477 Becktown Rd (2) , _ ,
� r
DAVIE COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH
P.O.Box 848/210 Hospital Street
Mocksville,NC 27028
(336)751-8760 Fax#(336)751-8786
OPERATION PERMIT
Accou�t #: 990005327 T�x P€�:EN#: 5755-47-7075
Biiled Ta: Anna Heller SU�Ji�1YISIC?tl Ift�q:
R�f�rer�c� Nan�e: Lacat�oniadc3r�ss: Becktown Road-27028
Proposed Faci€ity: Residence Pro�er�y Size: 2.00 Acres
ATC Number: 4988
**NOTE**The issuance of this Operarion Pemut shall indicate the system described on the ATC has been installed
in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Section.1900"Sewage Treatment and Disposal Systems,"
but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for,any given period of
time. � �� �,Q��
� �� (`
System Type: ' S.T.Manufacttuer�� Tanlc Date�_ Tank Size ���1
Pump Tank Size �
. � a�l�
� �lr,
.
System Installed By: (/1 E.H.Specialist: � Date: �� ` `�v�
Sv�c�ra L�
----
fi ��� «
_.------�-�� r �
,
� �
� �
�
�� � � `� �
. � � �
: � , � �,
�. � � I �
� T r�D
� ryVG��
WM � �'
� �
�
DCHD 11/06(Revised)
' ' � Davie County Environmental Health
P.O.Boz 848/210 Hospital Street .
Mocksville,NC 27028 -�'��.
(336)751-8760/Fax(336)751-8786 -
IMPROVEMENT PERMIT �
. �!
Account #: 990005327 Tax PIN/EH#: 5755-47-7075
Billed To: Anna Heller Subdivision Info:
Address: 477 Becktown Road Location/Address: Becktown Road-27028
City: Mocksville Property Size: 2.00 Acres "
Reference Name:
Proposed Facility: Residence
**NOTE**This Improvement Permit DOES NOT authorize the construction of a wastewater system. An
Authorization To Construct a wastewater system must be obtained from this`office prior to the
construction/installation of a wastewater system or the issuance of a bt�ilding permit(in compliance with
Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems). This Improvement Permit is subject to
revocation if site plans,plat or the intended use change. ,
Permit Type: ew ❑Repair ❑Expansion Pernut Valid for: Years ❑No Expiration
Residential Specifications: #Bedrooms�#Bathrooms �,�� #People Basement0 Basement plumbing❑
Non-Residential Specifications: Facility Type #People #Seats �
Square Footage(or Dimensions of Facility)
Design Flow(GPD):� Type of Water Supply: C��;ounty/City ❑Well ❑Community Well
As stated M 15A NCAC 1aA.i989(5
Site Modifications/Permit Conditions: rcce t�S�r�str�mc �„�3r��so b� us��
S stem T e LTAR
Initial (,(,Z. .
Re air . '
ite an
�1 — . ;
,
A swr�N , ..
� ' '
-� ' '
' �
� � �
�N 1'1l�}1. � t}'11 ����'`��
� 5`l sTt rM � � �
� I
S � . _ . I �
� . _
_1��A��z _ i i
�
� F}�� � i
v �
�
�
— — — — — — — � — — — •— — — —' �—— — — — — _ i
�J L'1'� _
E vir nmental Health Specialist ` Date���_
i.p.l l-06
! , .,
DAVIE COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH
P.O.Box 848/210 Hospital Street
Mocksville,NC 27028
(336)751-8760 Fax#(336)751-8786
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION
f'�ec�u�t #�: 990005327 �'ax PE�€r'EH�: 5755-47-7075
Bifled Ta: Anna Heiler Sub�ivisi�rt Ir3fa:
Referer�ce Na��e: Locat�oniAc3dr�ss: Becktown Road-27028
Propased Fa�iEity: Residence Praperty Size: 2.00 Acres
ATC NuEnber: 4988 /
Site Type: �New �Repair ❑Expansion
**NOTE**This Authorization to Construct(ATC)MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental
� Health Secrion prior to issuance of any building permit(s),(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A
Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). TFiIS AUTHORIZATION TO
CONSTRUCT IS VALID FOR A PERIOD OF FNE YEARS. This ATC is subject to revocation if site plans,plat
or the intended use change.
Residential Specifications: #Bedrooms � #Bathrooms � ��Z-#People Basement❑Basement plumbing❑
Non-Residential Specifications: Facility Type #People #Seats
Square Footage(or Dimensions of Facility)
Lot Size Type of Water Supply: f�County/City ❑Well OCommunity Well
System Specifications: Design Wastewater Flow(GPD)�Tank Size �,�� GAL.Pump Tank�GAL.
Trench Width�(Q�� Max.Trench Depth�r� Rock Depth �Z�� Linear Ft. �}QQ r
Site Mod�cations%Conditions/Other: As stated in 15A NCAC 1aA.19B9(51
ys ems may a�so be used
Contact the Davie County Environmental Health Section for final inspection of this system between
8:30—9:30a.m.on the da of installation. Tele hone# 336 751-8760.
y � �iVIGS � � X��
� -, ^ \
� s,� sWMN ;
v ,
• X . , �
. � �
. � `
., i I �'1
� � � � � ���
� J I �
� � I
Y ��P►�IR �R�I I �
� � �
� �
- - — — — - - - - -- -4 � - - - -
D cw
Environmental Health Specialist ` Date:���
DCHD 11/06(Revised)
,, �• (:
� OK d
. . ' . � . / .
A `� • � II
. . - y
� N F '�E EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT & ATC �d,y�e �
�-�; � ,���� ,�vie County Environmental Health, th°`� �-�- �o� �
� �1 .O.Box 848/210 Hospital Street �,��� �� e
.�,� ���. � Mocksville,NC 27028 � �
� ���`\� N��Q���� ' (33�751-8760/Fax(33�751-8786 �
v `��o ���,c �;
Applicat n Fo . te uation/Improvement Perinit ❑ Authorization'�o Construct(ATC) oth
Type of A plicatio • ew System ❑Repair to Existing System �Expansion/ModifiCation of Existing System or Facility
***IMPORTANT***THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED iJNI.ESS ALL OF THE REQUIRED
INFORMATION`IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. ,
APPLICANT INFORMATION
Name to be Billed N►.� � Contact Person
Bilfing Addres W � Home Phone' —
Cify/State/ZIP Business Phone_ '� �-'�
Name on PermidATC if Different than Above
Mailing Address City/State/Zip
PROPERTY INFORMATION *Date House/Facility Corners Flagged -U
NOTE: A survey plat or site plan must accompany this application. Included: ❑ Site Plan ❑Plat(to scale)
(Pemut is valid for 60 mo ths with s'te plan,no expiration with complete plat.)
Owner's Name�,l)i/I I A m� �'JA� �L����9L Phone Number
Owner's Address �$pm� City/State/Zip
Property Address �77 �-�r„���,t��� �(al_ City
Lot Size �� Tax PIN# �a�=�7'�07,sj'
Subdivision Name(if applicable) Section/Lot# �
Di tio s To S'te: S ,q�� � r. /J
srq�e �S �.
�,! If e answer to any of the ollowing questions is"yes",supporting documentation must be attached.
I� Are there any existing wastewater systems on the site? �JYes �No
� Does the site contain jurisdictional wetlands? DYes�No
Are there any easements or right-of-ways on the site? �Yes�No . •
Is the site subject to approval by another public agency? ❑Yes�87�To
Will wastewater other than domesdc sewage be generated? ❑Yes BNo
IF RESIDENCE FILL OUT THE BOX BELO swm-� P�-�Nw '���rC% �'��m
#People � #Bedrooms Bathrooms ?i Garden Tub/Whirlpool ❑Yes ❑No
Basement: ❑Yes C�3Qo Basement Plumbing: es � .
