152 Boone Farm Rd DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section ,:Jl� �'�.�.,/C� �
, . . • � • P.O.Boa 848/210 Hospital Street �
Mocksville,NC 27028
(33G)751-87C0
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT
Account #: 990002279 Tax PIN/EH#: 5728-09-7289
Billed To: James Clement Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Boone Farm Road-27028
Proposed Facility: Residence Property Size: 1 acre
ATC Number: 3146
**NOTE** This ImprovemendOperation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater
system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this
Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with
Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR
WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM.
Residential Specification: Building Type /��7'� #People 1l #Bedrooms � #Baths�_
Dishwash,er:� Garbage Disposal: ❑ Washing Machine;� Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑
Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑
Lot Size Type Water Supply� Design Wastewater Flow(GPD) �i�� Site: New� Repair❑
System Specifications: Tank Size�GAL. Pump Tank GAL. Trench Width��Rock Depth ��� Linear Ft��<
Other:
Required Site Modifications/Conditions:
11�1PROVEMENT/OPERATION PER1V11T LAYOUT- A PROVED EFFLUENT FILTER. RISER(S) IF G"BELOW
FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a repres tiv o he Davie County Health Department for final inspection ofthis
system between 830 a.m.to 9:30 a.m.or 1:00 p.m.to :30 .m. the day of installation. Telephone#is(33C)751-87G0.****
U
/
� �
Environmental Health Specialist's Signature: G��� � "'"4 � Date: � /SZ�Z
DCHD OS/99(Revised)
, , • DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
� � Environmental Health Section �`�
P.O.Bog 848/210 Hospital Street c,:- ' � - y �
Mocksville,NC 27028
(33G)751-87G0
Account #: 990002279 Tax PIN/EH#: 5728-09-7289
Billed To: James Clement Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Boone Farm Road-27028
Proposed Facility: Residence Property Size: 1 acre
ATC Number: 3146
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION
**NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MiJST BE ISSUED by the Davie County Environmental
Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to
the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of
G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CO� RUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS.
Environmental Health Specialist's Signature: �� _ � Date: S /s' �L-
CERTIFICATE OF COMPLETION
**NOTE** The issuance of this Certificate of Comple ' shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit
has been installed in compliance wit icl of G.S.Chapter 130A,Section .1900"Sewage Treatment and
Disposal Systems,"but shall in N W taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any
given period of time.
,1�--� K-�1�•''� `�
�
�
r
Septic System Installed By: f._. ���'1 �
Environmental Health Specialist's Signature: �!�-1 Date: ����Z'�`�
DCHD OS/99(Revised)
.. � `�%�\
. � •
. ' APPLICATION FOR SI�E EVALUATIUN/IMPROVEMENT PERMIT , ' � _"" ' ,
;, ,
� Davie County Health Department � � ��� m �
Environmenta/Hea/th Section ��
P.O. Box 848/210 Hospital Street � `��,,�,_,.,
Mocksville, NC 27028 � � �° .�
(336)751-8760 �dVIRp�Y�� �
' �AV FNtAC N �Ty , ---
***ZMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNI,ESS ALL THE � � � l
INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. �
�\� A��
1. Name to be Billed Ja��S �+ l s�PiYYI�,�} Contact Person ���'Y�f.�j J�, lil (�m_e,rr_��
Mailing Address �{G�q� U,S l-��vy ��{ �les� Home Phone \3��� ��d�"��"i J
City/State/ZIP �f�/, /Je� N� ,.�/Op�6 Business Phono ��, /SI � �3��
2. Name on Permit/ATC if Different than Above SQ►'Y�e. Q,5 Q�JOI/�i
Mailing Address City/State/Zip
//
3. Application For: � Site Evaluation p Improvement Permit/ATC ,Yf Both
4. system to service: � House � Mobile Home ❑ Business ❑ Industry l7 Otlier
5. If Residence: # People �_ # Bedrooms �! # Bathrooms _�_
�Dishwasher IJ Garbage Disposal �Q Washinq Machine l I Basement/Plumbing I i Basement/No Plumbing
6. If Business/IndusCry/Other: Specify type # People �1 Sinks
N Commodes # Showers # Urinals If Water Coolers
IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage (gallons per day)
7. Type of water supply: � County/City ❑ Well U Community
a. Do you anticipatc additions or expansions of thc facility tl�is systcm is intcndcd to scrvc? ❑ l'cs �1 Ncr
If ycs,what type?
