322 Brushy Mountain Trail (2) • �
. �' ; DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
� ' Environmental Health Section
P.O.Boz 848/210 Hospital Street
Mocksville,NC 27028
(33G)751-87G0
Account #: 990003434 Tax PIN/EH#: 5870-05-5676
Bilied To: A. Scott Miller Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Brushy Mountain Trail-27006
Proposed Facility Residence Property Size: 5.47 acres
ATC Number: 3943
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION
**NOTE** T'his Authorization for Wastewater System Construction MLJST BE ISSUED by the Davie County Environmental
Health Section prior to issuance of any building permit(s). T'his Form/Authorization Number should be presented to
the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of
G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION IS VALID FOR A PEWOD OF FIVE YEARS.
Environmental Health Specialist's Signature: Date:_����J�
i �
CER CATE OF COMPLETION
**NOTE** The issuance ofthis Certificate of Co etion all indicate the system described on Improvement/Operation Permit
has been installed in compliance wit � 11 G.S.Chapter 130A,Section.1900"Sewage Treatment and
Disposal Systems,"but shall in NO WA t en s a guarantee that the system will function satisfactorily for any
given period of time.
� � �
d� � � �I
/ �� �
� o`
� �
�
�'
Septic System Installed By: �U`
Environmental Health Specialist's Signature: f�(�!1�f/ Date:
DCHD OS/99(Revised)
' DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
, �t , Environmental Health Section
� � � � P.O.Boa 848/210 Hospital Street 5
� Mceksville,NC 27028 � -�/�S '0
(336)75]-87G0 �
�l
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT
Account #: 990003434 Tax PIN/EH#: 5870-05-5676
Billed To: A. Scott Miller Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Brushy Mountain Trail-27006
Proposed Facility Residence Property Size: 5.47 acres
ATC Number: 3943
**NOTE**This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater
system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this
Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with
Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems,Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR
WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM.
Residential Specification: Building Type �_ #People� #Bedrooms� #Baths�_
Dishwasher:/C, Garbage Disposal: ❑ Washing Machine:� Basement w/Plumbing:.� Basement/No Plumbing: ❑ �
Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: �
Lot Size Type Water Supply—���`-�� Design Wastewater Flow(GPD)� Site: New� Repair❑
/��/
System Specifications: Tank Siz�B D GAL. Pump Tank GAL. Trench Width� Rock Depth� Linear Ft!��
Other: A„ �t�rtt In 15� �CAC 18A.19�S915) ���
�pt� Sy�tom� may al�o .. us�
Required Site Modifications/Conditions:
INfPROVEI�1ENT/OPERATION PERMIT LAYOUT- R VED EFFLUENT FILTER. RISER(S) IF G "BELOW
FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a rep enta 've ft e Davie County Health Department for final inspection ofthis
system between 8:30 a.m.to 9:30 a.m.or 1:00 p.m.to 1: p. o th day of installation. Telephone#is(33C►)751-87G0.****
�
�
Environmental Health Specialist's Signature: Date: b
DCHD OS/99(Revised)
�/�'
7 . . � � � � � � .
�+ " � ` � APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT � �
Davie County Health Department
En vironmenta/Hea/th Section . 4�; �„
P.o. $oX 848/210 Hospital Street ' �`� - J 2004
Mocksville, NC 27026 �_
(33 6)751-8 7 60 Ef11Y/RONPvIE�qL��11
***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE RE
INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for inatructions.
1. Name to be Silled /�/• SC'�{� �i�/�� Contact Person �Cp� /��i��12
Mailing Addrass Z�.3 Z ��CYl�IZr A.G S/l�ll�j//f l�!�y Home PhonQ 33�0 </63 -Z2/3
City/State/ZIP �//�G'/iC//l-�//��� Jv�• �7�s� Huaineas Phono 33� /�7 ' z�6�
2. Name on Permit/ATC if Different than Above
Mailing Address City/State/Zip
3. Application For: ❑ Site Evaluation ❑ Improvement Permit/ATC 15��3oth
a. syatem to service: fc�fiouse ❑ Mobile FIome ` ❑ Business ❑ Industry ❑ Other
5. Type system requeated: L� Conventional ❑ conventional modified ❑ innovative
�I 6. If Residence: # People � 7 # Bedrooms ��, # Bathrooms Z
L�JDiahwasher LJGarbage Diaposal L9Washing Machine L�Basement/Plumbing L']8asement/No Plumbing
7. If Buainesa/Induatry /Other: verify type # People # Sinks
# Commodes # Showers # Urinals # Watar Coolers
IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage (galiona per day)
8. Type of water aupply: ❑ County/City l�f! Well ❑ Community
9. no You anticipate additions or expansions of the facility tliis system is intended to serve? ❑Yes C�No
If ycs,wl�at typc?
***IMPORTANT"`**CLIENTS MUST COMPLETE THE REQUIRED PROPERTY INFORMAT[ON RCQUEST�D
' BELO�V. Eitl�cr a PLAT or SITG PLAN MUST BE SUB�i1ITTED by the clicnt witl�TIiIS APPLICATION.
