Loading...
690 Burton Rd a � - : I • . ' ' � . . DAVIE COIJNTY ENVIRONMENTAL HEALTH �L��,0 0 P.O.Box 848/210 Hospital Sh-eet Mocksville,NC 27028 (336)751-8760 Fax#(336)751-8786 ' OPERATION PERMIT Account #: 990004101 Tax PIN/EH#: 5788-83-8506 Billed To: Ron Williams Building Co. Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Burton Road-27006 Proposed Facility: Residence Property Size: 198.2 Acres ATC Number: 4810 **NOTE**The issuance of this Operation Perinit shall indicate the system described on the ATC has been installed in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Section.1900"Sewage Treatment and Disposal Systems," but'shall in N0 WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. O� ' �l � System Type: �� S.T:Manufacturer J�4! Tank Date � � Tank Size��� Pump Tank Size � � � / System Installed By: � �UI,�s�� E.H. Specialisf: Date:�^ ( � , 31 1 ` �� - ? aS �� y� � ✓��'''` �'.�''' _ 1%a ;�d�� �� � ` _ � _ n � /� Uf�J�.� �i'aN� /�.��r ��� _ --- �-�- _ —� ' � � g �r 7` � ��J , l� ��- � �'o�-s-� ; . , i f' • , � � , � DAVIE COU1�iTY VIRONMENTAL HEALTH P.O.Box 87210 Hospital Street Mocksville,NC 27028 (336)751-8760 Fax#(336)751-8786 AUTHOFtIZATION FOR WASTE�VATER SYSTENI CONSTRUCTION Account #: 990004101 Tax PIN/EH #: 5788-83-8506 Billed To: Ron Williams Building Co. Subdivision Info: Reference Name: � Location/Address: Burton Road-27006 Proposed Facility: Residence. Property Size: 198.2 Acres ATC Number: 4810 Site Type: ONew ❑Repair ❑Expansion *�NOTE**This Authorization to Constnict(ATC)MUST BE ISSUED by the Davie County Enviroru�ental Health Section prior to issuance of any building pernut(s),(in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A Wastewater Systems, Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION TO CONSTRUCT IS VALID.FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. This ATC is subject to revocation if site plans,plat or the intended use change. Residential Specifications: #Bedrooms #Bathrooms #People Basement❑ Basement plumbing❑ Non-Residential Specifications: Facility Type��� �����;,N #People #Seats Square Footage(or Dimensions of Facility)� a �$-� Lot Size �� , �C5 Type of Water Supply: 5}County/City ❑Well ❑Community Well System Specifications: Design Wastewater Flow(GPD) Q� Tank Size�O—C(,�AL.Pump Tank�GAL. r� fr � 1� Trench Width�_ Max.Trench Depth 3 L Rock Depth 1 � Linear Ft. I C� �. A5 Stated in 15F� NCr1C 1�+�v.1�.�-3�(;i� Site Modifications/Conditions/Other: � ..,r � ..,_� ti._. c,..,G�it'---1-`--ti.:�r i� .�.�+* --'_r._+ _ , t-'`�� Contact the Davie County Environmental Aealth Section for final inspection of this system between 8:30—9:30a.m.on the da of installation. Tele hone# 336 751-8760. . rc.� 7y5 5h��� ��to � y __. _ � �_ � — ------� . __� -_-_ � , �c.r`�o. /� Q r n ` / �� � f�Oc�� Vf[z(nGA !'.1J2r (�Co�zc =-� �l � �. ��o� � t � Q--ec�✓� ��'j t'CL a c� __ _�_._._._�- r r.,fj1'n 1�a0 � �('e✓�� ���t�`�`r ` �J�:� �4 ' • '� � �C�' ��.ca � ` , �. \ � r ��_. -7 ' X3 ^,_,_� `�.T— Eavironmental Health Specialist Date: 1 �'� � d � � „ruTl t�/n�lRP.,;caril � � .' � � � �F�ri,��_--���� E EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT & ATC _ __._-- �' vie County Environmental Health P.O.Box 848/210 Hospital Strect � ,pN - � ?OOa ` - Mocksville,Nc Z�o2s 1 � _ 336)751-8760/Fax(336)751-8786 i 1�..- �- r k.fALTV � Application For: � tt�' �u�t4io mprove ent Permit ❑ Authorization To Construct(ATC) oth Type o pplicatio • � em ❑Repair to Existing System ❑Expansion/Modification of Existing System or Facility ***IMPORTAN7***THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL OF THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. APPLICANT INFORMATION � _ ` Name to be Billed`i G+ti �4��� ��I in5 � • ��c . Contact Person `�� v.ti �' � �'�'�5 Billing Address Ol U � t �. 5��j '� rFc � � Home Phone 334- f�Z-I Z�� City/State/ZIP �t,��-� , /� C � �Z7 �4 f� Business Phone �3G�--�y2�5lri5 �j � �� _, . , _,��e— `�' �j ( -� �( ! '���—. �- __ __— -- -�- Name on Permit/AT .if jDi,f'ferent than bove aa�..,��� � ���--+�rr?-+��-� �---�� _ Mailing Address � �-�=���c City/State/Zip ` � � z 7 �4 PROPERTY INFORMATION *Date House/Facility Corners Flagged � - NOTE: A survey plat or site plan must accompany this application. Included: E�ite Plan ❑Plat(to scale) (Permit is v�lid for 6p m with s' plan exp ration with complete plat.) Owner's Name J►���-l� � � /I/e r �jq �/�-�� ��.�'_ Phon�j umber �����3% Owner's Address �� ` n �� d� City/Stat%Zip !l�t/Nr✓�� , T` C • Z 7 C�� � Property Address � "� ` City �'�.�w�e_ Lot Size ; 2 c t�� Tax PIN# ,rj�j�n;��'3�5 � C� Subdivision Name(if a, lic ble Section/Lot# � � Direct p�To Sit� �'� �'s :�e ' ;�r c•,� �'�� /'('�=: �',� .'�,z � � /h��4.�� ��� ,�v�-�_ If the answer to any of the following questions is"yes",supporting documentation ust be attached. Are there any existing wastewater systems on the site? ❑Yes � Does the site contain jurisdictional wetlands? ❑Yes - Are there any easements or right-of-ways on the site? ❑Yes o Is the site subject to approval by another public agency? ❑Yes Will wastewater other than domestic sewage be generated? ❑Yes o IF RESIDENCE FILL OUT THE BOX BELOW #People #Bedrooms #Bathrooms Garden Tub/Whirlpool ❑Yes ❑No Basement: ❑Yes ❑No Basement Plumbing: ❑Yes ❑No IF NON-RESIDENCE FILL OUT THE BOX BELOW /�1f�1/U� ��o�>( S�i t�cD Type of FacilityBusiness ��•( G� - �' ` ��tTotal Square Footage of Building #People #Sinks '� #Commodes #Showers_� #Urinals Estimated Water Usage(gallons per day) /G' (Attach documentation of similar facility water consumption) FOODSERVICE ONLY: #Seats Typesystemrequested:. CU-�onventional ❑Accepted ❑Innovative ❑Alternative ❑Other Water Supply Type: ❑ County/City Water ❑New Well LL�xisting Well ❑ Community Well Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes G�'No If yes,what type? This is to certify that the information provided on this application is true and correct to the best of my knowledge. I understand that any pernut(s)or ATC(s)issued liereafter are subject to suspension or revocation if the site is altered,the intended use changes,or if the information submitted in this application is falsified or changed. I hereby grant right of entry to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to conduct necessary inspections to deternune compliance with applicable laws and rules. I understand that I a responsible fo �jproper identification and labeling of property lines and corners and locating and flagging or st g the hqti� /fac'1' loc�a io .' Gposed well location and the location of any other amenities. i lzL� �.