EVALUATED
4r�y'�
PROPERTY SIZE P;9 ?4 n
ROAD NAME
Public
Cut
FACTORS 1 2 3 4 5 6 7
Landscape position
Slope %
HORIZON I DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON II DEPTH
Texture group
Consistence ;
Structure
Mineralogy
HORIZON III DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON IV DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE
SITE CLASSIFICATION:
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: _CQ
REMARKS:
DCHD (01-90)
EVALUATION BY:
OT'HERS) PRESENT:
LEGEND
Landscape Position
R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope
CC Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H.- Head slope
Texture
S Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt
SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam
SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay
CONSISTENCE
Moist
VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm
Wet
NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky
NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic
Structure
SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky
SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic
Mineralogy
1:1, 2:1, Mixed
Notes
Horizon depth - In inches
Depth of fill - In inches
Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface
Saprolite - S(suitable), U(unsuitable)
Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification - S(suitable), PS (provisionally suitable), U(unsuitable)
LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
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DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
' Environmental Health Section
Soil/Site Evaluation
•APPLICANT'S NAME
PROPOSED FACILITY
SUBDIVISION
lc /
SECTION LOT
DATE EVALUATED
PROPERTY SIZE
ROAD NAME /i1Wt1
Water Supply: On -Site Well L/ Community Public
Evaluation By: Auger Boring Pit Cut
FACTORS 1 2 3 4 5 6 7
Landscape position L 4,
Slope %
HORIZON I DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON II DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON III DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON IV DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE
SITE CLASSIFICATION: I2S
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: D�
REMARKS:
DCHD (01-90)
EVALUATION BY:,��/
OTHER(S) PRESENT:
LEGEND
Landscape Position
R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope
CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H.- Head slope
Texture
S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt
SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL -Clay loam SCL - Sandy clay loam
SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay
CONSISTENCE
ois
VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm
Wet
NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky
NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP Very plastic
Structure
SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky
SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic
Mineralogy
1:1, 2:1, Mixed
Notes
Horizon depth - In inches
Depth of fill - In inches
Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface
Saprolite - S(suitable), U(unsuitable)
Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable)
LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2
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77777
D IE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
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ENVIRONMENTAL HEALTH SECTION
P. 0. Box 848/210 Hospital Street
Courier #09-40.06
Mocksville, NC 27028
Phone #:`(336)751-8760
July 31, 2001
John B. Woodard
2568 Yadkin College Road
Lexington, N.C. 27295
Re: Site Evaluations/ 3 sites on Cana Road
Dear Client(s):
As requested, a representative from this office visited the aforementioned site on
July 27, 2001. Based upon the information provided on the Application for Site
Evaluation and after an evaluation was completed on the site, the site was found to be
provisionally suitable for the installation of a modified, oversized on-site sewage system.
Before an Improvement Permit/Authorization to Construct can be issued the appropriate
application must be filled out and the house/mobile home location staked off.
If you have any questions, please feel free to contact this office.
_ Sincerely,
Robert B. Hall, Jr., R.S.
Environmental Health Specialist
Enclosure(s)
DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section
�s P. O. Boz 848/210 Hospital Street
Mocksville, NC 27028
(336)751-8760
IMPROVEMENT/OPERATIONPERMIT
Account #: 990001847
Billed To: John Woodard
Reference Name:
Proposed Facility: Residence
Tax PIN/EH #: 5832-16-6408
Subdivision Info:
Location/Address: Cana Road -27028
Property Size: 283 acres
**NOT>J** Tliis�prov9e 3ent/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater
system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this
Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit (in compliance with
Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR
WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM.
Residential Specification: Building Type
#People #Bedrooms #Baths
Dishwasher: ❑ Garbage Disposal: ❑ Washing Machine: ❑ Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑
Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑
Lot Size Type Water Supply Design Wastewater Flow (GPD) Site: New ❑ Repair ❑
System Specifications: Tank Size GAL. Pump Tank GAL. Trench Width Rock Depth Linear Ft.
Other:
Required Site Modifications/Conditions:
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT - APPROVED EFFLUENT FILTER RISER(S) IF 6 " BELOW
FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this
system between 8:30 a.m. to 9:30 a.m. or 1:00 p.m. to 1:30 p.m. on the day of installation. Telephone # is (336)751-8760.****
� Environmental Health Specialist's Signature:
DCHD 05/99 (Revised)
Date:
Account #: 990001847
Billed To: John Woodard
Reference Name:
Proposed Facility: Residence
ATC Number: 2933
DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section
P. O. Boa 848/210 Hospital Street
Mocksville, NC 27028
(336)751-8760
Tax PIN/EH #: 5832-16-6408
Subdivision Info:
Location/Address: Cana Road -27028
Property Size: 283 acres
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION
**NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental
Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to
the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article 11 of
G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS.
Environmental Health Specialist's Signature:
CERTIFICATE OF COMPLETION
Date:
**NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit
has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and
Disposal Systems," but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any
given period of time.
Septic System Installed By:
Environmental Health Specialist's Signature:
DCHD 05/99 (Revised)
Date: