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407 Burton Rd DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P.O.Boa 848/210 Hospital Street Mocksville,NC 27028 J (336)751-8760 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account M 990002071 Tax PIN/EH#: 5798-18-1165 Billed To: Mark Beeler Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: 407 Burton Road-27006 Proposed Facility: Utility Bldg Property Size: 42 acres ATC Nffb r: 3252 **NOTE** This�mprovement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type #People #Bedrooms #Baths Dishwasher: ❑ Garbage Disposal: ❑ Washing Machine:❑ Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type VTILily #People #People/Shift #Seats Industrial Waste:❑ /� n n/ C7-1ly Lot Size AMS Type Water Supply_ J` Design Wastewater Flow(GPD) 100 Site: New e Repair❑ System Specifications: Tank SizeIaZGAL. Pump Tank GAL. Trench Width —'&'Rock Depth 12-11 Linear Ft. I c� Other: ► i �i bdrro� hoX, Required Site Modifications/Conditions: V_aE�P S' d�r F�)ILIb1'�6, I►�k�lA1,1� 01) CZcJTQde- IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FILTER RISER(S)IF 6"BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30 a.m.to 9:30 a.m.or 1:00 p.m.to 1:30 m.on the day of installation. Telephone#is(336)751-8760.****JC AP�au. LTo MoeA "0"� VTILIW �I��►�� o� %?it, ST � Q Environmental Health Specialists Signatur . Date: 2 C> 22 0 DCHD 05/99(Revised) DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P.O.Boa 848/210 Hospital Street Mocksville,NC 27028 (336)751-8760 Account #: 990002071 Tax PIN/EH#: 5798-18-1165 Billed To: Mark Beeler Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: 407 Burton Road-27006 Proposed Facility: Utility Bldg Property Size: 42 acres ATC Number: 3252 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CO T UCTION IS V ID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signatu e: 7)Date: DZ CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Section.1900"Sewage Treatment and Disposal Systems,"but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. VnuT' llt��)ah r � Septic System Installed By: Environmental Health Specialist's Signature Date: DCHD 05/99(Revised) APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IhIPROVBIENT PERNIIT .Davie County Health Department EnVifOnmentaiHealth Section P.O. Box 848/210 Hospital Street AUG Mocksville, NC 27028 , 5 2. ._ (336)751-8760 ENVIRONMENTAL HEALTH ***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE RE INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. 