Loading...
207 Blevins Rd (2) ' DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT � ' , ` Environmental Health Section //'" `� ��r � y � � P.O.Boa 848/210 Hospital Street � Mocksville,NC 27028 � � (33G)75]-87C►0 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account #: 990003301 Tax PIN/EH#: 5873-19-6753 Billed To: Carl Cleary Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Blevins Road-27028 Proposed Facility Residence Property Size: 1+ acre ATC Number: 3826 **NOTE** This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHOWZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A,Wastewater Systems, Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUB.I,ECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER�YSTEM CONTRACTOR MUST SEE TAIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type .�/� #People� #Bedrooms� #Baths� Dishwasher: ❑ Garbage Disposal: ❑ Washing Machine:� Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑ Lot Size Type Water Supply /��//Design Wastewater Flow(GPD)� Site: NewB�Repair❑ •r. � System Specifications: Tank Size/D0�GAL. Pump Tank GAL. Trench Width ����Rock Depth�'� Linear Ft, �`� Other: Required Site Modifications/Conditions: 11�1PROVEI�IENT/OPERATION PERI�'f1T LAYOUT- APP VED EFFLUENT FILTER. RISER(S) IF(► °°BELOW FINISF�ED GRADE. ****NOTICE: Contact a representaf e ofthe Davie County Health Department for final inspection ofthis system between 8:30 a.m.to 9:30 a.m.or 1:00 p.m.to 130 .m.on the day f installation. Telephone#is(33C►)751-8760.**** �� �i� au �o � y /�� �r�-� � ` � �' Environmental Health Specialist's Signature: / Date: DCHD OS/99(Revised) � , t � • DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT �/� � Environmental Health Section P.O.Boz 848/210 Hospital Street Mocksville,NC 27028 (33G)751-87G0 Account #: 990003301 Tax PIN/EH#: 5873-19-6753 Billed To: Carl Cleary Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Blevins Road-27028 Proposed Facility Residence Property Size: 1+acre ATC Number: 3826 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** T'his Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A,Wastewater Systems, Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTIO IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YE S. Environmental Health SpecialisYs Signature: Date: CERTIITCATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Section .1900"Sewage Treatment and Disposal Systems,"but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. �i i �^ Septic System Installed By: � � Environmental Health SpecialisYs Signature: ��/��i / Date: � ✓ DCHD OS/99(Revised) , . r ' M � � � �� � C� D A LICATION FOR SITE EVALUATION/IMPfiOVEMENT PEfiMIT&ATC Davie County Health Department ,v� 2 3 ���� Environmenfa/Hea/th Section P.O. Box 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 Q�,"���E����5 (336)751-8760 PORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. �. Name to be Billed Cic�'I Cl��t(�� Contact Person GLnt/KC C,r /�0.J��_ Mailing Address �(���j' 0�2� ���W� Home PhoncL''��G,�- �5�� City/State/ZIP rti_ Q��, rv�. Z 7��5 Susiness Phone 2. Name on Permit/ATC if Different than Above Mailing Address City/State/Zip 3. Application Fore�Site Evaluation �Improvement Permit/ATC �B-oth 4. system to service: ❑ House �Mobile Homa ❑ Business ❑ Industry ❑ Other 5. Type system requested: � Conventional ❑ conventional modified ❑ innovative 6. =f Residence: # People 2- # Bedrooms