987 Ben Anderson Rd ' �,�L
. `.. � � .� ' ' DAVIE COIINTY HEALTH DEPARTMENT
� , Environmental Health Section
P.O.Boz 848/210 Hospital Street
Mocksville,NC 27028
� (33G)751-87(►0
Account #: 990002403 Tax PIN/EH#: 5803-31-2953
Billed To: Rick& Pam Pitts Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Ben Anderson Road-
Proposed Facility: Residence Property Size: see map
ATC Number: 3241
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION
**NOTE** T'his Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental
Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to
the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of
G.S. Chapter 130A,Wastewater Systems,Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONS IS V ID FOR A PERIOD F FI YEARS.
Environmental Health SpecialisYs Signature �,� Date: ��6 Z
CERTIITCATE OF COMPLETION
**NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit
has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Section.1900"Sewage Treatment and
Disposal Systems,"but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any
given period of time.
� i�
\'�� , � �o
\� ��-,��z' zo L�,��S �� j a ��
� � �
�� ►2�
'��'�--1�
N�I�S� ---•
� r
��J I� bA� I� -Z
Septic System Installed By: � �� ����
Environmental Health SpecialisYs Signature: ate: �
DC�-ID OS/99(Revised)
� DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT `
� ;, '� ; : Environmental Health Section , �/
. � • ' P.O.Boz 848/210 Hospital Street Q� U d'� U v
� � Mocksville,NC 27028
(33G)751-87C0
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT
Account #: 990002403 Tax PIN/EH#: 5803-31-2953
Billed To: Rick& Pam Pitts Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Ben Anderson Road- �fg�
Proposed Facility: Residence Property Size: see map
ATC Number: 3241
**NOTE** This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater
system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this
Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with
Article 11 of G.S. Chapter 130A,Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR
WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM.
Residential Specification: Building Type {-��)V�� #People � #Bedrooms�_ #Baths �
�{T
Dishwasher: �1 Garbage Disposal: ❑ Washing Machine: � Basement w/Plumbing: � Basement/No Plumbing: �
Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑
Lot Size l.G�� �`�l:Q�=� Type Water Suppl��-L- Design Wastewater Flow(GPD) �� Site: New u Repair❑
System Specifications: Tank Size ��AL. Pump Tank GAL. Trench Width��� Rock Depth ���` Linear Ft.`��t
�h�: � ����r�t��riQ,� 1 �(�. 1�3��u, �r�ES q `D•C. �,�,� .
Required Site Modifications/Conditions: ��S'fQL1.- (�c, �c�`TOt�F', � �-S�pF,F ���, �n .����c►'►�1 t,J�.C-
IMPROVEl�9ENT/OPERATION PERMIT LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FILTER. RISER(S) IF C► "BELOW
FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative ofthe Davie County Health Department for final inspection ofthis
system between 830 a.m.to 9:30 a.m. or 1:00 p.m.to 1:30 p.m.on the day of installation. Telephone#is(33(►)75]-8760.****
5� �,�In o _, _ �;
M,�-, �� .� � > - .
57' ,�� �I � �� . ���L� (�1��S �PJ ��-�J�x--
� _� .
�� , v / `
� c��� � ��C�1 M �-C.�N"�-���(L-Ce�Tac.T ��1�S �
� � ��� ��` �Fl� �i�� T� �l���
� z� � R� O 8 �� o►� �4�SY��-�,
� �
�
a�� . ��
� . /� .�.
►J_ �s't�M1►rJ. '`.
1 $ ` �
PI. Environ ental Health Specialist's Signature: �, ate: '� d y
DCHD OS/99(Revised)
\
' � , .
4 �
• ; . ' . APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENTS PER � � (� � n {�/��"'j-,�""' �
Davie County Health Department u U �
Environmental Health Section
P. O. Box 665 /�(�(� � 200z !
Mocksviile, NC 27028 j
� � a EPr1�(RQ,�r"EN1AL HF�1�TN
1. Application/Permit Requested By �'c/ �AVIEC
� � � .
Mailing Address �
Home Phone � 2 �yj���''i_l�c�,� Business Phone '�
2. Name on Permit if Different than Above —
3. Application/Permit for: ❑ General Evaluation eptic Tank Installation
4. System to Serve: louse ❑ Mobile Home ❑ Place of Public Assembly
❑ Business ❑ Industry D Other ❑ Unknown
5. If house, mobile home: Subdivision Section Lot#
' � asemenUPlumbing
No. of People � n �� ����`'�' ❑ BasemenUNo Plumbing
No. of Bedrooms � Q_�L, �ing Machine
No. of Bathrooms Qy[S si hwasher
Dwelling Dimensions ❑ Garbage Disposal
6. If business, industry, place of public assembly, other: Specify type
No. of People Served No. of Sinks
No. of Commodes No. of Urinals
No. of Lavatories No. of Water Coolers
No. of Showers Water Usage Figures
7. Type of water supply: ❑ Public rivate � ❑ Community
8. Property Dimensions� � � C'( C�S��_ Sewage Disposal Contractor
9. Do you anticipate additions/expansion of the facility this sytem is intended to serve? ❑ Yes o
If yes, what type?