***IMPORTANT***CLIENTS MUSTCOMPLETETNG REQUIRCD PROI'LRTY INrOI2MA'I'ION ItLQUGS'1'[�,1�
BELOW. Eithcr a PLAT or SITE PLAN MUST BESUBh1I7TED by thc clicnt with TII1S APPLICATION. �
t
Property Dimensions: � A�r� �VRITG UIRGC7'IONS(from N1ocicsvillc)tu PR<)PIsR'1'Y:
Tax Officc PIN: # ��7a8 Dq 7agq �� w�-�- �� o� `��
Properly Address: Road tYamc `�or�ne. ���rm I�ao�� �0.n1YY�� �� • a� �' � �
City/Zip _}')'lt� f7�J ��(" ..
If in a Subdivision providc information,as follows:
Namc:
4 ` J� `/ i
Scction: Block: Lot: Datc Property Flaggcd: �1 f''l�'1 D�
This is to ccrtify tl�at the information provided is corrcct to thc bcst of my knowlcdgc. 1 undcrstand tliat any permit(s)
issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change,or iF tl�c inTormation
submitted in this apptication is falsified or changed. I, rrlso,u�idersta�rd that I a»>responsiGle for nll clrurges inrrrrrerl.frnnr
t/ris application. I, hereby,givc conscnt to the Authorizcd Representativc of thc Davic County Hcaltl� Dcparhncnt
to cntcr upon abovc dcscribed �roperty locatcd in Davic County and owncd by �(xr�-1(�S ,�. G�P vn?r��' _ _._
to conduct all tcsting procedures as nccessary to dctcrminc the ' c sui bility.
DATG�=�`��- G � SIGNATU �
THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PL (Includc all of the following: Existing and proposed
property lines and dimensions, structures, setbacl:s, aud scptic locations).
Sitc Itcvisit Cl�argc
Datc(s):
Clicnt Notification Datc:
EHS:
Account No. � "'�"
Revised DCHD(07/99) Invoicc No. ��� s.
� 1
_ , , � � � - s1�TE aao,ecr r+o. s�.tr wo. �ork ` ,. .
SNEETS
u,C.
- i.A.PqO.E[T NQ -
N.C.G.S M�nument
`MOCKSTATE"
Wow Destroyed)
o� 1N�ERS-� p,T E
AO R�w
a �
�
o� u�
�
g
EIP
�--�
.� �
- S 63 0
/g�9,,S9'�c
y
NIP
W
�
WI�LIAM R. CLEMENT o N
� DB.169 PG.506 = "'
o `�` A�P,�9989�S.F,
z 863�� }
rn �
N
^'� O
� o WILLIAM R.& JAMES E.CLEMENT
�: P DB.119 PG.373
sn y
a2.2��/ NoVse _�
�
� �
A' YI ��¢��� f�
. t��_'_` � ,, I ' .
O Y�
�I N '4 ,o',O��w � � \ '�y
� • 86.3� N��3, \ �����-� 1
0 0 ?/'SS. �
'n � �l,�� � NI
�n
6 .
BO pNF �ARM RD mo�kea po jn t Se *o
��R.11�3 ��OO.Riw� o� �S jn�er'Sec�
22.03' ywY g �O�
9
SCnLE .•• °• '.� �p '
ppiE ` '� REYISIONS
DYG.Bt► �. � .:
OESICN BY
APPR0IIED
c:Wnthony�amanldgnWMARl.dgn 05/10/0212:56:36 PM
DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
, `, - - � Environmentai Health Section
Soil/Site Evaluation
APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION
Account #: 990002279 Tax PIN/EH#: 5728-09-7289
Billed To: James Clement Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Boone Farm Road-27028
Proposed Facility: Residence Property Size: 1 acre Date Evaluated: �'�j7i"v � �
Water Supply: On-Site Well Community Public
Evaluation By: Auger Boring „r/ Pit Cut
FACTORS 1 2 3 4 5 6 7
Landsca e osition �--- L.�
Slo e%
HORIZON I DEPTH ,.(��� g'��
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo
HORIZON II DEPTH 3lr `' ��
Texture rou G G
Consistence r- �
Structure
Mineralo -,/
HORIZON III DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo
HORIZON IV DEPTH
Texture rou
Consistence '
Structure
Mineralo
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE .
SITE CLASSIFICATION: � EVALUATION BY:
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: ` OTHER(S)PRESENT:
REMARKS:
LEGEND
Landscape Position
R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope
CC-Concave slope CV-Convex slope T-Tenace FP-Flood plain H-Head slope
Texture
S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt
SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam ,
SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay
CONSISTENCE
Moist
VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely�rm
Wet
NS-Non sticky SS-Slightly sticky S -Sticky VS-Very Sticky
NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic
Structure ,
SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky
SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic
Mineraloev
1:1,2:1,Mixed
Notes
Horizon depth-In inches
Depth of fill-In inches
Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface
Saprolite-S(suitable),U(unsuitable)
Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable)
LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2
DCHD OS/99(Revised)
■������■■��■���■�����■���■��■�■��■��■��\■■����■■����■■�����������■
■�������■■���■����������■����■\■��■�■■■��■�����■�■���■■�■���\����■
■������������■��■��■����■��■■■������\■���■\��������■������A�����■
�������������������������������■ ■���■�������������������������\■
■�����■■■■■��■■���■����■���������■�■��������■■�■\�■����■�����■��■■
■���■�■���■■�������■■■■���■����■��■����■�������■���■�\■������■�■�■
■t■��������■■�����������■���e■■��■■■�■����■�■�■������■��■������■�■
■�������������������������■��■�����������������������������������■
■■����■■���■��■■��■■����■■��■�■����■�■���■■��■����■��■■������■���■
■�����e�.o�■■��■�■������■�■������■■��■����■��■��■����■�■�����■■��■
■����■�■��■�����■��■�■�����■�■����■�■■����■���■�■�■�������������■
■���������■�������■■�■��■�■■�■�■ ■■������������������■����������■
■������t���������������■������������������■����������������������■
■■���■■������■��■������■��■■��■��■���■������������■��■�����■�����■
■������■�■■�■�■���■■�����■■��■��■■�■��■�■�����■��������■���■�■■��■
■��������■�■�����■���■■��■��■���■■�������■�■��■�����■w■��■���■■��■
■����������■���������■■■���■�����o�■�������■��■��■■■���■���■�����■
■�������������■�������������������������������e������■�����������■
■�■��■�����������■�■�■■�■■�■������■�■■���o■■■���■��■���������■��■
■����■�����■��■■������■��■�����■ ■������■��■�■■������■■���������■
■������■���■������■�����������■�����■�■��■�■������■���■■���■��■��■
■����������������������������������������������������������������■
■�■��������■���■�■�■�������■�■�����■�■��■��■�������■�■■����������■
■������■�■�����■�����■�■�■����■��■����■��■����■■�■■■e�■��������■�■
■�■��■����■��■��■ ■��■■���■��■�■����o�■����■���■�■■��■■■������■■�■
■��■�����������■�_������■��■���■�■■■�■�■��o��■�■�■■■�■■■�■���■���■
■�����������t�����t�����ri�����������e�����������■����■����������■
■��������■�■�■�■�■�����[�7��■�■■ ■������■����■■�■��������■��■■■�■
■■����■����■������■■���■�ii���■���■�■■���■■■���■���■�■����■������■
■■■�������■����■�■�����■���■�■��■�■■���■�■���■�■���■���������■■■�■
■�■����■�����■���■■���■■�����������■���������������■i��■�����■�r■■
■■����■���■�������■����■������■�������■���■■�����■����■�������■■�■
■■��������������■��■�■■�■�■■�■�������■���■■����■��■��■���■���■�■�■
■����������■�■�■�■�■��■��■■■�■��■��■�■����■����■�■���■�■���■�■�■�■
