239-257 Buck Seaford Rd ` , i
�. � . �.0�
� DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT � a �
Environmental Health Section
P.O.Bog 848/210 Hospital Street
Mocksville,NC 27028
(33G)751-87G0
Account #: 990003381 Tax PIN/EH#: 5737-02-7739
Bilied To: Roy Blalock Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Buck Seaford Rd-27028
Proposed Facility Residence Property Size: 3 acres
ATC Number: 3899
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION
**NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MLJST BE ISSLTED by the Davie County Environmental
Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to
the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of
G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS.
Environmental Health Specialist's Signature: �a��� Date: ,/ �'�c�c "��1
CERTIITCATE OF COMPLETION
**NOTE** The issuance ofthis Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit
has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Section.1900"Sewage Treatment and
Disposal Systems,"but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any
given period of time.
E o �, .
� - ,d Na.�
F��..+ - _
Septic System Installed By: �oh n,� l-G�-�
i
Environmental Health Specialist's Signature: � � Date: ��02 i
DCHD OS/99(Revised)
� � ti . DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT 3�0 5
Environmental Health Section � /1 2'
P.O.Boz 848/210 Hospital Street d
Mocksville,NC 27028
(33G)751-87G0
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT
Account #: 990003381 Tax PIN/EH#: 5737-02-7739
Billed To: Roy Blalock Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Buck Seaford Rd-27028
Proposed Facility Residence Property Size: 3 acres
ATC Number: 3899
**NOTE** This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater
system. An AiJTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this
Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with
Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems, Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR
WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM.
Residential Specification: Building Type � #People_�� #Bedrooms� � #Baths�
Dishwasher:� Garbage Disposal: ❑ Washing Machine:.� Basement w/Plumbing: � Basement/No Plumbing: �
Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑
Lot Size Type Water Supply Design Wastewater Flow(GPD)--`��� Site: New� Repair❑
,� i
System Specifications: Tank Size�,/c��/l GAL. Pump Tank GAL. Trench Width�� Rock Depth� Linear Ft,���
Other:
Required Site Modifications/Conditions:
Ih9PROVERIENT/OPERATION PERI�1IT LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FiLTER. RISER(S) IF C"BELOW
FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative ofthe Davie County Health Department for final inspection ofthis
system between 8:30 a.m.to 9:30 a.m.or 1:00 p.m.to 130 p.m. the day of installation. Telephone#is(33C►)751-87G0.****
. �
�
J-
Environmental Health Specialist's Signature: Date:�w�� J� /
DCHD OS/99(Revised)
r• , � � �
f . ,,.,�a�
� � LICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT&ATC
D Davie County Health Department
2004 Environmenta/Hea/th Section
OC'� -- $ P.O. Box 848/210 Hospital Street
� Mocksville, NC 27028
� a tJ',1'EN��;t1FA�
(336)751-8760
***IM * THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THS REQUIRED
RMATION IS PROVIDED. Refer to the INE'ORMATION BULLETIN for instructions.
1. Name to be Hilled �v y /J�Gt/� O�Cr�vt �( Contact Person 1/C'Gn ��c�/l.�,f
Mailing Addresa �/�� Cq rr, � �//,'c� ' /,v Home Phone �3��� �/�� 'S oUS�
City/State/ZIP y�,��+c �S v,%/C� �i/L ,� 7a�f' Husiness Phone �,�.�G ) %y Z - dS5'7
2. Name on Permit/ATC if Different than Above
Mailing Addresa City/State/Zip
3. Application Foro�Site Evaluation ❑ Improvement Permit/ATC Both
4. syatem to service: � House ❑ Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other
5. Type system requeated:�,Conventional ❑ conventional modified ❑ innovative
6. If Residence: # People �_ # Sedrooms �� # Sathrooms oC
�Diahwasher ❑Oarbage Diaposal �Washing Machine ❑Basement/Plumbing ❑Hasement/No Plumbing
7. If Suainess/Induatry /Other: verify type # People # Sinks
# Commodes o'� # Showers r� # Urinals � # Water Coolezs
IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage (gaiions per day)
s. Type of water supply: I�, County/City � Well ❑ Community
9. no you anticipate additiona or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑Yes [j�No
If yes,what type?
***IMPORTAN7'k**CLIENTS MUST COMPLETE THE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED
BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BE SUBMITTLD by the client with THIS APPLICATION.
