207 Blevins Rd (2) ' DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT �
' , ` Environmental Health Section //'" `� ��r � y
� � P.O.Boa 848/210 Hospital Street �
Mocksville,NC 27028 �
� (33G)75]-87C►0
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT
Account #: 990003301 Tax PIN/EH#: 5873-19-6753
Billed To: Carl Cleary Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Blevins Road-27028
Proposed Facility Residence Property Size: 1+ acre
ATC Number: 3826
**NOTE** This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater
system. An AUTHOWZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this
Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with
Article 11 of G.S. Chapter 130A,Wastewater Systems, Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
PERMIT IS SUB.I,ECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR
WASTEWATER�YSTEM CONTRACTOR MUST SEE TAIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM.
Residential Specification: Building Type .�/� #People� #Bedrooms� #Baths�
Dishwasher: ❑ Garbage Disposal: ❑ Washing Machine:� Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑
Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑
Lot Size Type Water Supply /��//Design Wastewater Flow(GPD)� Site: NewB�Repair❑
•r. �
System Specifications: Tank Size/D0�GAL. Pump Tank GAL. Trench Width ����Rock Depth�'� Linear Ft, �`�
Other:
Required Site Modifications/Conditions:
11�1PROVEI�IENT/OPERATION PERI�'f1T LAYOUT- APP VED EFFLUENT FILTER. RISER(S) IF(► °°BELOW
FINISF�ED GRADE. ****NOTICE: Contact a representaf e ofthe Davie County Health Department for final inspection ofthis
system between 8:30 a.m.to 9:30 a.m.or 1:00 p.m.to 130 .m.on the day f installation. Telephone#is(33C►)751-8760.****
��
�i� au �o �
y
/�� �r�-�
�
` � �'
Environmental Health Specialist's Signature: / Date:
DCHD OS/99(Revised)
� , t
� • DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT �/�
� Environmental Health Section
P.O.Boz 848/210 Hospital Street
Mocksville,NC 27028
(33G)751-87G0
Account #: 990003301 Tax PIN/EH#: 5873-19-6753
Billed To: Carl Cleary Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Blevins Road-27028
Proposed Facility Residence Property Size: 1+acre
ATC Number: 3826
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION
**NOTE** T'his Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental
Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to
the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of
G.S. Chapter 130A,Wastewater Systems, Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTIO IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YE S.
Environmental Health SpecialisYs Signature: Date:
CERTIITCATE OF COMPLETION
**NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit
has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Section .1900"Sewage Treatment and
Disposal Systems,"but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any
given period of time.
�i
i
�^
Septic System Installed By: � �
Environmental Health SpecialisYs Signature: ��/��i / Date: � ✓
DCHD OS/99(Revised)
, .
r ' M �
� � �� � C�
D A LICATION FOR SITE EVALUATION/IMPfiOVEMENT PEfiMIT&ATC
Davie County Health Department
,v� 2 3 ���� Environmenfa/Hea/th Section
P.O. Box 848/210 Hospital Street
Mocksville, NC 27028
Q�,"���E����5 (336)751-8760
PORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED
INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions.
�. Name to be Billed Cic�'I Cl��t(�� Contact Person GLnt/KC C,r /�0.J��_
Mailing Address �(���j' 0�2� ���W� Home PhoncL''��G,�- �5��
City/State/ZIP rti_ Q��, rv�. Z 7��5 Susiness Phone
2. Name on Permit/ATC if Different than Above
Mailing Address City/State/Zip
3. Application Fore�Site Evaluation �Improvement Permit/ATC �B-oth
4. system to service: ❑ House �Mobile Homa ❑ Business ❑ Industry ❑ Other
5. Type system requested: � Conventional ❑ conventional modified ❑ innovative
6. =f Residence: # People 2- # Bedrooms z # Bathrooms �
❑Dishwasher ❑Garbage Disposal �Washing Machina ❑Basement/Plumbing ❑Basement/No Plumbing
/ •
7. If Husiness/Industry /Other: verify type # People # Sinks
# Commodes # Showera # Urinals # Water Coolers
IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage (gallons per day)
8. xype of water aupply: ❑ CountyJCity �Well ❑ Community
9. no You anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑Yes ,�No
If ycs,wl�at type?
