592 Becktown Rd At zTHn„1TION.NO: } '04 3ADAV,IE COUNTY HEALTH.DEPARTMENT
-IT �7 Environmental Health'Section PROPERTY.INFORMATION
I...i ee. /� �y _ P.D.'Box 848
Name: S/ 1J, y� Mocksville. NC 27028 Subdivision Name:
ty Phone X 336-751-8760
Directions In property: /r AY."11LI.l Section: Lot:
i AUTHORIZATIONWASTEWATER
N'ACONS RU Tax Office PIN:A C 7;7�
i 51'STt:M CONSTRUCTION
Road Name: ✓? f•1...,.. Zip:.�j(J%f'
"NOTE"This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie Counts Environmental Health Section prior
to issuance of any Building.Permits.This.FonNAuthu(izution NUnhershould be presented to the Davie County Building Inspections
Office when applying for Building Permits.
(In compliance with Article I r6f G.S.Chapter 130A.Wastewater Systems.Section:1901)Sewage Treatment and Disposal Systems)
-!-NOTICE...THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION
ISVALIDF'OR'A PERIOD OF FIVE YEARS.
IiNVIRONMF:NTAI-HEALTH SP-t[AUST DATE.ISSUED
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P.o. Bcx 8�8/210 liospital street �p I 9 `�
Moakaville, NC 27026 !w'R
�336)751-8760
Et�VIRONMENTAL NERLTH
•**ZH�ORTANT*** THIS APPLIGATION CANNrDT BE PROCESSED TTNLE33 RED
INFOY.�cMATYc� Is DED. Refer to the INFORMATION BtJLLETIN for iastructions.
1. liamr� to be Hilled / Y/GQ�, Contact Pers� /`t6'f/n
Nailing Addreas '� YiGf W�'l /C..CL'� Ha�e Phone �31�'—l���—O 30�
City/State/2Ip /,(���f�P �C Z76��T Businesa phone
Z. tiame on pesmit/)►TC i! D1lfetent than Abova
ltailing Address City/8tate/Lip
e. Applicatioa Sor: U 3ite Evaluation 0 Imiprovem�eat Permit/ATC fJ�oth
r. syatem to servtce: L�i'House 0 Mobile Home 0 Busineas 0 Industry ❑ Other
s. If itesideace: # People ��� � Bedrooms ,_ '� • Bathrooms 2,��
Nf Dishwasher 0 aarbaqe Disposal C�1f�ashing Nachine 0 Haaement/plumbinq 0 Banement/No plumbinq
6. I! Bnsiness/Industry/Other: 8pecify type � 8eaple � Sir�
f Cos�odea i Bhowers # Urinals / Nater Coolers
IF FOOD3ERVICE: � 3eats Estialated Water Usage (qalions per aay)
7. Type of water supplp: Q�Connty/City 0 Nell 0 Cos�nunity
s. no you Aaticipate additiou�or e:pansions of the facility thia ayatem is intended to serve! � ❑No
If yea,w6at type? /�d� SGtt?/°'ovj^'� � Z Cvc,✓ ��,,�cG `
*•'IMPORTANT'*" CLIENTS 11lUST COIIlPLETE TNE REQUlRED PROPERTY INFORMATION REQ[JESTED
BELOW. Either a P1.AT or SITE PI.AN MUST BESUB�1!lTTED 6y t6e cUent with THIS APPLICATION.
Property Dimenaiona: i'��G,� ��a �U�"i�i �•��Q�-� WRITE DIRECTIONS(trom Mockav�lle�c�4pnp�o�v:
Ta:Oitice PIN: # ��=68- 2Ofv0 �d/ s --� �p,� �� ��.�u=✓� K�- .
Prnperiy Addresa: itoad Name ��%�ou'n l�• G�Q�i'�l� • �/2- �v�.�CS' Uv� �-i f jt,'f-
City/Zip��dGfSv+��P Z702�
I(in a Subdivision provide informatfon,ru followe:
Name:
Section: Block: Lot: Date Properly I�lagged: � F
This is to certify that t6e intormation provided is correct to t6e best ot my knowledga I underatand that any permit(a)
issued hereafte�are subject to suspen�ion or revocation,if the aite plana or tntended use c6ange,or if the informatioa
submitted in t6ia applicatlon Ia talsitied or changed l,also,wnderstand t6at I am responsible for alt cba,ges f,rcurred from
ttiis applicatiwn. I,here6y,give consent to the Aut6orized Repreaentative of t6 Davie County Health Department
to enter upoa above described property located in Davie County and owned b
to couduct all testing procedures as necaaary to determfne the'ite auitabil' �.
D/,'E'� � aiasiain i U�. '
THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWINC YOUR SITE PLAN(Include all of t6e toiloatng: E�ating and prnposed
property lines and dimenslona, structures, eetbacks, and aeptic locatfons).
Account No. Jt3'?
Revised DCHD(07/98) Invoice No. �� �
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� 1836 � �
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� �� This map is for PERC TEST
� and BUILDING PERMIT purposes
S �� only. The Davie County
� � S Tax Administrator's Office
O(,_ �`� assumes no liability for any
u information contained on this map
e �
v' COUNTY-ID:M800000038
,
� if�1
�� April 19,1999 3:37 PM
� � Parcel Identification Number
� �:J 5755-88-2080
� ' % � Y� DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
" Environmental Health Section SECTION LOT
Soil/Site Evaluation
��) �
APPLICANT'S NAME� �%dC DATE EVALUATED�5�7��
PROPOSED FACILITY � PROPERTY SIZE__� �d
SUBDIVISION ROAD NAME ���-�7lTC�/.�
Water Supply: On-Site Well Community Public ��
Evaluation By: Auger Boring � Pit Cut
FACTORS 1 2 3 4 � 5 6 7
Landsca e osition L
Slo e%
HORIZON I DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo
HORIZON II DEPTH '' �_� �i
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo �'
HORIZON III DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo
HORIZON IV DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE ,
SITE CLASSIFICATION: EVALUATION BY:
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE:�_� OTHER(S)PRESENT:
REMARKS:
LEGEND
Landscape Position
R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope
CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope
Texture
S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt
SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam
SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay
CONSISTENCE
Moist -
VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm
Wet
NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky
NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic
Structure
SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky
SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic
Mineralogv �
1:1,2:1,Mixed
Notes
Horizon depth-In inches
Depth of fill-In inches
Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface
Saprolite-S(suitable),U(unsuitable)
Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable) ,
LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2
DCHD(O1-90) -� .
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