Property Dimensions: 3 �c('c..l WRITE DIRECTIONS(from Mocksville)to PROPERTY:
3'�3 70 1 7 7�`�l Qa•-c.�t�
TaxOfficePIN:� # �tt�. f--�,F af'Pr c'� ( /��Sc�.tl';�o C.h�rcb I�c� , 1 a
�y. �-�
78Property Address: Road Name 6 v��' S�ct�dTc� � �.�c.[C 5�c��,r�� (�o q cy d �� L e-4't.
c,cy�z�p f�� U.b�,� r ��l�:lc . Pr��'�}y
If in a Subdivision provide information,as follo�vs: C�� � :�, 1�f . Se�P�f /10/�'��
Name: .S�`4� CI✓� D��OC!"�` v -
�'
Section: Block: Lot: Date home corners flagged: /O/�/US�
Tliis is to certify that the information provided is correct to the best of my kno�vledge. I understand that any permit(s)
issued hereafter are subject to suspension or revocation,if the site plans or intended use change, or if the information
� submitted in this application is falsified or changed I,also,rrnderstand tlrat I am respo�tsible for al!cl�arges i�rcrrrred from
tliis npplication. I,hereby,give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department
to enter upon above described property located in Davie County and owned by
to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability.
DATE��a���i�/ SIGNATURE �'/7 G ��. ,,,,�a /Xc.�ca�C
THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN(Include all of the following: Existing and proposed
property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations).
Site Revisit Charge
Date(s):
i��� . Client Notification Date:
s (/� EHS:
� ��
/� ��� , /
Sign given � � �' V Account No. �� �/
Revised DCHD(OS/03 /� �G.--� � Invoice No.
/ �
.' - ' • DAVIE COUNTY HEALTH DEPART'MENT
Environmental Health Section
Soil/Site Evaluation
APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION
Account #: 990003381 Tax PIN/EH#: 5737-02-7739
Billed To: Roy Blalock Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Buck Seaford Rd-27028
Proposed Facility: Residence Property Size: 3 acres Date Evaluated: ' � r �_
Water Supply: On-Site Well Community Public ��
Evaluation By: Auger Boring c� Pit Cut
FACTORS 1 2 3 4 5 6 7
Landsca e osition L..,
Slo e%
HORIZON I DEPTH ' fl � ��
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo
HORIZON II DEPTH '
Texture rou
Consistence
Structure (/
Mineralo '
HORIZON III DEPTH
Texture rou
Consistence
S[ructure
Mineralo
HORIZON IV DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE �
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE � �'
SITE CLASSIFICATION: EVALUATION BY: ' �
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: � OTHER(S)PRESENT:
REMARKS:
LEGEND
Landscape Position
R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope
CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope
Texture
S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt
SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam
SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay
CONSISTENCE
Moist
VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm
Wet
NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky
NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic
Structure
SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky
SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic
Mineraloev
1:1,2:1,Mixed
Notes
Horizon depth-In inches
Depth of fill-In inches
Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface
Saprolite-S(suitable),U(unsuitable)
Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classi�cation-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable)
LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2
DCHD OS/99(Revised)
■�����■�■����������■■�����■���■��■�■■■���■■�■���■��■��■���������■■
■���■����/����������■���■���■��■��■��■������������■��■��������■��■
■�����■��������■��������■�■�■■�■����■�\��������■���■������������■
■���������������■���������\����■ ■������■������■������■�■�■����■■
■�■�����■■��■■�■�■■���■����������■■■■������■����■�■���■�■��������■
■�������■■����■��■�■■����■��■������������■■�■���■��■����■���\��■�■
■���������������������������������■������������������������������■
■■■����■■����■����■■���������■�■�����■�■■�■���■■■■■�■�■\����■����■
■������■��������������■�■■��■����■■■����■■�■���■■�■�■■���■■������■
■�■■���■■����������■��■�■����■�����■���■��■�������■�■■����������■■
■������■��������������■■■���■����������■��■�■��■����������������■
■�������������■��■�������■��■��■ ■����■����■���■��■��■��������■�■
■������������■■��■��■�■����������■��■�����■����■���■�������������■
■���/�����������������������������������■������������������������■
■�■��������■����■�■���������■�■��■r�■■��■���������■■■�����/����■�■
■�����■���������■��■��■��■■��■�������■��■����■�������■■���������■■