'NOTE: Improvements Permits shall be valid for a period of 5 years from date issued. Improvements Permits are subject to
revocation, if site plans or the intended use change. Effective October 1, 1989.
Directions to Property: F
v � o � C��C��L ��. �
� � `�7 `� -
�
� (1 ��lL �'c� � ���C �
�� �
, ( `�y, �
��� CQ, �� ���
� �
� � �a s, ���� �— ^ 1 ��3 -- s � `�95�
�� /v �
This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge, and I understand 1 am responsible for all charges
incurred from this application. c
� I-- o� �n� , �--�'
DATE � SI� ATURE
CONSENT FOR SITE EVALUATION TO BE DONE ON ABOVE DESCRIBED ROPERTY
MUST CHECK ONE: ❑ 1. I OWN the property. . I DO NOT OWN the property.
If you checked Box #2, the rest of this form MUST be completed by the owner or a person authorized by the owner:
I hereb ive consent to the authorized re resentatiy�of t�g Davie�q unt Healthp� artm nt to enter u on above described
property ocated in Davie County and owned by L��`('Gl � �-l��'��� p
to conduct all testing procedures as necessary to'c�eterr�ne�aid e'S. itabilit�Yfor gro�'nd absorption sewage treatment
and disposal system. %
.� — (J � �--�'l�^-%;
�� DATE � NATURE
D(12-90) �';�G,f-l.� � �,/L�J
�
/ � ✓�i�c- �" �1 I 1
__ w _
,
� ~+ ��',i s';,s'M,,`;�-i�-�� � .
�!� ��'i^,.�d �� �.?,,_.:"._ .�_.t�,` ..� � • •
��� ' „ � <.1. �
1�'�� ':i� ��;
'1i �' � ,. .., + . �1
;�,
.. . � i
... _.__ ... .�
.. —{- � �:,"` .�'i
j �.
, , ...�..—. ` -- "�--"""'...�.,M.. /�
/
/ �
��•,��
G�
�-�� titi .
!��
�__-____- ,..�,
� -
r
�3�
. i �
!
F ; �
r
�
,
C����
b �
. a
�t� ��a�,-�,��1 J,.s
. �
� /__ _ - �-
0
,�, _ �
� ;�
��.� � r
S
�s�
�
��
���
v
� . . DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
'• �' Environmental Heaith Section
� ' Soil/Site Evaluation
APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION
Account #: 990002403 Tax PIN/EH#: 5803-31-2953
Billed To: Rick& Pam Pitts Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Ben Anderson Road�
Proposed Facility: Residence Property Size: see map Date Evaluated: � �� �Z"
Water Supply: On-Site Well Community Public
Evaluation By: Auger Boring �" Pit Cut
FACTORS 1 2 3 4 5 6 7
Landsca e osition
Slo e% �
HORIZON I DEPTH O- - /
Texture rou ; 5%L C s; (�
Consistence S � N N t�
Structure �
Mineralo t: �
HORIZON II DEPTH . -1 / -�lp
Texture rou s: G
Consistence ` ;
Structure 1L 5
Mineralo h/�f i •
HORIZON III DEP'FH . $- �2
Texture rou -�- ;C-�
Consistence ; �;S ,'
Structure L
Mineralo r/ 1�I K�:� /•'
HORIZON IV DEPTH '� Z 3Z-
Texture rou
Consistence
Structure c
Mineralo
SOIL WETNESS 3
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION '
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE p 3
SITE CLASSIFICATION: EVALUATION BY: -� � � `�'
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: �� OTHER(S)PRESENT:
REMARKS:
LEGEND
Landscape Position
� - R-Ridge S-Shoulder L-Lineaz slope FS-Foot slope N-Nose slope
CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope
Texture
S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt
SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam
SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay
CONSISTENCE
Moist
VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm
Wet
NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky
NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic
Structure
SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky
SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic
Mineraloev
1:1,2:1,Mixed
Notes
Horizon depth-In inches
Depth of fill-In inches
Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface
Saprolite-S(suitable),U(unsuitable)
� Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
/ Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable)
LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2
HD OS/99(Revised)
■■■�����■��■�■��■��■�������������■����■�������������■��■����w�i0■■
■■�������■���■�������■��■■■��������������■�������������������■���■
■��������■���■�����■■�■■��■����■ ■��■�����������■�■�■�������■���■
■��������������������������������������������������������������/■
■�����■■��■���■���■�������■��■�■��■�■������■■��■■��■��■�������■■�■
■�����■������������■�������■■����■����■�����\��■�■���■���■����■��■
■��������■���■��■■��■���■���■���■��������■����������■���������■��■
■������������������������������i�/������������������■�������■�■��/■
■�����������������■��������■�I►1���■���■���■■����������■■���������■
■■■���■��e���■���������������■�■��■���■■�■���■�■��■■�����������■�■
■■�����■�■■�����■■�■�����■�i■�����■�■��������■�������■����������■
■■���■���■��■���������■��■r����■ ■��■������������������■���■����■
■����������������������■�►.���������������■�����������������������■
■����■����■■���\������■�/.����■��������■■�����■�■���■���■�������■�■
■■���■��\��■��■�����/��������■���■r■����\!■�■����■■■����\����■��/■
■����������������■�����I�■���������������\�1■��■��■����■����������■
■■�������■�����������■I��������■�����■����11:������■■����■���������■
■��������������������r��������������������►v�a�e������������������■
■�����■������������■t■■■��■■�■��������������■�����■��■������■���■
■�����■■��������������■��■A���■■ ■I�C1�lf:7■\1\■\n:i■�����������■■�■
■■�������t�■���■�■�►i�����r���■�■��■u�i��e������►v�■�■�����������■�■
■�������������������������Rru��������;��:�::��=n�������•�������������■
■�■���■��■■��������\������11■\�■���Y■�������■11\0����■��■����������■
■����■�����������ri���■�����i���■��������■��������0����e�■���■����■�■
■����■■����■�■■����c�■■■�■���■�■�����■���������w►������������������■
■■�■�������■�■■�I�I�.a■■����►�������■■�■�■���'�Ilr��t1�.�L..���■�����■■■�■
■���������■����/���a�■�����ll�����������i����11:��\\�L'�/�����������■
■�����■���■�������������������■■ ■w���■����\������\\ic�■��■��■����■
■■���■�■���■��►I■►i\I���■���■■�������eL�■���■■��1■��■■\,fii'aJ�l����������■
■�■������������i��:�■�■����■�������I/!�1��������11�■��■�\���rJ����■����■
■��■�■�����■�/1\�■����■��■��■������I'�1��1��■���■11���������/�!►1�������■
■�■���■���■��■■�l��J�■�■���■��■����■rl������■��I�■�����■■►`�i/�r�������■
■��■�����■�■/I��■�������■����■�■����11���■���■N�!��■■�����►�������■�■
■��■���������■��■�■���■■�����■����■���������;.�r:,�i���■��■�■►��■�����■
■s■���■■�■�II�����I�\��■■���[I!iY������■■������frll��ir��■���■■�►`��:!i���■
■\�■�������������1►����■�����a��■ ■���������1'I�������������►`�����ill
■���������I/■�■�■��i�\��■���►.10��■��■��������■�11 ri7.'�����■�������\��r��■
■����■■■���■�����■�����■������■��■■����■�����ir.�����■■���■��������■
■�■���■��I/����■�■�■����■��GI1���■■��■���������1�■��■■��■■�■��■�����■
■■�■�����%����■������■�����■�■�����■������Ci�l��■��■���■■��A��\■■�■
■���/���/����������������������=::��iiii�lii���������������I;fl�/�\��■
■�■����■11■���■����■������i���������■������I����■■��■��■■■��I/11A���■�■
������I����������������������������������������������%��\�
■�������1��������������■���IiC�r������������1��■����������■/�����■��\■
■����■�r����������������■�■i���r�■��■■������i��������■��������u■■■���►�■
■■�����i��■�����■�■�����■�■i������c�c��■���i��������■���■��������■��e
■���������■�������■����■��L�!������e�:����'���������■����■������■��1\
■�■����������������e�e�����■�■���������■�■���■�■����������■��������
■���������������������������������r��������i������������������������■
■������������■�����������■�■���■��■�����i��■��■■����������■���■��■
■�������������■������■����■��,��■ ■■�■���������■���■����■�����■�■�■
■■���■�■���■���■�■��o■�����■�i����■����■■i�����������■���■�������■�■
■■�������������■�■���■■������i����■�����������■�����■�����■�■�����■
■�������������N�������������i�������e����������������������������■
■�■���������■�■�■��■������■■����������■�������■����■������������■■�■
■����■■��■�■���■�■�■�■■�■�������������■��i�■������■��������■■■�����■
■■�■���■���■���■������■����■��i�■��■■��������■���������■���e��■■■���■
■����������������������������ii�■ ■�������������������������������■
■����■������������■■��■■�������■■ ■����ii���■��■������■�■������■■�■
■��■���■��■���■����������s■��:_����w���■�i�������■■��■����■�■�������■
■��■��■������■���■���■�������r�►:�1�Rh��.i��■����■■�������■��������������■
■�■������■■��■■��■����������li�►11�1'J�%�����■���■������������������■��■
■���������������������������\1��������f1��������������������������■
■����������■����■��■���■��■■�■�■���■�■�1�■�����������■��■�■���■���■
■��■�����������■■��■�■�����■�■�■■��■��11���■��������������■�������■
■■���■���■■����■�■���������■���■ ■���1���■�■�■����■��■�����������■
■�����■■���■��■����■���■���■■�■■�■■��I/���■��■■■�■�����■����■■��■■
■�����������������■�/���/�������������I/����������■���■�����������■
■�■�������■��■�■�■�■�■����■■�■�����■[1\`��■�■■■�■������■���■���■■���
■�����■���������������■�������■������►:�■���■�■■��■■��■■��■�■���■�■
■��■��■■���■�■■\��■���■��■■���■■�■��/�!����■�■�■■�������■��■■���■■�■
■��������������������■����������������e:�����■���������������������■
■������■��■���■�■��■���■��■■������■��ei�������■■■■�■■���■���■�■�■�■
■��������■■��■�■�■�■�■���■���■■■ ■���i�■�■����■■��■■����t■���■��■■
■������■�■�������■���■■����■���■�������■�������■�������■■�����■�■�■
������������■��������■■�■■���■��■��■�����■�����■�■���■��������■■�■
�������������■�����������������■�����r��������������■�����i���■���■
■��■���■�������■�■t����■�■����■���■■�i�■■��■■�■■■����t■■�r��■�����■
■■�������■���■����■■��■■��■��■���■�■�����■�����■������■►�������■�■
■�■����������■�■�■�■��■■���■�■■■■�■��■■��■■��■�����������■����■■�■
■������■��■����■�■������������■■�����������■■�■■���■���■■�����■■��■
■������������������������������■ ■��i����������������������������■
■��■���■�■���■■�������■■�����■���i��ti■■��■■�������■■�■���■���■■�t■
■����������������■��■■���■■�������■■��■■■���������■�������■■����■�■
„
� � � � , • � ' �
.. . . . _;"%,;; ..
„„[, �i Il�1�9�< _ ., :;�k, ia
� �.,
.:ytn;. .. . . .
.. . . .. ,d.�»,:. ��.
� :
� � �„ ���P
; . ''' _ ,,,�„' - ����. .-_
„c W
., .�',�"k�
� � sset �``
� (ti��ti5 � ...
, ... ;,,, .. -:-: . - ��.
>
G
e���
�`'-�
; , ' . �s�s
, .,
_:o
�, , ,
�� � � �
�
`� ,-.,,.,
��, �
�;.
SL+�6
E��s�
� ��,� ,
, �9g �%i'%,=. ,,i,
�� �:, � �
g
E:Ob
tbEE�fl) ��.
`
.��� . �. �..y .
\ .-
� w
� ., . . : ... ..
... . At���-nss .
�:��'
8 �
96SL
. � �\ . . .ItlVZ HZ) �
O� tn�cp
i
� .;,,,, „ „ ' ' _
�
t69E 1
(VoG hl �
�
i �Nd .�
��
.
�o - � �6 es5�
..... � � 4�, �; �. �. (VCZ 9Z1 , '
1
1
lo�t��
�'
BFtL
� �
0 '
,- J, .� � aa P
m / /�
� �
°�k r.{.E E�� _
i���. # � ..... � . .���'. , ,
� �� �
, i 6 C �
^.Vt'II �� zGsh s.� ".� //// ,
:.
�"r„�, 1V90Z1 ' . e �� f
a� � �/�
� .�.:' vr � a;E�;,'; ����
b OOLA
til` �;: � (VLBB)
�. ,.;.'�.,,.
.. / /A�„ � ��
s'n �
� � .
1BZ /'�//��` j
;;� (V86V1 � �`.�l -0�1
0�6 ==� - �
, . ,
��;: � ; ; ,� ���ti .
�z � � �
,�k ^r.�, , ,
� ����v
, ���� 4� ✓Fg�2? �7 9F�i: _ � .� r i���: ��y,9 '' 3 '
:
y , „ ,� � ,,, '
S � �.� / �N�� „�� . . K"� . .
w �: �
� p��. ��{' I
X
.. , .... � �.