***IMPORTANT�**CLIENTS MUST COMPLETE THE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUGSTGD
f3GLOW. Either a PLAT or SITE PLAN�Y1UST BE SUBMITTED by the clicnt with TIIIS APPLICATION.
Property Dimensions: ��--- WRITE DIRECTIONS(from Mocksvillc)to PROPERTY:
.e..'i' (; / / / � y
Ta�OfficePIN: # J � � �� 7 � �7 � �-'�l d��'���i /'�y/�9� di� ,/xtv�',urr�c��
Property Address: Road Name t��c.s,'n_f'/ec� /1��,� di1- -��`�%���/ ��,e�/'w• �5'l+�
,
City/Zip O�. ��c'vf�IS ��
If in a Subdivision provide information,as follorvs:
Namc:
Section: Block: Lot: D�te home corners flagged: ����r� /
This is to certify that the information provided is correct to the best of my.knowledge. I w�derstand that any permit(s)
issued hereafter are subject to suspension or revocation,if the site`plans or intended use change,or if the information
submitted in ti�is application is falsified or changed. I,also,iu:derstand that I ani respoiisiGle for a11 c/:arges incur•�•ed from
this applicatioii. I,hereby,give consent to the Authorized Representative of the Davie Cowity Health Department
to enter upon above described property located in Davie County and owned by
to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability.
DATE � �O �� �� SIGNATURE�I" G� ��?/
THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN(Include all of tt�e foilowing: Existing and proposed
property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations).
Site Revisit Charge
�/� �/� `/ Datc(s):
�/'�� Client Noti�cation Date:
� "-;V
� /�� � � � EHS•
� � ,
Sign given �� Accowit No.
� � �
Revised DC �D(OS/03 Invoice No. 6 � �
37,�:. 8� m.. �
>6�� 4,�w g�; � '
� , �`99
5358 1$� _ �°f'�6 ,, � ,. - ;":,:�
1, d �.. ��
�;; � � � �� �,� 60f
g2� ,� �� ��,0� �� �
g � ��
�� �'�' � , 17� ;a;. ti a� ° �
. � . �
� . � � � � , *
"� ,� �9� . '
��� �.�, �' � '���� �`r � 248e 7�� Q ' �'�� �
� r
�� �47� � ..,..
.. .� . ,. � 9>2� �
1�23�. • � ���r � q�`,,
`� '.
� a�.. - � � h
Q� ;;a" � :�j g �
' �
2�3• �l
� ., �
k 3�2 's�3'10��
<,�, �` i 2 " � ��,�
���� � ��5 ��� � � ,a
, � ' �, �, 336°,__�
�� sn �� �� �
4 � �
'1 :*
� - " �� � �� '� w� �
� ' __,��1 ��a �� i �� Q-
' ��'� �°�`Q ��e,;'�.. ��i�i� 356 __ 'n�Qa
' ��
o �
�`� ~'r�9 5`��' ��i `� ~ c� �� �
! � � e , � � � �9
'� a°s :.!_�� �. .. 4.�?�1��. �
�� �� �g � Q�`� r�,�' �z I
- '� � (� �
� � �`,, .,,i `� "� c� `L /
' � t�" O�
�`a�� �� �'� �� „z� � � � ���� �-. � .��. � ��� �__�,�
9 0 �� �
m
-.��3 y �53-' + �,�32 270 '�
: �� ` _,� �,
. 272��-.._l
p :- .f ..6. . .. Y
L y o>b / ` y � I, .....'.
���7 z�^ 1!�� �� 1°� ���'`�" � �
�� - . `�
,� �. ', '�,�`� � s� '�' °' � .�.-� ,, � �
� 29 . �
�';�s �� ___ , .
.�� � �,
>� N e 5'� �.� ��FT ;::� .
� �u� ti
� 2`� ��
,F ._._..�
r �,�:..: "`_, , ��. .