■�■��■�■�■������������■�����■�■����������r■��■��■�■��■��■���■���■
■����■���t�■��������������������►. ■��e����a��■�������������������■
■�■��������■�■�■�■�■�■�■��■����s��■����■�ew����■��■��■■��■■������■
■������■�■�■�■���■����■����■����J���������i■�■�����■���■���������■
■�����■���■��■���■■���■■�■����0�■��■�■��m�O��■����■■���■�����■���■
■�■�������■�■�■����■���■��■�■�■��■■�!�■��■��■�■��■�■�■■■�■���■���■
■���������������������■���������/���������������������■■�������/�■
■■���■�■���■���■���■\����■�■���■��■■�■���������■���■���������■���■
�����A�������������\��i�����������1�������������������ti����
■����■�■■��■��■■�■���■■■���■������■��■'�■�■■��■����■��■■■���������■
■������������■���■�■��■���■■�■�■���■���■■�■■����■������������■■■�■
■�����■��■���■�����������■���■�����■�■����■������■�■���■�■�����■�e
■�■����■��■���■���■��■�■�■■��■■��■����.���■����■■�■���■�����■����■■
■�■�������■■��■��■��������■��■�■��■��■i����■��■�■��■■�■�■■■�������■
■������������������������������■���i�J�■��������������������/����■
■�■■��■■��■��■■���■���■��a���:i�0■ �■■�■■�■�■��■��■��������■������■
■■�����■���■��■���■����■i�����■■�����■����■��■��■���■■■�����■�■�■
■■����■��■�■���■�■�■/1■�■■�■■�■���■���■■��■■��■�■��■���■■��■��■■■�■
■��■��■■���■�■�■�■�■�■���■■■���■■�■■���■��■��������■�����������■�■
■/����■�������N�������������������������������������������������■
■■�������■�����■�■�■�■����■��■■■�■■■��■��■����■■�■���■■��������■�■
■��■��■����■���■�■�■�������■���■���■�■����■��■�����■����i■■������■
■���������■��■�■������■��■�■�������■�■����■■�����■���■��!■�■�����■
■����������■�����������■�������■ ■�R�����t■���������������������■
■■����■����■��■���■��■�■��■��■■■ ■�110■���oi��■■��■���■■���������■
■■�������■�■���■�■�■�■�����■�■�■����i■���■■��■�■��■���■■����/�■■�■
■��■��■■�������■������■����■���■���■�■�■��■��■����■��■■��■����■��■
■■■��■■��■■�oi■���■�■�����■���■■��■■��■■���������■���■■���■�r�■��■
■�������i�0����■�����������������������■�������������������������■
■■�������■�■�■�■�■����■�■■■��■���■■����■��■■�����■���■�������■���■
■�■■���■��■�������■���■��■�■�■\■�■���■���0■S�■■����■�����■■■���■�■
■■�■�■�■��■���■����■�■�■���■��■■ ■����■��e���■��■�■�����■■■��■�■■
■����■���■���■�■�■■■�■■■��■■��■■��������■■���■■��■■�■�■���■�■���■
■��■���■����������������������������������������������������r����■
■■■������■�■�■■���■����■�■��■■��■��■�■■���■■�����■���■���■■���■��■
■����■■������■�■���■�■■■���■��■��■�����■�■■���■■��■■������■����■�■
■�■�������■����■�■���■����■��■■■�■■■��■■��■■��■���■��■■��■���■�■�■
■��������■■��■�■�����������■�������������������������������������■
■■■■��■����■��■��■�����■�■���■��■�■■�■■■�����■■�■�■���■■���■�■■��■
■■���■���������■���■���■�■�■��■■��■�■�����■�■�■�����■■��■���■���■
■■■���■��■■���■����■�■����■��■■■ ■�■��■��■������■���■����■■���■�■
�t����������������■���■��■�■�■����������������■������■■■�����■■��■
■��������■�������■���■����■��������������������������������������■
■■����■��■���■■■�����■���■■��■■���■■��■■���■�■■����������■■■���■�■
■��■���■��■■��■■�■���■����■■�■■■�■■■��■■������■■�■�■�■■���■��■�■�■
■■�■���■�■���■���■■■�■�■��■��■����■���■�����������■��■■■�■�■�■���■
■�■■���■��■■��■■�■■������■■��■�■�■�■�■�■�■����■■��■■■■■��������■�■
■������■���■����������■��������■ ■����������������������■�������■
■�■■���■��■��■�������■■����■�■■��i■����������■���■���■■��■���■���■
■�■■���■��■■�■■■�■���■���■■��■■��■�■�����■������������■■�■����■■�■