■������■����■��■�■��■�■��������■�■����■■���■����■�■�������■���■�■■
■��■��������■�■■�■����������■�■�����■■���■■�■■a�■��■��■��■��■���■■
■�����■■■��■���■��■�■�■■����■����■����■��■�����■��■■��������■��■■
■����������■�■������■�����■���■■ ■■■■��■■�■��������■■���■�■��■�■■
■�����������������������������������������������������■������■���■
■■■�������■�■���■�������■�����������■���■�����■���■���■����������■
■■■����■■������■�■�■■�■��■��■�����������■■������■�����■����������■
■■���������■�■�■������■�■■��■�■��■�����■�����■��■��■e�■�■�■���■��■
■��■��■����■■��■��■���■■�������■�■■����■��■���■�■��■■���■■�■�����■
■��■�■��������■■������■■�����■�����■�■�����■��■�����■����■���■■�■■
■�■���■������■■����������������■ ■■�■��■��■��■�����■��������■���■
���������������������������������i�������������������������������■
■■���■■■■����■■■�■������■����■���■■■■����■�■������■■��■�����■����■
■�■����������■■■����■�■■����■���■�■■■■������■�■��������■����������■
■����■�■�����■����■�■��■�■■�����■�����■�■■�■����■■���■�■�■��������■
■�■��■���■■�■�■�■��■��■■■������������■����■�■�■���������■■����■��■
■����■�■����■■���■������■����■��.�����������■�■■��■�■■��■■�������■
■����������■■��■�■��■�■�■■��■����■■�■����■■■�����������������■��■■
■������■■��������������■�������■ ■������������������������������■
■�■��■��■■���■■■����■��■�■��■��■�i■����■�■�■�■��■�■■■��■■����■���■
■�■������■��■�������■��■��■����■��■■■■�■��■■�■■�■��■■�■■�������■�■
■■����������■���■�■■■�■■��■����■��■��■�■�����■��■��■■���■��������■
■■����■������■■���������■����■����■■�■��■�������■���■■■�■��������■
■�■■���■■���■�■�■��■���������.::::::::::::��■�■������■■����■����■■
■������■■���■������■■����r��■��■����■��������■�■■����■■������■��■■
■�����������������������������■����■�������►�����������������������■
'�iiiiiii�iiiiiii�iiiiiii,l�iiiiiii�iiiiii�iiiiiii�iiiiiii�iiiiiiii�
■■�■��■��■����■���■■■■���i����■�■��■■�■��■��i■��■�����■■�����■�����■
■����■������■���■��■�■■��i����■��■������������■��■��■����■���������■
■�■�����■��■�������■��■��i■�■■����■��■����■n�������■���■����������a
■����■��■��■���■�■����■���■��■��■�������■�■���t���■��■■���■�■�������■
■�����������������������r������������������ri��������■�������������■
■��������■��������■�■��■���■��■�■��■�������i�■■��■����■■■������■���■
■��■����■�■�■■■�■■��■�■■����■■■����■�■��■■►����■������■��■������■�■
■�■�������������■���■�■����•===�--==__�_=='='�������■��■�■���t��■�■■
■����������■���\�■�■O�■fi���■��i%■■�■■���■■■���■■�����������■�■�■�■
■■■��■��\��■�■���■�■■�■��■��■�ii��■����■■����■�����■���■■�������■�■
■■■����■■����■N��■�■�■■��■�■�f�■�������■����■���■���■�■����■����■■
■������������������������������������������������������■���������■
■�■�\������■��■�■��■�■��■�■■��������►'1����■�����■��■����■�������■�■
■�����■�■�■�■����■�■�■��■■�■�■■����i���■■■��������■■��■■l������■�■
■����■�����������■�■��■�■����■�■ ■�I,��������■��■�■■�■���■■������■
■■���������■�■�����������■��■�■����U��■■■■��■■���■■����■�������■■
■■�������■���■�■����■��■�■��■�■��■��\��■����■■■����■����■■■■■■��■■
■■�■■��■■�■�����■�■�■�■■�■■■■��■����■■�■����■■������■�■����■����■■
■��������������������������■����������/��������������■�����������■
■■������■���■■■�■■�■��■■■��■■■��■��■�■�■■��/��■■�\�■■���������■��■
■�■■��■��■��■���■■����■����■■■��■■��■■����■�����■������■�����■■��■
■■�������■�■■■���■��■����■■■���■����■■���■���■�■��■�����■����■���■
■■�■�������■��������■��■�■��■�■■ ■�■/��■■■�����■����■■��■■���■■�■
■��■�����■����■�■���■��■��■���■■ ■��■�■��■�■�■■���■�■��■�■����■■■
■����■■■����■������■�■�■��■����■���■�■���■��■����������■�����■���■
■���������/��■���������������������������������������������������■
■�����������■����■��■����■■��■■■����■�\��■■�■�����■���■■�����■�■�■
■��■��■����■�■����■�■����■����■��■��■����■■�������■���■���■■���■■■
■�■■��■�■��■■�■���■�■��■■■��■�■��■�����■■■�����■■�■��■��������■■�■
■���1�■�������■��■■���■■■���■�■����■■����■��■■��■���■■�����������■
■����■■■��\�■■��������■■���■■����■�■��■�������■■���■■���������■�■
■�����■■����■■■����■���■�■■����■ ■����■■■������■�����■�������■■�■
�/������/��������������������������������������������������������■
■����■■��■�■■�■�������■■■��■�■�■����■■���■■�■�■����������■■■����■■
■■�■����■���■�■�������■��■�■��■■�■��■�����■���������■���■■���■■��■
■����■���■������■■��■�■■■�����■���■■����■�■�����■�■■�������■���■�■
■■��/�■■�■�■■�����■■���■■■■������■■■���■��■�■■■���■■�����������■�■
■�■��■■�������■■������■■���■■■■■�■��■■���■■�■■■■��■������\����■��■
■����■���■�������■��■���■�■�■■�■ ■�■■������■�■■���■���������■���■
■���������������������������������������������������������■ ■���■
............................................................�.....