,
�
- DAVIE COUNTY HEALTH DEPART'MENT
• �� '' • Environmental Health Section
Soil/Site Evaluation
APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION
Account #: 990003301 Tax PIN/EH#: 5873-19-6753
Billed To: Carl Cleary Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address Blevins Road-27028
Proposed Facility: Residence Property Size: 1+acre Date Evaluated: ����
Water Supply: On-Site Well Community Public
Evaluation By: Auger Boring 1� Pit Cut
FACTORS 1 2 3 4 5 6 7
Landsca e osition
Slo e%
HORIZON I DEPTH �< <�
Texture rou � G.
Consistence
Structure
Mineralo
HORIZON II DEPTH �< <�
Texture rou
Consistence r
Structure /
Mineralo �'
HORIZON III DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo
HORIZON IV DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE
SITE CLASSIFICATION: O� EVALUATION BY: �l/'�G�
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: OTHER(S)PRESENT:
REMARKS:
LEGEND � '
Landscape Position
R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope
CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope
Texture
S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt
SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam
SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay
CONSISTENCE
Moist
VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm
Wet
NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky
NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic
Structure
SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky
SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic
Mineraloav
1:1,2:1,Mixed
Notes
Horizon depth-In inches
Depth of fill-In inches
Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface
Saprolite-S(suitable),U(unsuitable)
Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable)
LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2
DCHD OS/99(Revised)
�
■�����/�■��■���������■�����■�■��■��■����■���■���������■�������■��■
■�■���■�������������■�����■����■��■■■���■�������������■����������■
■■�����������������■■�■■■�■����■�\������■������■���������/����■�■
■����■■���������■��������■�■���■ ■������������■■������■�■���■���■
■����������������������������������������������������������������■
■�������■���■����■�■��������������������■■�����■■■■���■��������■�■
■�������■�■����■���■��■�■■����■��■������■■�����■�■■■��■��������■�■
■�����■■�����■�■�����■��■�����������■��■����■���■����■�����������■
■����������■�����■�■�■��■����■■■■��■��������������■�■���\����■■�■■
■��■�■■■��■�����■�������■�������■��������■�����������������������■
■��������/������������������������������������������������������■
■■�■���■����■����■����■��■����■■ ■■����■��■�■�■�■��■����r���■���■
■��■�\�■��■■�■����\�������■■���■�■■����■�������■�����������������■
■�■��������■�■�■����■D■�������������■���■��■��\�����■��■��■���■■�■
■�����■���������■���■�\������■■���r■■���■■�■�����■■���■�����\����■
■����������������������\���������������■������/�����/��������\���■
■���������■�■��■������■�\`\�������■■■■�■��■������■����■■�������■�■■
■�����������■�������■����\►l��■�����■��■����■�e�■■�����������■���■
■�■��������■�■������■�����■\\��■ ■�����■��■���■�■�����■��������■■
■����■��■\■�������■���■����■i\■���■■���■�\���■���■���■■������■��■
■�■���������■������■����■■����\����■�����■��������■����■�������■�■
■����������■�����������/������\��■������������������������r������■
■��■■�����■■���■�■��■■�����■��■►\��■���■��■��!����������■����■�����■
■������■�����■��������■■■�■��������■■�������r.���������■■���������■
■��■���■�����■��■���■■����■■�■�■������■■���■��a■������■���������■■
■■■�����■������n���■�■���■���■�������■����■��■■�■��■��■�■�����■��■■
■��������t�������������u��������■ �������������������������������■
■������■���■�����■r��uc���■�������►�����������■�■■�����■■■�����■■�■