z # Bathrooms � ❑Dishwasher ❑Garbage Disposal �Washing Machina ❑Basement/Plumbing ❑Basement/No Plumbing / • 7. If Husiness/Industry /Other: verify type # People # Sinks # Commodes # Showera # Urinals # Water Coolers IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage (gallons per day) 8. xype of water aupply: ❑ CountyJCity �Well ❑ Community 9. no You anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑Yes ,�No If ycs,wl�at type? ***IMPORTANT�**CLIENTS MUST COMPLETE THE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUGSTGD f3GLOW. Either a PLAT or SITE PLAN�Y1UST BE SUBMITTED by the clicnt with TIIIS APPLICATION. Property Dimensions: ��--- WRITE DIRECTIONS(from Mocksvillc)to PROPERTY: .e..'i' (; / / / � y Ta�OfficePIN: # J � � �� 7 � �7 � �-'�l d��'���i /'�y/�9� di� ,/xtv�',urr�c�� Property Address: Road Name t��c.s,'n_f'/ec� /1��,� di1- -��`�%���/ ��,e�/'w• �5'l+� , City/Zip O�. ��c'vf�IS �� If in a Subdivision provide information,as follorvs: Namc: Section: Block: Lot: D�te home corners flagged: ����r� / This is to certify that the information provided is correct to the best of my.knowledge. I w�derstand that any permit(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation,if the site`plans or intended use change,or if the information submitted in ti�is application is falsified or changed. I,also,iu:derstand that I ani respoiisiGle for a11 c/:arges incur•�•ed from this applicatioii. I,hereby,give consent to the Authorized Representative of the Davie Cowity Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability. DATE � �O �� �� SIGNATURE�I" G� ��?/ THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN(Include all of tt�e foilowing: Existing and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). Site Revisit Charge �/� �/� `/ Datc(s): �/'�� Client Noti�cation Date: � "-;V � /�� � � � EHS• � � , Sign given �� Accowit No. � � � Revised DC �D(OS/03 Invoice No. 6 � � 37,�:. 8� m.. � >6�� 4,�w g�; � ' � , �`99 5358 1$� _ �°f'�6 ,, � ,. - ;":,:� 1, d �.. �� �;; � � � �� �,� 60f g2� ,� �� ��,0� �� � g � �� �� �'�' � , 17� ;a;. ti a� ° � . � . � � . � � � � , * "� ,� �9� . ' ��� �.�, �' � '���� �`r � 248e 7�� Q ' �'�� � � r �� �47� � ..,.. .. .� . ,. � 9>2� � 1�23�. • � ���r � q�`,, `� '. � a�.. - � � h Q� ;;a" � :�j g � ' � 2�3• �l � ., � k 3�2 's�3'10�� <,�, �` i 2 " � ��,� ���� � ��5 ��� � � ,a , � ' �, �, 336°,__� �� sn �� �� � 4 � � '1 :* � - " �� � �� '� w� � � ' __,��1 ��a �� i �� Q- ' ��'� �°�`Q ��e,;'�.. ��i�i� 356 __ 'n�Qa ' �� o � �`� ~'r�9 5`��' ��i `� ~ c� �� � ! � � e , � � � �9 '� a°s :.!_�� �. .. 4.�?�1��. � �� �� �g � Q�`� r�,�' �z I - '� � (� � � � �`,, .,,i `� "� c� `L / ' � t�" O� �`a�� �� �'� �� „z� � � � ���� �-. � .��. � ��� �__�,� 9 0 �� � m -.��3 y �53-' + �,�32 270 '� : �� ` _,� �, . 272��-.._l p :- .f ..6. . .. Y L y o>b / ` y � I, .....'. ���7 z�^ 1!�� �� 1°� ���'`�" � � �� - . `� ,� �. ', '�,�`� � s� '�' °' � .�.-� ,, � � � 29 . � �';�s �� ___ , . .�� � �, >� N e 5'� �.� ��FT ;::� . � �u� ti � 2`� �� ,F ._._..