116 Bills Way (2)fl.-36DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
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Environmental Health Section
P. O. Boa 848/210 Hospital Street
Mocksville, NC 27028
(336)751-8760
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT
Account #: 990000832 Tax PIN/EH #: 5852-94-6011
Billed To: Donna Shoemaker Subdivision Info:
Reference Name: Donna Shoemaker Location/Address: Dunn Trail -27006
Proposed Facility: Residence Property Size: 5 Acres
ATC Number. 2240
**NOTE** This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater
system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this
Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit (in compliance with
Article I 1 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR
WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM.
Residential Specification: Building Type �V 4t- #People ,-? #Bedrooms --r #Baths
Dishwasher: Z Garbage Disposal: ❑ Washing Machine: 0"- Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑
Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial. Waste: ❑
Lot Size Type Water Supply Design Wastewater Flow (GPD)�.f) Site: New Repair ❑
System Specifications: Tank Size ZAQOGAL. Pump Tank
Other:
Required Site Modifications/Conditions: Q42�:
, • iI
GAL. Trench Width —� Rock Depth 12_ Linear Ft."
I -A
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT - APPROVED EFFLUENT FILTER. RISER(S) IF 6 u BELOW
FINISHED GRADE.**** OTICE: Contact a rep ativ ofth Davie County Health Department for final inspection of this
system between 8:30 a.m. to :30 a.m. or 1:00 p.m. t :3 p. . on th day of installation. Telephone # is (336)751-8760.****
Ito4
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Environmental Health Specialist's Signature: Date:
DCHD 05/99 (Revised)
DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section
P. O. Boz 848/210 Hospital Street
Mocksville, NC 27028
(336)751-8760
Account #: 990000832 Tax PIN/EH #: 5852-94-6011
Billed To: Donna Shoemaker Subdivision Info:
Reference Name: Donna Shoemaker Location/Address: Dunn Trail -27006
Proposed Facility: Residence Property Size: 5 Acres
ATC Number: 2240
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION
**NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental
Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to
the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article 11 of
G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
AUTHORIZATION FOR WASTEWAT,4 CONSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS.
Environmental Health Specialist's Signature:�"- A. Date:
CERTIFICATE OF COMPLETIO
**NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the s em d 'b
has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chapt 30A ection
Disposal Systems," but shall in NO WAY be taken as a guar tee the sys
given period of time. ' -V ,
�M
,Pao-)J.r
Septic System Installed By:
Environmental Health Specialist's
DCHD 05/99 (Revised)
A on Improvement/Operation Permit
J900 "Sewage Treatment and
fi m5pfunction satisfactorily for any
.•
Date: -11060
APPLICATION FOR SFYE EVALUATION IMPROVEMENT PERMff & ATC I h ' 17(DE)
�p Davie County Health Department —
Envtrvnmenta/ Health Seddon @
P.O. Box 848/210 Hospital 8tr '
�( Mockaville, NC 27028 Off 2 ,
11 (336)751-8760
***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCZSSZD 88 .ALL THE
INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INrORMATION
1,
liana to be Billed _Q&,fll'lo
'minc YY1a„6t-
Contact Person
Nailing Address
-: �/ y �n��±/1�C� �C'r
t -A some Phone -396-"
/
City/stats/sip
V C�Irc F I �l
1
1 7 O d G Business phone _ ���J(2 1
�r 1 �-1-7�1-�
1 �P 1 -7-7 0 0 i� XS
2.
Name on Pers�it/UTC if Different than Above
Nailing Address
City/Stab/Zip
3.
Application For:
❑ Site Evaluation
❑ Improvement Permit/ATC
0'- th
4.
systew to service:
❑ House Wfg�bile
Home ❑ Business ❑ Industry
❑ Other
S.
If�'Residence:
# People
# Bedrooms • Bathrooms �•�
Dishwasher a Garbage Disposal Nashiag Machine O Basement/Plumbing ❑ Basement/No Plumbing
6. if Business/Industry/other: specify type # people # sinks
# Commodes # showers # Urinals . # water Coolers
IF IrOODSERVICE: (i Seats Estimated Nater Osage (gallons per day)
7. Type of water supply: 0 County/City ❑ Well ❑ Community
e Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes P -No
If yes, what type?
***IMPORTANT*** CLIENTS MUST COMPLETE THE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED
BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BE SUBMITTED by the client with THIS APPLICATION.
- �C�Property Dimens ons: -` t9 V X J,\ X �37� 1t61TE (DIRECTIONS (from Mocksville) to PROPERTY:
Tax Office PIN: # 58 5'a -9 y -LOIN +o
Property Address: Road Name uRrl Tray 1 4�&-n Q on ' 1'e-a"m o t
City/Zip PiA o Owl C e , X706 (o 4- 0 IC I G h+ CM )" n Y1 Tr -
If in a Subdivision provide information, as follows:
Name:
Section: Block: Lot:
Date Property Flagged:
This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s)
Issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the information
submitted in this application is falsified or changed I, also, understand that I am responsible for all charges Incurred from
this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department
to enter upon above described property located in Davie County and owned by
to conduct all testing procedures as necessary to determine the sitetability.
DATE /C) `� f % I SIGNA Wi v/ �-
THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN (Include all of the following: Existing and proposed
property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations).