■���������■����i■■,e�����������■��������■■�■����■■��■■�■�■��■���■�■
■�■����������■��■�■■�■■i���■�■��■■�►�■���■��■■��■�■��■�����■����■�■
■■���������■■����■�■�����■����■�■■����■������■�����■■��■�������■��■■
■■����■►��■�■��■�■t����i�►�■�����������■����■��������■���■����������■
■�������►�����������r�ri�:������������������������������������������■
■�■������►��■�■�■�■������������■��■■���■■������■����■����■�����■�■
■�������■�����■����■����■��■�■����■����■�r��■����■■��■��■�■�■■■��■
■■������■���►��■�■���■��■■�■��■■ ■■■�■��■■�■�■■��■��■■����■�■��■■
■�■��■■■������.�����■■���■����■��■����■■�������■■■■��■■■�������■■■
�������■■����■������■■������■�����■.........-�.�■■���■■■■������■�■
------
■������������■������....==:::��■��ii��iiii������!■������������■�■�■
■■�■��■���■��■��■��■�■����■��■������■�■��■�������������■■�������■■
■�����������■■�■���■��■�■�■■��■�■���■����■������■�■��■��■■��■���■■
■�������■��■���■�■���■■��■��■����■����■��■�■������■���■■�����■���■
�iiiiii�iiiiiii�iiiiiii�iiiiii�ii::ii�::�=e=�iiiiiii�iiiiiiii�
■��■��■■����■���■��■�■��■��■��i:::�■����■������■�■���■���■������■■
■�����■���■���■�■����o��■��■■���■��■����■��■■��■�■���■�������■���■
■�■��■����■■��■■���■�■���■�■■������■■�■����■■�����■��■�������■�■�s
■■������■��■�■�■�■�������■��■�■��■����■��■■��■�■■�■■■�����■�����■�■
■�����■���������������������■�■■��■�����■����■��■���■�����������■■
■�����■���■��■��■���■��������■�������������■���■�■���■�����������■
■■■�����■��■■���■��■�■��■��■■�����■■�■��■��■�■■��■����■■������■�■
■■����■■���������■����■��■��■�■■ ■�■������■���o■�■������■�������■
■�����■■���■��������■���■■��■���������■��������■�����������������■
■��■��■��������■��������■■��■��������o�■��■��■��■��������■�������■
■�����������������������•����........����•:���•e-�����-■����������■
■����■■����n�.��►'===�::i■�:i���■��r�r�i�������■���■■■������■�������■
■����■���������■�■����■��■���a��Ar•�►��e���■�����������■����■ ■���■■
■��■���������■��■���■■■��■��ii��►i���c�:.��■��■�■■t�■■�������■■�����■■
■��������t���■��■���■■���■���■���■���■■���■�■�■����■��������■��■■
■�■����■�����.��■��■■�t������■�■ ■���■���■����■����■����������■■■
■�������������������������������������������■��������������������■
■■���������■���■�■��■■■�■��■■■����■■���■����■��■■�■�■��������■���■
■��■��■■���������■���������■■��t������■��■������■■■�����■��■�����■
■■������������■�■���■����■��■�■■�■■t■�����■■���■■����■����■����■■■
■�■�����■�■�■���■■���■■���■����■��■■���■■���■■�■■���■�■���■■��■�■■
■����������������������������������������������������������������■
■■��t�■����■���■����■�■���■■�■����■����■������■��■������������■�■
■��■������■■�����■����■��■����■■ ■�■�■■■������■������■��������■�■
■�■��������■■�■�■��■��■��■■���■■���■■�����■■���■■�■��■■���■■�����■
■■�■�������■���■�■���■■�■�■■���■��■■���■��■��■�■■■��■■����������■■
■����■��■������■���■�■������■■�■���■��■�����■����■��■���������■�■■
������������������������������������■�t��������������������������■
■�■�����■�■�■�■�����■���■■���■■■��■■��■■������■���■����■���t�■��■■
■■■��■����������■�■��■����■���■■����■�■����■����■�■��■���■■■����■■
■�■■���■■��■■���■��■���������■■����■�■■����■��■��■���■������■��■■
■�■■�■��■��■���■�■�■�■■�����■��■ ■����■■����■�■■�■�����■������■�■
■t■�������������t��■■����■���■■■�■��■�����������■���■■��■■■■�■��■■
������������������������������������������■�������������■��������■
■■■■�■■■������■t������������■�■��■��■�■■��■■■��■�■���■■�■����■■�■■
■■■����■���������■�■��■■��■��■���■■■��■■��������■�■�■����■■■��■��■
■�������■��■���■���■����■■���■■■����■���■����■��■�■����■�������■�■
■����■��������■����■■����■���■■��■��■������■■■���■■����■�■������■■
■�����������������������������������������■���������������������■
■��■���■��■����■■■��������■�■�■■ ■�■�����■������■���■���■■■���■■■
■■������■��■�������■��■�■���■�■■��o■■�����■■�■���■��■��������■�■t■