� r �,�:..: "`_, , ��. . , � - DAVIE COUNTY HEALTH DEPART'MENT • �� '' • Environmental Health Section Soil/Site Evaluation APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION Account #: 990003301 Tax PIN/EH#: 5873-19-6753 Billed To: Carl Cleary Subdivision Info: Reference Name: Location/Address Blevins Road-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 1+acre Date Evaluated: ���� Water Supply: On-Site Well Community Public Evaluation By: Auger Boring 1� Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landsca e osition Slo e% HORIZON I DEPTH �< <� Texture rou � G. Consistence Structure Mineralo HORIZON II DEPTH �< <� Texture rou Consistence r Structure / Mineralo �' HORIZON III DEPTH Texture rou Consistence Structure Mineralo HORIZON IV DEPTH Texture rou Consistence Structure Mineralo SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: O� EVALUATION BY: �l/'�G� LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: OTHER(S)PRESENT: REMARKS: LEGEND � ' Landscape Position R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope Texture S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay CONSISTENCE Moist VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm Wet NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic Structure SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic Mineraloav 1:1,2:1,Mixed Notes Horizon depth-In inches Depth of fill-In inches Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface Saprolite-S(suitable),U(unsuitable) Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable) LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2 DCHD OS/99(Revised) � ■�����/�■��■���������■�����■�■��■��■����■���■���������■�������■��■ ■�■���■�������������■�����■����■��■■■���■�������������■����������■ ■■�����������������■■�■■■�■����■�\������■������■���������/����■�■ ■����■■���������■��������■�■���■ ■������������■■������■�■���■���■ ■����������������������������������������������������������������■ ■�������■���■����■�■��������������������■■�����■■■■���■��������■�■ ■�������■�■����■���■��■�■■����■��■������■■�����■�■■■��■��������■�■ ■�����■■�����■�■�����■��■�����������■��■����■���■����■�����������■ ■����������■�����■�■�■��■����■■■■��■��������������■�■���\����■■�■■ ■��■�■■■��■�����■�������■�������■��������■�����������������������■ ■��������/������������������������������������������������������■ ■■�■���■����■����■����■��■����■■ ■■����■��■�■�■�■��■����r���■���■ ■��■�\�■��■■�■����\�������■■���■�■■����■�������■�����������������■ ■�■��������■�■�■����■D■�������������■���■��■��\�����■��■��■���■■�■ ■�����■���������■���■�\������■■���r■■���■■�■�����■■���■�����\����■ ■����������������������\���������������■������/�����/��������\���■ ■���������■�■��■������■�\`\�������■■■■�■��■������■����■■�������■�■■ ■�����������■�������■����\►l��■�����■��■����■�e�■■�����������■���■ ■�■��������■�■������■�����■\\��■ ■�����■��■���■�■�����■��������■■ ■����■��■\■�������■���■����■i\■���■■���■�\���■���■���■■������■��■ ■�■���������■������■����■■����\����■�����■��������■����■�������■�■ ■����������■�����������/������\��■������������������������r������■ ■��■■�����■■���■�■��■■�����■��■►\��■���■��■��!����������■����■�����■ ■������■�����■��������■■■�■��������■■�������r.���������■■���������■ ■��■���■�����■��■���■■����■■�■�■������■■���■��a■������■���������■■ ■■■�����■������n���■�■���■���■�������■����■��■■�■��■��■�■�����■��■■ ■��������t�������������u��������■ �������������������������������■ ■������■���■�����■r��uc���■�������►�����������■�■■�����■■■�����■■�■ ■���������■����i■■,e�����������■��������■■�■����■■��■■�■�■��■���■�■ ■�■����������■��■�■■�■■i���■�■��■■�►�■���■��■■��■�■��■�����■����■�■ ■■���������■■����■�■�����■����■�■■����■������■�����■■��■�������■��■■ ■■����■►��■�■��■�■t����i�►�■�����������■����■��������■���■����������■ ■�������►�����������r�ri�:������������������������������������������■ ■�■������►��■�■�■�■������������■��■■���■■������■����■����■�����■�■ ■�������■�����■����■����■��■�■����■����■�r��■����■■��■��■�■�■■■��■ ■■������■���►��■�■���■��■■�■��■■ ■■■�■��■■�■�■■��■��■■����■�■��■■ ■�■��■■■������.