Property Dimensions: s.. �/� AG WRITE DIRECTIONS(from Mocksvillc)to PROPERTI':
Tax OfGce PIN:�" # 58700 SS�6 7G ,�N�y tS� �sT � F.3�C�%mon� Q�
�r u-s y rn.�-N r�'
PropertyAddress: RoadNamc �//r 7) Sou�F� ON ���"�hlau � TD g�ccS��✓ ly11
c�cy�z;n /.�c��d� �v_ e. i�a��t-,
If in a Subdivision provide information,as follows: 3� cfa��o n� �1� 1' ����/ /y/,/{
Namc: .T�- A �ie%/ ox� �'y��
Section: Blocic: Lot: Date home corncrs ilagged: �� / e �
Tl�is is to certify tliat tl�e information provided is correct to tlie best of my knowledge. I understand tl�at any permit(s)
issued hereafter are subject to suspension or revocation,if the site plans or intended use chinge,or if the information
submitted in this application is fnlsired or changed. I,also,rnrderstaiid tlra�I anr responsible for a11 cllarges incrrrred fronr
this npplicatiorr. I,hereby,give consent to the Authorized Representative of tl�e Davie�j�°unt Health Department
to enter upon above described property located in Davie County and owned by /�l• ��� ��'�ll2
to conduct all testing procedures as necessary to determine tl�e site suit:►bilit �
DATE �2/������ SIGNATUItE �� �'����
THIS AR�A MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN(Include�ll of tl�e following: �xisting and proposed
property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations).
Site Revisit Charge
" ���� llatc(s):
�� Clicnt NotiCcation Datc:
/Y1 �y� �/ / EHS:
,� � v /i//
�
Sign given �� � Account No. � �
-„ � ��Cl
Rcvised DCHD(OS/03 Invoicc No.
�
r
/f��f l
,5 `� ' � �i��l.sl'�%�
� �sri�s
• �, -
�
�- �
� �
�' a„ •
.�
�
v
� �
\ �
�
� �
�
. �
+ ,
,
:
���
� DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
� • . • Environmental Health Section
�
Soil/Site Evaluation
APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION
Account #: 990003434 Tax PIN/EH#: 5870-05-5676
Billed To: A. Scott Miller Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Brushy Mountain Trail-27006
Proposed Facility: Residence Property Size: 5.47 acres Date Evaluated: ���. _
Water Supply: On-Site Well Community Public
Evaluation By: Auger Boring �,� Pit Cut
FACTORS 1 2 3 4 5 6 7
Landsca e osition L
Slo e% �
HORIZON I DEPTH `� � �
Texture rou G ,,�,
Consistence /'
Structure
Mineralo � `
HORIZON II DEPTH .� �� �— J/
Texture rou - � --�-
Consistence - �'/
Structure ` / ' ;7.
Mineralo , J
HORIZON III DEPTH
Texture rou
Consistence
Swcture
Mineralo
HORIZON IV DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION �
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE y S�
SITE CLASSIFICATION: EVALUATION BY: � �
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: � ` OTHER(S)PRESENT:
REMARKS:
LEGEND �
Landscape Position
R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope
CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope
Texture
S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt
SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam
SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay
CONSISTENCE
Moist
VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm
Wet
NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky
NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic
Structure
SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky
SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic
Mineraloev
1:1,2:1,Mixed
Notes
Horizon depth-In inches
Depth of fill-In inches
Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface
Saprolite-S(suitable),U(unsuitable)
Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable)
LTAR-Long-term acceptance rate-gaUday/ft2
DCHD OS/99(Revised)
■�■�����������■����■�������■���������\■�����������■■�■���������■�/
■��/�������■\�������������■��■�■�■■■���■��■����■�■■��■�■���������■
■�■��������■���■�����■�■���■■��■ ■��������■\�■�������■����������■
■������������������������������������������������������/����/���■
■����������■������■��■■■�����������■�■��������������■�■■���\��■��■
■����������■�������■���������■���������■��■����■�■■■�������������■
■�����������■��������■����■��■���■■���■�����\����\�■���■��■���■■�■
■�������������������������������/���/������■�����������������/���■
■�■��■���������■������■■�■■��■�■��■��■��������■�����■■�����������■
■�■���■■\����■����������\���\��■����\■������/����■■■��■����������■
■�������������■����■�■■■��■■�■���■������■�����■��■���■����������■
■■��■����■■��������■�■��������■■ ■����■�������������■■■�������■�■
■���������������\����������������������������/����������������■�/■
■■���■■■\�\■��■■�������■��■�������■��■�����■��■��������■�������■�■
■■■��\�■���■����■����������■�■■�■�r������������■��■■����������■��■