� .� �',L.. Site Revisit Charge perty owner's or owner's legal representative signature - Date(s): /-? 7��G �p� Client Notification Date: Date EHS: Sign given ❑Yes ❑No Account# �`'��� Revised 11/06 Invoice# ��z� ) Nmes �_ 5bT2YS"E 576W'{8'E - � ' �� �35Y 8Y OEtll 731.95'BY DEED ��5'07'E 1� TN19 19 NOT�BOUN�ARY SUpVEy,NOT FO8 3,1IE4, �� P1.Z1�BY DEW GONY6TAM[ES,pR RECORpAiiON �` /� $$$'Jp'�8� � � -.� �` iJQ70'BY D� 40� Z. uteA U¢IERYINEU BY DNEO. Z a s�s�u'ut c'Pfer S �. D�SIldO II[!CS R6PRF5¢NT INPORYAiION 7ANEN FROY �`p ` B&78�BY DEEO � ,P � DCED OR PL1T. \ �� � '"�� SEtZC3B'E ` 5407Y50'E I_ ALL WPPOYEfIFM NOT SHOMN l6REON. U m 5. DLS(AtICG9 SHOMN ARE HOqi20YTAL CNOUND D4S[ANCCS ,' � � ��,BY� �` 129.14�BY DEED � � UNIfS.9 N07ED OTHERx6E tww � � \ " z �, ap� SSTOS'48'E a� = o B�s� B��� �.g�y.�\ � ssxss er oc�o �a cv a`' � �D C' S34'18'39'E � Z 00 ��,F m-N �j \ 53.88'BY DEED p J �� � I � �O�v A N e o � SITE ��•S- P �� �P� �Q �2 \� ������ �U o �� I � �{ � ���� ��� �� �aQo m u+s VICI�YITY b1AP NOT TO SCALE �r� yy \ m'J"�O H . (Q�7'i LQ� q 7 \` N8B•�5•$g•W [[!v� PI7Y.00'BY pEFp �0.�� .3� \\ ��� �U wo I�m \ 538U6'07'E W M f.J� ,�, � \ 20.06�71E �Q�U �� 2 �G ry \'� i[�y �o � RAllROAD N> IHS� v SF'IKE p 0 L r �o �^ I• \ "� J �q � I�� R saevarorE ''\ 128.69'nE �\ 542'12'71'E y � �� � �.� iiau'� /\ \` ti % �y m' �,t $ sssw'x�"e . �q �/�p� taS.oYnE �OV.a\. � � g . QC � �S . �� �\ � 1 .94'BY SB975'S8'E — _ . N8975'S9'W 6I5.04'BY DEED FjP 3 r � PRCPO$E�BIIILDIN� bq p�..4i B(jAjQC�j(jN$(t([l��'((,].[,(,• 84'BY 62'EWIPEMFNT ry.b DB. ]78. PG. 483(7RACT 1) �D�D OFFlCE SGALE o o ag e��`O � . DH. 183.PG. 834(TRACT2) . BZo.f �.�o0b rro � 188.2 ACERS gy DEEDS m� �'V�v�y�vad BRANCH R1VER RpNCH.LLC TAIt PIN 5788838506 �Qe4��� DB. 178,PG.485(TRACf 2) v 0��,00 211 ACER4 BY DSED e���nq COUNTY ID:180000002401 � ssB �Mg�b s Bnf �IrO.0g.+�'¢.�. iRS S''nf q���e' O NB32Ypyly .. � LEG=ND sta�• s � EXIS7NC IRON PIN O EIP . E%IS1,ryC REBAR O EIR RON aEBARES[T •NFS Oq r► ���l�T . �Y oGlaEif�tVl�BY SNE IwtE kicNi-a--war R/w �y i� �"�mr.�ousn uus rae am,c�ran m qs S/TE PLAN FOR: �o���ET�M«��N�h' � � `�^µ°���°^���"� BRANCH RIVER RANCH CH(MO 5 N� �OI NHIt I�CW AS R OCSIF➢N 19Y SIGHi EASENENT $E �3Zw �.�����,�PAM(p � �, '�"� ��, � EQUIPMENT SHED AND UEED BOOK {'LAT BOOK p8 510'IS'52_ � � CURB AND CU(t[p C&G r • REINiORCED CQYC PipE RCP ~N���� 7�E� N6��p> � BOAT SHED � CORRUCATED IAETA�P�P[ [MP CORRL'GATED v�A$iIC PIPE �P 57478'/0'E �'�Tg 59.d1' � Q �` . IRS 47.)D' "' 31.3' BW`IDARY UNE(DEED/v�qi) CONiRL POINT �i'Sj•Z ?B�\ PE RIGH7-0G-WAY LINE ��—� NC(RID ES�ABUSHED B2/.9g2� �•�� � � WN�R: UNSUBVEYED PROP�RTy�INE 8Y GPS-Yft5 YETH005 � 4 O �1� BRANCH RNER RANCH, �C�HRANCH RIVEK IUNCFI, [.I.0 AT1N:GHARLF.S L BRANCH,JR.h w�le iENCE LINE __ N: 7B2,T/3.26' Z�� DH. 178, PG.48J r�.(7'1 EASE1{'NT __ E: 1.589.309.05' Ifl5 � �l � � LE54 W.OftANCH ��-� / Po BOX 320 CGF=0.89990.573 CONiROL CpRNEft �( � DB. 1$'�, PG.834(iTUCI'2) ADVANGE.NC 27006 � � 1982 ACERS ITY DEEDS !� � COiJN7Y ID:l900000017 !.o�, � � �• Allied Associates P.A. ' GRAPHIC SCALE FROPOSED BOAT SHED y 8 � 'p N�R�R� ���' �zSn A • .