. 780 N��. ... �... e w'4.y*�
t
/
I�
!
� " _.?a���?P €F�' [ € €E k�'6at �. �sz�
� �� zz
r,�z� f,.�„ ,�y,� � ,����y���;� �
_ � , , � 6�� �
:.
. F,
�E� � ,o
,�,
�,
���� � 8t�0 � �
— � � r�� �..., r� LE
� ,
� . �� , �
����� ����� a � ���� � ��� .
�
-��,, ,u � ,A=,,
,
,
�� � ;
� �
�
OC99 �
� (HCL��
„
�
, '1�'-' . L�
/
;. . ���. ,� y/�"/.'//lC*f f/���/�/i. 5
�.. _ . : � ,,;�„- � .
. �, . � . ,� i, , �. a�///
� i///id%�///�/�/y;
E �- .., (EaE E , i����� .
,
,_ „ .,, r,,,, � -
__�... - ...�,,,�, , ,,,,,;, ��
,a
k,
1';i
. ..... . Zt39 ,"?
... . y6e5<^i �, ,:Sto . �' .,.9,..
���I ' ��.i , s . � � . ���. ���
,
�
y� r �i w
. , f -, ��,4&� �,% 4„��sEl
� : �'�r,�r'„- - �'��� , . � , 'f ' �j Jf� \
.. . . 3' : ,,. iji, . ,: �
� �\
�,,,- . ,.,,� �, ,'r,
� ��OtSL � ��•
�
�
� _ �� �Yb56� �
... ...... �. � . . �.�` ��-Aki,, ,,%//', hk4E,,, . . .. .
�� �. � �v��'�l���¢v �5., � h���s�l�'
�'` Q C���i�r 1 !���l�r-f�fs� ' .
� Da�ie Coun Health De artrnent � rP'�-�s��da`-1.�
-= � �5' P .���
r�� �
'�����,�`e '��`4� Environmental Health Section �,��� `;��
''._�-;rr`� l �'>� � �� P.O. Box 848 �,�"' 4`�"� , �,,
�;:, `� � ` z ` ��„� 210�HospitalStreet �� �``' ;l �' ',�
'`.,� }'�«� ^� �r .�..,..r , �-i
� c"'� �r � �` a�•� Courier# . 09-40-06 ���
��_�� �W���, �. � �' Mocksville, NC 27028 .��,,_����„
Phone:(336)- g780 � I Fax:(336)-751-8786
�'t.,,-- `
� ON-SITE WASTEWATER CERTIFICATION FOR DWELI;ING
(Check One) Replacement Remodeling Reconnection
Name: �icl^u-�'�/ IGw�ph �i� Phone Number ,��[.��- �f 4�- 70�� (Home)
Mailing Address:9�-7 f�,� /..�Na�L�So� f2c� ��-- �(�s'- a�US (Work)
, Mo��s�rllt N� �?�a� ;: .
DetailedDirectionsToSite: �i�7 6��J /-lu�tt��+�J � - ��w,� G�r�v� whu �Fv -/�. !`�5�.'f' �(=
-tk� �vr n �arod� w -�� o�r��w,�y - S t�-e �s Sf�.f�� o �� G�.cQ •,,.�r�
�, uJ f�. t�. '
Property Address:_ �i'�7 �2•J /�,,,,��,J � `Mo rLis�� �7d.�-�S
Please Fill In The Following Information About The EXISTING Facility:
Name System Installed Under: �.��,� �...� 'I�•�-i r�c�h �l �"�1`'S. Type Of Facility: .StN S�� �G«�•�y Aw-cl�iN�
Date System Installed(Month/Date/Year): �' Z ''�DD 3 Number Of Bedrooms: 3 Number Of People: �
Is The Facility Currently Vacant? Yes No If Yes,For How Long?
Any Known Problems? Yes io If Yes,Explain: �
y
Please Fill In The Following Information About The NEW Facility:
Type Of Facility: ' �c't� Number Of Bedrooms:_�Number of People�_
Requested By: Date Requested: ��-�'�� f�
(Signature ,
For Environmental Health Office Use Only
Approved Disapproved �
Comments: -
Environmental Health Specialist Date: �
e si 7 i g is o e vir e a i y� n e , nor u e as a uar
(extended or limited)that the on-site wastewater system will function properly.for any given period of time.
Payment: Cash Chec Money Order # Amount:$ � Date: `�-Z%-��
Paid By: i�1� Received By:
Account#: ,z`�C3 Invoice#: ���I,�j