■�����■��■��\■�������■�■���■■■���■�������■�■������■■���■�����■���■
■����������■����\����������������������■�����■�■���■�■�������■���■
■�■���■■��■��■■�����������■����������■��■�����e�����■■�����������■
■����������■������■��■■■��■■���■ ■■��■����■������■��������������■
■���■����■���■�����■�����■��■����ii�������������■��■�����■��������■
■����������■���■�■�������■�■■����■����■������■���■�■�����■���■���■
iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii�iiiii
■■■��■����■�■�����������■■����■����������■���■����■�a��■�■���■��■■
■���■����������■�■���■■��■��■■■�������■�������■■�����■��■��������■
■��■�����������■���������������■��■■�■�����������■�■■��■■■�■�����■
■������t��������������������������������������������������������■
■������■���■�������■�������■�■�■ ■■■������������■■��■�������■��■■
■�����■����■�����■�������■■���■�■■�■����������■■������■■���������■
■�■��■���■���■����■����■�������■�■■����■���■�■��■��■■���■■����■��■
■■���������■��■������■�����■�■�������■■���■��■�■�■�■�������������■
■������■��■���■����■�■�����■�■�����■�����������■�■���������������■
■��������■�����■������■��■����■�■■����■��■����■���■■�■�■���■����■■
■�■���■■�■���■����■��������������■■■�■�■��■��■�����■���■���■��■��■
■��������■���������■������■����■��■�������■������������������■■�■
■������������������������������■ ■������������������������������■
■��������■���■�■�■■������►����■■■■���■����■����■��■■��■■�������■��■
■��■�����■�����■�������■������■��■�������■���■���■■������■�■ ■���■
■�■����������■����■����■�u���■�...:����■��■����■�����������������■
■■�■�����r:..:���■������■��■��■���■ii■����■���■��■�����■���■�������■�■
■���������r����������a�������������i������������������������������■
■����■■■���■���■�����t:����►�����������i��■�■�■�����■�������■�����■���■
�iiiiii�iiiiii���iii:��t.�iiiiiii�i ii�ii�iiiiiii�iiiiiii�iiiiiii�
■������������t�������i���������������t����������������������������■
■���������■������■����■��■t�����■������t�■����■��■���■■������■���■
■��������������■��.������■�������■����■��■����■���������������■��e
■■�����■��������.�■■�■�■��■�i�■�■�����■�■■�■��■���■��������■������■
■�■��■����Y�II���������■■��■■11���■��■�■�����������■���■����■���■��■
■��\�������/i�■%�������������1l�����������������������/������/�����■
■■�������■����I�����■��■��■��I1�■�������■�����■�■��■����■��■��\�■�■
■■����������GI■■���■����■��■■�I��■ ■■���■�����■���■�■�■����■��/�■�■
■������������■■����■0������■L'==�C����■��■�■������■���■���������■�■
■�■��■�����■��■����■�■�����■�■�������■���■�������■���■�����������■
■��������������/��������������������������■����������������������■
■��■������■���■�■�■��■�■��■���■��■■■��■■��■■��■����■��������■����■
■��������■����■�■��■�■����■■���■���■�■����������\■�■■��■�����■��■■
■�■���■■�■�■��■��■�■�■��■��■�■�■���■�■����■■��■��■■��■■■l����■■��■
■������■ ■/�������������������������/�������������/������/�//��/■
■■�����������■���■���■���■����■■ ■�■�■��■�■���■■����,��■�n������■�■
■■�■��■�����������■�■��■��■�■�■��■��■■■■�■������c::����■��r����r����■
■�■���■���■���■���■■�■�■��■��■�■��■��■���■■��■■,��■���c.-■���■������■
■��■��■■���■���■�■����■������■�����■�■■■■������n�■���i�►�.!���u����■
■����������������������������������■�����������n�����������������t■
■��������■■��■����■��■���■��■■■���■��■■■��e■�����������■■�����■��■
■�■■���■��■■��■����■���■�������������■���■■���■����■�t■���■■����■■
■��������■�■�����■����■���■■�■�■ ■■�������■�����■�■���������■���■
■����■�������■����■��■■��■■��■�■�i■■�■■���■■���■�■�■���■���■�■���■
■����e�����������������������■����������������■�����a������������■
■■■■���■�■�■���■�■���■�■��■����■�■■���■■�■�■�■�■��■���■��■�����■�■
■���������■��������■�■�■��■��■�■�■■����■�■�■�■�■����������■���■■�■
■��■�����■■��■�■���■�������■�������■���■�■���■■��■�■������■■���■�■
�����������������������������������������������������■�����������■
■■���■���■���■■���■����■�■����■■���■�������■��■��■���■���■����■��■
■�����■��■�■�������■���■�����■■���■���■���■��■��■�������■�������■
■�����■��■���■�■�■���■■������■�■ ■������■�����■��■■���■���������■
■����������■��■��������������■����■�o�■����■����������■��������■�■
■��������������������������������■�������������������������������■
■�■■�■�■��■■���■���■�■���■����■■���■�������������■�■��■■�■����■��■
■����■�■�■�■���■�■■■����������■��■■���■��■�■�■����■��■■����������■
■��������■���■�■���■���■�����■■■��■����■�������■��■��■�■�������■�■
■���������■�������■��■■����■�■���■���■■■����������■■�■��������■��■
■���������■������������■������■■ ■��������■���������������������■
■���������■����■��■��■���■■■�����i■������■■�������■■�■■■���■�■■��■
■■���■�����■������■���■■���■������■���■■���■��■��■�■���■�■■■�����■