�'�'( �2'BY T4� pry^� �• �t� ry e�-ul�e�rieEJy-'m��ev�mN vwt bo-Be96 �1 � � �� scxc iowns�m cw�xn s�.crz wrt (IN FEET) \�X � �200' FUITON DANE NORTH CAROUNA 11/5/07 "� . 1 incA= 200 14 �� i t - SUCrtrtT[q �BOP PA060808 em.p men .i� J� � P re .,G.n. 2006 • . , �� �. � � DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT � Environmentai Health Section Soil/Site Evaluation APPL A��1T,I1)I�ORA�AT.IGllv Tax PIN/EH#: 578�1��Y INFORMATION LII[tiTi�. Billed To: Ron Williams Building Co. Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Burton Road-27006_ ,�� ^ p g Proposed Facility: Residence Property Size: 198.2 Acres Date Evaluated: � Water Supply: • On-Site Well Community Public `/ Evaluation By: Auger Boring Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position (� (,._ . Slope % � �' (� HORIZON I DEPTH � — a--�-( Texture grou � 'L ,L Consistence S' d'� fr� Structure • Mineralo HORIZON II DEPTH � Texture rou � � Consistence Structure Mineralo HORIZON III DEPTH Texture rou Consistence Structure Mineralo � HOR�ZON IV DEPTH Texture rou Consistence Structure • Mineralo SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE - CLASSIFICATION i,.'� G. LONG-TERM ACCEPTANCE RATE , C�� SITE CLASSIFICATION: �L�-��`OI.W�'� EVALUATION BY: P�G�I� J V���i�C��� LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: o' � OTHER(S)PRESENT: 1�� l���i �1Ca W'�;S REMARKS: LEGEND i,andsc�2e Position , R-Ridge S -Shoulder L-Linear slope FS -Foot slope N-Nose slope CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope Texture S -Sand LS -Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam SC-Sandy clay SIC-Silty clay C -Clay CONSISTENCE 1�Sist VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm � NS -Non sticky SS - Slightly sticky S -Sticky VS -Very Sticky NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic Structure SC -Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic � Mineraloev " 1:1,2:1,Mixed - 1�4�� Horizon depth- In inches Depth of fill -In inches Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface Saprolite-S(suitable),U(unsuitable) Soil wetness-Inches from land surface to free wa[er or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable) LTAR -Long-term acceptance rate -gal/day/ft2 D�HT�(15/�5 (Revi�P�ll ■�oa����������������■�����������������■���■���■������������■��a��■ ■■■�����■�■�■���■�■����o■��■���■ ■����■�������������������������■ ■��■�s■����■���������������■�����i■����■�������������������������■ ■��■�■��������o■��■��������■������■����■�������■■�■�■������������a ■��■�■������■����■■■�����■�������■■��������������■�■��■��■�������■ ■�����������■������■������■�����������■��������■■�������a■������■■ ■■�■�����■�������■■���������������■���■���■����■■■■�■■����������■■ ■�����■■■������■����������s��������������������■������■����■��■��■ ■�������������������������������������■�����■��■������■���■�■����■ ■■�������■���������■■�■��������■ ■��o���������������■�����������■ �����■������������■■■�■�■�����■■ ' ■�o�■��������■■���■■�����������■ ■��o����■�����■���������■�����■■�������■■■��t■■������■■����������■ ■�������������■���■■������������■■���������■�■����■��������������� ■���■��■��■���■�■■������■�����■��■��■����������������������������■ ����������■���������■■■�����������������������������■�������■�■��■ ■■�������■■■�����■■�■���������������������■��■������■■�s�������■■■ ■���t���������������■�■����■��■����������■���■■■���t�■■■��■���■��■ �����������������■���■■�����■�������■�����■���■����■�������■■��■■ ■■�■����■���■����������■�■��■��■ ■����■����������■�����o������■�■ ■�■�■�������������■����■�■����������������■����t��■������������■�■ ■����������������s��������■���s����i���■■�■������������������������■ ■��■�����■���������■����������►����i������■■■����������������������■ ■����������������������������■ri■�t����■��■��■■��������������������■ ■����o�����■����������■�����■■����i��■���a��������������■�■�������■■ ■■�������������������o��������r���!���■�������o■���■�■■�����������■■ ■■����■■���■�����������■ti►����■��■ ■���■��������■■■��■�������■����■ ■����������■����■�������Wa���/�■�������■��■���������■���■■��■■���■ ■���■�■�����������■�■l�ij!%���I1���,�����������������■�■�������■�■��■ ■�■���■�■■■■■�■■��■�l��a■■�■�//��/I�■�■���■������������������■■���■■ ■�������■�����i����v������■��1�■��1��������■■■����������■■��������■■ ■�■■�■�■�������������■����������/�����■����■�■�������������■�����■■ ■����■����������������������Il���%�����■�■■����■������■�����������■ ■���������■■����������o�■���r���r��■�a��������■■�■���������■�������■ ■�■��■������������������■�������►��������c�����■�����������■�■■����■ ■��������■■���■■��■�■���■������■ ■����a��r.����■������������■■������ ■���������■���■�■����■����\/1����■�����■IY�EI��■��������������������■ ■���������■���������■■�����/tl���o�■�\��■I��J�■�■���■������■�■�����■■ ■���■�����■������rA�����■���I■■//■������■r���/l����������■�■��������■ ■����������������r������■■��r,i�■�■������■��.�������������■���■�������■ ■����l�����������9�!��I■������dl■I��������/:!(�!i�Wlrl�������e��������������■ ■��■��■■���e�������%��■����II�/I�r1���■ivl�ii����'I����■�■���������������■ �■�■��■ ■��■�■ �\����■ I/���,� ■�■�■ISI ■����■ ■����■ ■����■ �������i��������i������i�r��r���������■�i�������i�������i������� ■�������■�����t��i�i������::i����■u����■�o���������������■�����������■ ■�����■�■�����►���■i�����.��sa��i��������■���i���■�����■����■�������s■���■ ����■�■■���,�ffl�■���'.f;l�/71t1���■■��������\!�is�■■�������■������■�■�����■ ■�����■��■�����■f1�11'!'/L►.111���■����:G��■��■������������■�■������■�����% ■���������■�����\`I/lOti',IVI/����Il��i!l��������■■��S■�������������■■�/%�■ ■������������\��!!�lllf f��I/��■�il���;li l■���������■��■�����■���■�����I%��� ■��■����■■■���l�iiilll���l/■���Il��rl�l�����■�����������������■■�/%��/%■ ■����■����■�■�i���ill���'�■�■��11��['��' ■��■■���■���������!'ai����/G�!'�%%�■ ■■���������■�■■���!����J�!l���II��iF_`�l�����■■������■�����t/�■�►.a�/QI���■ ■■■����������■�����i�u■���������������������■����■����1r�iA�r������■ ■�����������■����■������►\���I■�������■������■������Il:\ii��P_1lf/i��■��■ ■��������■�����������■��\i���l■���������������■���L��']i�]./IA�l�i1.%�����■■■ ■������������■����������\\■�'■��������■���■������"�tl��J�1►i■/���������■ ■���■��■�■����■�■��������►���\������■����■���■�!ll�/i��'t�/'%�\���l��■�� ■������������0■���■���■��\\��►���■ ■�����■�����lii■�iAil�/��■���������■ ■■�■���■�■■������■■��■�������1�■�������■�������/��������������■��■ ■��■������������■■■��■��■�i�■\���■■■■������■���/e■/%■■��■■�■������■ ■��■�������■�������■���■��I�����l�■■����■�����I��/�s��������������■ ���������������■■■■�������I��������■�����■���i��/���■���■■��������■ ■������■��■�����■������■��I■��;�����■����■��/�■!