1. Name to be Billed M ^ 17f�LG2 Contact Person l Mailing Address 'y1 r�jjgrwK Home Phone i J City/State/ZIP &L2vv1mo US t4L 2_7f0'Z Business Phone 2. Name on Permit/ATC if Different than Above r Mailing Address City/State/Zip 3. Application For: Site Evaluation NA Improvement Permit/ATC ����er(rll Both 4. System to Service: El House f_1 Mobile Home U Business ❑°Industry ❑ OthY 5. If Residence: # People # Bedrooms # Bathrooms 11 Dishwasher 1.1 Garbage Disposal 1.1 Washing Machine U Basement/Plumbing 11 Basement/No Plumbing 6. If Business/Industry/Other: Specify type 1L1_(_ # People # Sinks # Commodes # Showers # Urinals # Water Coolers IF FOODSERVICE: . # Seats Estimated Water Usage (gallons per day) 7. Type of water supply: ❑ ,County/City ell 0 Community 8. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes YJ No Ifyes,what type? ***IMPORTANT***CLIENTS MUSTCOMPLETETHE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED [3I;LOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST RESUBMITTED by the client with THIS APPLICATION. t t Properly Dimensions: A-Pat'd AttiWRITE DIRECTIONS(from Mocksville)to PROPIsRTY: Tax Office PIN: it rj-7-9 9 12? 11 C7 Sol S.LiltfDiM W O) 77h-LJ Property Address: Road Name L�01 �(J ffo1\l BVI' F �..ri!'l Q/U Z`� Q1:0 l 5 city/zip_ V � l.��i-k , 2t Q if 1 DI�-� gv('J*bl,J , 619pr6k If in a Subdivision provide information,as follows: 3/L( 01 i L f o N L Fly/ w>u Name: Vrly& Hpfdx !C 1MttlY TV Vl'Y��ILY lfbf� Section: Block: Lot: Date Property Flagged: This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand (hat any permit(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation,if the site plans or intended use change,or if the information submitted in this application is falsified or changed. I,also,understand that I aur responsiblefor a//charges incurred from this app/ication. I,hereby,give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by (o conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability. DATar15�0Z- SIGNATURE THIS ARCA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN(Include all of the following: Existing and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). Site Revisit Charge Datc(s): Client Notification Date: CHS: Account No. C J l Revised DCHD 07/99 Invoice No. iJ l ✓ e- �✓ rT 1 10 _. 1 - 4= l 41 L �rss sr r CCEfZ g O.Z__.. .._.__.._ 11.33A 2758 1NDEXED ON 598 iy►i FCLorA i 4224 N°�sE I uT -TI ZOO- No OO- NFv-C14�'rY o ° 1 N F2 to �L �a Get,) MkN\MAM n,0 Lr \'i y1y vM 1284A 9408 Y 7a i� •. b tl I � 1283 (3 ) INDEXED ON • t 3175 ' 14.O8A 5798 9157 ;y. 5.44A • 2719 � + i ' M i T ' No-] SuK—IoN AbvA"cr ►.✓' )t-r T 7 (5 uc Ld l"(r,- � txnR S4 (�R iii(Zcr�r-ti o c� rQoN, ?o' I 62AvEL StiSi EM J`IEw T)uIUblt\A7 15 MMUM lo' FjQar-A N« LlNr3 EKSI�"inr� Motil.F �-�ot�l -- C _ - --- — - -- _. ---EDO D o D . ,7a' zbo AMe <c 2v+cG .