�����■■���■����■��■����■■�������■■■■��■■■�������■■■ �������■■����■������■■������■�����■.........-�.�■■���■■■■������■�■ ------ ■������������■������....==:::��■��ii��iiii������!■������������■�■�■ ■■�■��■���■��■��■��■�■����■��■������■�■��■�������������■■�������■■ ■�����������■■�■���■��■�■�■■��■�■���■����■������■�■��■��■■��■���■■ ■�������■��■���■�■���■■��■��■����■����■��■�■������■���■■�����■���■ �iiiiii�iiiiiii�iiiiiii�iiiiii�ii::ii�::�=e=�iiiiiii�iiiiiiii� ■��■��■■����■���■��■�■��■��■��i:::�■����■������■�■���■���■������■■ ■�����■���■���■�■����o��■��■■���■��■����■��■■��■�■���■�������■���■ ■�■��■����■■��■■���■�■���■�■■������■■�■����■■�����■��■�������■�■�s ■■������■��■�■�■�■�������■��■�■��■����■��■■��■�■■�■■■�����■�����■�■ ■�����■���������������������■�■■��■�����■����■��■���■�����������■■ ■�����■���■��■��■���■��������■�������������■���■�■���■�����������■ ■■■�����■��■■���■��■�■��■��■■�����■■�■��■��■�■■��■����■■������■�■ ■■����■■���������■����■��■��■�■■ ■�■������■���o■�■������■�������■ ■�����■■���■��������■���■■��■���������■��������■�����������������■ ■��■��■��������■��������■■��■��������o�■��■��■��■��������■�������■ ■�����������������������•����........����•:���•e-�����-■����������■ ■����■■����n�.��►'===�::i■�:i���■��r�r�i�������■���■■■������■�������■ ■����■���������■�■����■��■���a��Ar•�►��e���■�����������■����■ ■���■■ ■��■���������■��■���■■■��■��ii��►i���c�:.��■��■�■■t�■■�������■■�����■■ ■��������t���■��■���■■���■���■���■���■■���■�■�■����■��������■��■■ ■�■����■�����.��■��■■�t������■�■ ■���■���■����■����■����������■■■ ■�������������������������������������������■��������������������■ ■■���������■���■�■��■■■�■��■■■����■■���■����■��■■�■�■��������■���■ ■��■��■■���������■���������■■��t������■��■������■■■�����■��■�����■ ■■������������■�■���■����■��■�■■�■■t■�����■■���■■����■����■����■■■ ■�■�����■�■�■���■■���■■���■����■��■■���■■���■■�■■���■�■���■■��■�■■ ■����������������������������������������������������������������■ ■■��t�■����■���■����■�■���■■�■����■����■������■��■������������■�■ ■��■������■■�����■����■��■����■■ ■�■�■■■������■������■��������■�■ ■�■��������■■�■�■��■��■��■■���■■���■■�����■■���■■�■��■■���■■�����■ ■■�■�������■���■�■���■■�■�■■���■��■■���■��■��■�■■■��■■����������■■ ■����■��■������■���■�■������■■�■���■��■�����■����■��■���������■�■■ ������������������������������������■�t��������������������������■ ■�■�����■�■�■�■�����■���■■���■■■��■■��■■������■���■����■���t�■��■■ ■■■��■����������■�■��■����■���■■����■�■����■����■�■��■���■■■����■■ ■�■■���■■��■■���■��■���������■■����■�■■����■��■��■���■������■��■■ ■�■■�■��■��■���■�■�■�■■�����■��■ ■����■■����■�■■�■�����■������■�■ ■t■�������������t��■■����■���■■■�■��■�����������■���■■��■■■■�■��■■ ������������������������������������������■�������������■��������■ ■■■■�■■■������■t������������■�■��■��■�■■��■■■��■�■���■■�■����■■�■■ ■■■����■���������■�■��■■��■��■���■■■��■■��������■�■�■����■■■��■��■ ■�������■��■���■���■����■■���■■■����■���■����■��■�■����■�������■�■ ■����■��������■����■■����■���■■��■��■������■■■���■■����■�■������■■ ■�����������������������������������������■���������������������■ ■��■���■��■����■■■��������■�■�■■ ■�■�����■������■���■���■■■���■■■ ■■������■��■�������■��■�■���■�■■��o■■�����■■�■���■��■��������■�■t■