%���������■����■�■�■ ■��■������■���■■�������������i��■���■��������■%■����■�����■�������■ ■������������■���������������I`�■���■■■/i����■��■���������■�������■ �����������������������������1��� �'r��������,.������������������� ■��������������■■�����������■u��������������i�►■��■■�e��■��������■ ■���■■�������s�■■■■����■■ri������■���■�����ei�■�►������������■�����■ ■■����������■����e■�■�e��n��r�������■■�■��i��■�i,����■■������■���■■ ■�■����������������������u��u���������■■■�i�����r�a������t�������■�■ ■����■�■�■■��������������i���►i■���������o■a���►����■■�������■����■��■ ■��������������������■■��i�����������..����r��i��ri�����������■����■�■ ■������■��■��■�■�������������►��■■�a►������c:��■a��������������������■ ■������������■�■�������■�►���\'.���Hr���l�s+7r��%��������������������■ ■�������������■�■�■����■��1��11\■��.����/:�il■�/���■���������■���■���■ �����������■�5��������■���i���l�■■�I��■�U���%�■■������■■�����������■ ■����������������■■�■�■�����������I�����/��■��■�������������������■ ����������■������■�■■����������■�/It����r���������■■�■���■■�����■��� ����������������������■���■���r�i:r���■�■�������������������������� �����\��������������/�■����������■■��������t���������������������/ ■�■����■��������������������������������/���//������������������� ■�����������■■����■���■��������■ ■■�����■��■�■������������������� ��■���■���■�■�����������������■�������������■�■���■��������������� ■�■��������������������������■����������������■����■�������������� _ Davie County Environmental Health P.O.Box`848/210 Hospital Street Mocksville,NC 27028 (336)751-8760/Fax(336)751-8786 IMPROVEMENT PERMIT Account #: 990004101 Tax PIN/EH #: 5788-83-8506 Billed To: Ron Williams Building Co. Subdivision Info: Address: 4010 Windsor Place Drive Location/Address: Burton Road-27006 City: Winston-Salem Property Size: 198.2 Acres Reference Name: Proposed Facility: Residence **NOTE**This Improvement Permit DOES NOT authorize the construction of a wastewater system. An Authorization To Construct a wastewater system must be obtained from this office prior to the construction/installation of a wastewater system or the issuance of a building permit(in compliance with Article l l of G.S. Chapter 130A,Wastewater Systems). This Improvement Permit is subject to revocation ifsite plans;plat or the intended use change. _ Permit Type: ❑ ew ORepair ❑Expansion Pernut Valid for: Years ❑No Expiration Residential Specifications: #Bedrooms #Bathrooms #People Basement❑ Basement plumbing❑ Non-Residential Specifications: Facility Type � , #People #Seats Square Footage(or Dimensions of Facility)�� S/� Design Flow(GPD)_��� �Type of Water Supply: • ounty/City ❑Well ❑Community Well Site Modifications/Pemvt Conditions: �. . :, • ,-v ��•rt� ���, q��� �- �:ccepted �vstenis m.::a✓ a!,� �F, u��c S stem T e LTAR Tnitial c }-p Re air (� . Site Plan �— �-----�-- -' "_ \. �� t� �-�., T =� TO !VlC4 0�'1 V�O t�s�P l:�,l�r/'�C14 t8��` � �� � $u✓yo� �.d ``� �P��np � � � � �f`~-� � v ca� 1 �� � � �`p�P �_ K,.��k �',n �y I� ( $.e .�!c� ��. Environmental Health Specialist Date � � �� � :_ii_n