� S�FGa►��SG��l I (17 sO� -r/FAaI �aTE2 Ifi�Ai�(� l=1 ocffS�D� ��6Hi 5 oo / 1 0 � vbooR 70 r=tZoNl DAVIE COUN'T'Y HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section Soil/Site Evaluation APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION Account #: 990002071 Tax PIN/EH#: 5798-18-1165 Billed To: Mark Beeler Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: 407 Burton Road-2700 Proposed Facility: Utility Bldg Property Size: 42 acres Date Evaluated: 22 Water Supply: On-Site WellCommunity Public Evaluation By: Auger Boring Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position t7— Slope% HORIZON I DEPTH ' 2 D -1 Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH Wo1 Texture groupf Consistence /SS S 5 Structure S 12 Mineralogy ; HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE 0.4 1 SITE CLASSIFICATION: S EVALUATION BY: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE. OTHER(S)PRESENT: REMARKS: LEGEND Landscape Position R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope Texture S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay CONSISTENCE Moist VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm Wet NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic Structure SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic Mineralogy 1:1,2:1,Mixed Notes Horizon depth-In inches Depth of fill-In inches Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface Saprolite-S(suitable),U(unsuitable) Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable) LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2 DCHD 05/99(Revised) ■■■■■■■■e■■e■■■■■■■■■tee■■ee■■■■ec■■s■c■■ee■eee■■t■■e■■ceeee■e■■■■ ■■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■e■�■■■eee■■■e■■ee■te■■e■e■■■e■■■■■■ ■■■■■■■■■ee■■■■■e■■e■■■■■ee■eee■ ■■■■■■e■■eceeeetee■■e■ec■c■■■■■■ ■■■■e■e■■e■■e■■c■■■■■t■■■ce■■■e■e■■■c■ee■e■c■e■■■tceeee■■cee■■■■e■ ■■■ece■■■■■e■■e■■ee■■■■■c■■c■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■t■ee■■■e■■e■■■■■■ ■ecetee■eee■■■■■■■■■■■■■e■■■e■■■1�1■■■e■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■■e■e■■ ■■■■e■ee■e■■ee■e__=__•■■e■■■■■e■ ■■■■cee■■cee■eete■■■■■■ee■te■■■■ ■■■■■a.�.r■■■e■■e■■■■■■■c■■■■t_■••�!•••e■e■■eee■■■e■c■ee■■ecee■t■■■■■ t�=-■I.e■■e■■■ee■■■■e■■■■■t■■gyne■■■te■■■■e■■::::::e■t■■e■■■e■■■t■■■e■ e■e■eee■■■■■■■■■■■■■■■■■iae■Ile■e■■�■■n�►,�tt��.�■;I,■■■■�i■■■■■■■e■■eete■■■■ ■■■■■■■i�iiiw//gee■t■■■■t■11■■11■■■■�!■%■alU1`I■i11■ee■■�l■■■■■ee■e■■■t■■■■■ ■■■■■■e711�J►tali''�J■■■■■■e■■11■■a'■■■■■■■■■■■■■■■■■■■�I■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■eec■■■■■■�■_..e...eee■_+■■■■■e■�i■����■■ii■�■■n■■■■■■■■■■■■t■■■■■ ■■ee■e■■■•c■�■■ece■e■cee■■■■■■■■■■■e■■■e■■■■■■■►���■■■■■■■■/■e■■■■■■ ■■■■■ece■■■■■e■■■■■■■ee■■e■■e■■■cee■■■■e■■■■■ee■ec■■eee■■■■e■■ee■■ ■■■■■e■■■■■■■e■■■■e■■■■■■■■■■■■■1�■■■■c■■es■■■e■l�e■■e■■■■eeceee■■■ ■■e■t■■■■■ce■■■■ees■■te■ee■■eee■ ■■■■e■ee■■■■e■�le■■■eee■■■■■eece■ ■ecce■■■■■■c■■■e■■■■e■e■■■■■■■■■■■■■■■■ce■ee■■e■11■e■■eee■■■■■■■■■■ ■■■■■e■■e■■eee■■■■■■■■■e■■■e■e■■■■■■■■■■e■■ee■■encee■■e■e■■■c■■■■■ ■■■■■ee■■e■■■e■■■■■e■■■■s■■■■■■■■■■■■■c■■e■■ee■■ai■■ee■■■e■e■�■■ee■ ■■■■■■■e■■■e■ee■■■■■ec■■■e■■■■■■■e■■■■■e■se■■■■■a'c■■■e■el•�+e�cec■■■ ■■■■■■■■e■■e■■■e■c■■e■ee■e■■■ee■■■e■■■eee■■c■■■■■■■■■ecu-eee■■e■■■ ■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■t■■■iiiiiiiiiiiiiriiiiAsiii�uiiiiiiiiiii■■■c■ ■■■e■ee■■■e■■ss■■■■e■■■■■e■ee■■■�■■eeee■■■t■■e■■ia■■ec■■eec■■e■■■■ ■e■ee■■ee■■■■■■■■■■■e■■■■■■■eee■ ■■■e■■■■et■■e■■u■■■e■■■ceecec■■■ ■■■etc■■■c■■■■ee■e■■■■■■■■c■■■■■t■■e■■c■e■■■■e■■■I�c■��:�e■■cec■e■■■ ■■■■t■■■■■e■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■■■ee■e■■■■■■■■■■Ilf/I1�1111■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■eee■■■■■■■■e11�riJi■■■■■■■■■■c■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■e■■ee■■■■■■■■■■■■■■all■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■e■■■e■■ee■■■■■■■■■■■■■■■■■c■■■s■■■■e■■tce■c■ale■■■es■■■■■■■■e■ ■■■e■■ee■■■■■■■■e■■ee■■■■■■■e■ea■■■■■■■■ee■ce■■■■Ileee■ceee■e■■■e■■ MEMNONMEMNONMENNENiiiiiiia■iiiiiBENSONMMEMii ■■■■ee■■■e■eee■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ee■■■e■■i�■■■e■■■■■■■e■e■ ■■e■■■e■■■e■■■et■■e■■■■■e■■e■e■■t■■■■■■■■e■■■■■ee■l�eee■■eee■■■■■■■ ■■■c■eee■■e■■■ec■■■■■■■■ce■■■■■■■e■■eee■■■■■ee■■e■1�■■■■■■eee■■e■■■ ■■eet■■ee■■■■e■e■e■■ece■■■■■■■■■■■c■■e■■■■■■■■e■■e11■■ec■■■c■■c■■■■ ■■■■■e■e■■■■■■■te■e■■■■■■■■■■■e■■■e■■■ee■■■■■■■■ec■�eec■eeee■■ee■■ ■■c■c■■ee■■■■■ee■e■se■ee■e■■eee■■■■c■eee■■e■■■e■■eei�■■tec■■■c■■e■■ ■■■e■■■■cee■ee■c■ee■■■■■■■■■■■■c■■■■■e■■■■■te■eee■■1�■■■■eeecceee■■ ■■■■■■■ee■■■■■etc■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ee■■e■■■■■■ee11e■tec■■■c■■■■■ ■■e■eee■■e■■■■■t■■■■e■■■■e■■eee■ ■■■■■e■■et■■e■■■■al■e■■e■■■■e■ee■ ■■■■■■■e■■■■■■■■■■e■■■■■■ste■■■■I�ie■■■s■■■■c■■■eeceai■■■ee■■e■■■■c■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■ee■te■■■e■ea■■■■eceeccee■■ ■■e■e■■■c■■■c■etc■■e■■c■ee■■e■■■■c■■eee■■■■ce■■■■e■■e■■■■e■■■■■■■■ ■■e■■eee■eee■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■e■■e■■■■■■e■■eec■■■■■■■■■e■ ■■■e■■■e■■■■e■etc■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■e■■■■■■e■■etl�■■■■■■■ecce■■ ■■■■■■■ee■■■eeete■ecce■■■■■e■■■■I�i■■■■■■e■■te■■■■■e■11■c■■e■ec■■■e■ ■■c■■■■■■■■■■■■■■■■■t■■■■■■■c■■e■ee■■e■■e■et■■■■■■■■al■te■■■■■e■■■■ ■■■e■■■ee■c■e■■t■cee■■■■■e■■■■■e■■e■■e■e■■■c■■e■■e■■a■tee■■■■■■■■■ ■■■■■■■■e■■■■■etc■■e■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■c■■ee■■■■■e■■■t■e■ee■■■■■■ ■c■ec■■e■■■■■e■e■■■■eee■■■t■■■■■■c■■■ee■■e■■ee■ee■■■�!ae■■■e■ee■■e■ e�cec■■■eeece■ece■■e■■■■■■■e■■■■c■■■■■■■■■■e■■eeee■c■■■■e■eec■■■e■ ■■■■■■■■e■■■■■e■■■■■■■■e■■t■■■■■cee■■■e■■e■c■■■■e■e■■■t■■■■■ceee■■ ■■■et■■■■■e■e■■■■■e■■■■■■■t■■■ecce■■■e■■■■■■■■■■■■■e■■■■■e■■■■■■■■ ■■e■c■■■e■■■■■etc■■■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■e■■eete■■■e■■e■e■ ■■■■■■■■■e■■■■■e■e■■■■e■■e■■e■■■ ■■■■■■■e■■ee■■c■■■■NONE Fl111i■1 ilAIL 1■ ■ee■■■eee■■■■■■■■■■e■■■■e■■■■■■■1�■■■■■■■e■■■e■■e■■■■c■■■cuc�u■■y■ OEM