Revised DCHD (07/99)
Site Revisit Charge
Date(s):
Client Notification Date:
I ERS:
Account No.�
Invoice No. ���
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HSaL 3NAVA AHUYS ,
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S -983V 000's
DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section
Soil/Site Evaluation
APPLICANT INFORMATION
Account #: 990000832
Billed To: Donna Shoemaker
Reference Name: Donna Shoemaker
Proposed Facility: Residence
Water Supply:
Evaluation By:
PROPERTY INFORMATION
Tax PIN/EH #: 5852-94-6011
Subdivision Info:
Location/Address: Dunn Trail -27006
Property Size: 5 Acres Date Evaluated: %/ 0&'
On -Site Well Community
Auger Boring Pit
Public
Cut
FACTORS 1 2 3 4 5 6 7
Landscape position
Slope %
HORIZON I DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON II DEPTH
Texture groupC. C
Consistence i
Structure
Mineralogy
HORIZON III DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON IV DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE
SITE CLASSIFICATION:
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: 1 ^ I
EVALUATION BY:
OTHER(S) PRESENT:
REMARKS: e 41,
LEGEND
Landscape Position
R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope
CC Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope
Texture
S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt
SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam
SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay
CONSTSTRWIF
ois
VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm
Wet
NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky
NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic
Structure
SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky
SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic
Mineralogy
1:1, 2:1, Mixed
Notes
Horizon depth - In inches
Depth of fill - In inches
Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface
Saprolite - S(suitable), U(unsuitable)
Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable)
LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2
DCHD 05/99 (Revised)
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bo A' APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENTS PERMIT
Davie County Health Department
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Environmental Health Section
P. O. Box 665 �
Mocksville, NO 27028 w
J I 'M
1. Application/Permit equested By L
Mailing Address 0 Home Phone
`. Business Phone
f:
2. Name on Permit if Different Pan Above
3. Application for: 3 -General Evaluation ❑ Septic Tank Installation Permit- %-75H _ry' I•
4. System to Serve: ❑ House ®'Mobile Home ❑ Place of Public Assembly t
i
❑ Business ❑ Industry ❑ Other ❑ Unknown
€.
5. If house, mobile home: Subdivision �� �' �" Section '
❑ Basement/Plumbing
No. of People ❑ Basement/No Plumbing i
No. of Bedrooms" Ing Machine
i
No. of Bathrooms Dishwasher
Dwelling Dimensions /c)' a ❑ Garbage Disposal
6. If business, industry, place of public assembly, other: Specify type
No. of People Served
No. of Commodes
No. of Lavatories
No. of Showers
7. Type of water supply: ®'Public
No. of Sinks
No. of Urinals
No. of Water Coolers
Water Usage Figures
❑ Private
8. Property Dimensions Sewage Disposal Contractor
9. Do you anticipate additions/expansion of the facility this sytem is intended to serve? ❑ Yes
If yes, what type?
B-60
❑ Community
"NOTE: Improvements Permits shall be valid for a period of 5 years from date issued. Improvements Permits are subject to
revocation, if site plans or the intended use change. Effective October 1, 1989.
Directions to Property:
pud
This is to certify that the information provided is correct to t bes of
incurred from this application.
C/
qr
DATE
and I understand I am responsible for all charges
SIGNATURE
CONSENT FOR SITE EVALUATION TO BE DONE -N ABOVE DESCRIBED PROPERTY
MUST CHECK ONE: ❑ 1. 1 OWN the property. ❑ 2. 1 DO NOT OWN the property.
If you checked Box #2, the rest of this formMUST be completed by the owner or a person authorized by the owner:
I hereby give consent to the authorized representative of the Davie County Health Department to enter upon above described
property located in Davie County and owned by
to conduct all testing procedures as necessary to determine said site's suitability for a ground absorption sewage treatment
and disposal system.
DCHD (1193)
DATE
SIGNATURE
11 4�0
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DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
u Environmental Health Section
Soil/Site Evaluation
NAME
ADDRESS P �'
PROPOSED.FACIILTY �
DATE EVALUATED _ �J
PROPERTY SIZE
LOCATION OF SITE
Water Supply: " On-Site'Well _ Community Public V
Evaluation ByJZ�L -Auger Boring Pit Cut
FACTORS
1 2 3 4
Landscape position
Sloe %
HORIZON I DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON II DEPTH
p
Texture group.
Consistence
�r
Structure
,
Mineralogy
_/
HORIZON III DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON IV DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE -HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
_
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE
SITE CLASSIFICATION:
LDNG-TERM ACCEPT
REMARKS:
DCHD(01-901
EVALUATED BY:
OTHER(S) PRESENT:
LEGEND
Landscape Position
R -Ridge S -Shoulder L -Linear slope FS -Foot slope N -Nose slope
CC -Concave slope CV -Convex slope T -Terrace FP -Flood plain H -Head slope
Texture
S -Sand LS -Loamy sand SL -Sandy loam L -Loam SI -Silt
SICL-Silty ;lay loam- SIL -Silty loam CL -Clay loam SCL-Sandy clay loam
SC -Sandy clay SIC -Silty clay C -Clay
CONSISTENCE
Moist
VFR- Vc.-y friable FR -Friable FI -Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm
Wet
NS -Non sticky SS -Slightly sticky S -Sticky VS -Very Sticky
NP -Non plastic SP -Slightly plastic P -Plastic VP -Very plastic
Structure
3C -Single grain M -Massive CR -Crumb GR -Granular ABK-Angular blocky
SBK-Subangular blocky PL -Platy PR -Prismatic
Mineralogy
1:1, 2:1, Mixed
Notes
horizon depth - In inches
Depth of fill - In inches
Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface
Saprolite - S(suitable), U(unsuitable)
Soil wetness - Inches from land surface to free water' or inches from land surface to soil colors
with chroma 2 or less
Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable)
LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2
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