IF NON-RESIDENCE FILL OUT THE BOX BELOW
Type of FacilityBusiness Total Square Footage of Building #People
#Sinks #Commodes #Showers #Urinals
Estimated Water Usage(gallons per day) (Attach documentation of similar facility water consumption)
FOODSERVICE ONLY: #Seats
Type system requested; 8�onventional ❑Accepted ❑Innovative ❑Alternative �Other
Water Supply Type:�County/City Water ❑New Well ❑Existing Well � Community Well
Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes ❑No
If yes,what type? •
This is to certify that the information provided on this application is true and correct to the best of my lrnowledge. I understand that
any pernut(s)or ATC(s)issuecl hereafter are subject to suspension or revocation if the site is altered,the intended use changes,or if
the information submitted in this application is falsified or changed I hereby grant right of entry to the Authorized Representative
of the Davie County Health Department to conduct necessary inspections to determine compliance with applicable laws and rules.
I understand that I am responsible for the proper identification and labeling of property lines and corners and locating and flagging
taking the house/facility location,proposed well location and the location of any other amenities.
� ^
Site Revisit Charge
� Property owner's or owner's legal repres ntative signature
Date(s):
�---� l_" �q Client Notification Date:
Date EHS:
Sign given ❑Yes �No Account# ����
Revised 11/06 Invoice# �
,
� /� ��,-� �
�
�
� . 3 �
� `�'
_ �
�.., .
, � �
� �
=�- ��
� � �
��da�
�
�`
,
, o q�
o �
���
. ��a�
�-,
>`��/���'�
��
�a'��►•,�
. '`�'�S � �
�, ��
. � �s y�`•'�
. �, ��
t
. ,
, C�oMAPS -Davie County NC Public Access Page 1 of 1
.� � .
Davie County, NC - GIS/Mapping System
P+v♦ �+' i=' \ J `�1
O s96 F Ciick Here To Start Over
�. � ,`;� � �, Quick Search:(County ID or Q;�aner N<
�,o""�� � Activ e Laye r. _0 Use,Rlap �ps ---
N � � �' � PARCELS(Map Tips Available) �.� ���
C----__-- ----- Addne
___�___�__ r 4
�
� ti
� �
� �
� � 1
t.5� �
�
.5,� �
F�� f
��s �
:7,� ` ��L !
� , !
�
. r
` �
. �, r �
� �
�
� � rf l�
�
, �� �
�
�
�a�'
��
,�a
��
�`` :
�' ' ,/
/
�
.� �
0�82K �
http://maps.co.davie.nc.us/GoMaps/map/Index.cfm?mainmapservice=gomaps&CFID=412... 7/21/2009
;� � , ,,i'� ' DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
:-,s `�' IMPROVEMENTS PERMIT AND CERTIFICATE OF COMPLETION
'NOTE: Issued in Compliance with G.S. of North Carolina Chapter 130 Article 13c
S age Treatm nt and Disposal Rules (10 NCAC 10A .1934-.1968) Permit Number
Name %�'-'. � � Date �,�1 (, ::
�� .:�.��
Location � . - :� , :. , � ,. - ,- , �� •f
,,'
. , `= �= -'..; �------�1� :�.'�-��c�JnJ ��' —
Subdivision Name � �r��l�'Q��f U/" Lot No. Sec. or Block No.
Lot Size-��,�� House Mobile Home � Business Speculation
No. Bedrooms s3� No. Baths r._.�_ No. in Family_�_
Garbage Disposal YES p NO �- �
Auto�Dish Washer YES ❑ NO ❑ : Specifications for ��
Auto Wash Machine YES � NO �p �(/DD
Type Water Supply /d1', __ ����✓` /'��f
`This permit Void if sewage system described below is not installed within 36 months from date of issue.
ti�`� ��
. �I I � �o �r�
/,s . ,��
I ,� i
, sk
f � 5
!
� f
� �
��,. - --_,..._. . ....._. ._ ___. ._
r -��
i � `
u.
a
����F`-�-���
� �
; , �,
l �' f� . '
0 ��
f ( �
� j
� � , Improvements permit by =���=�
"Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30-
9:30 A.M. or 1:00-1:30 P.M. on day of completion. Telephone Number: 704-634-5985.
Final Installation Diagram: System Installed by �
._ _ � / ,
; �� /�� �',r,� : y r/''"
�
�
�
i
Certificate of Completion - Date �
'The signing of this certificate shall indicate that the system described above has been installed in compliance with
the standards set forth in the above regulation, but shall in NO way be taken as a guarantee that the system will function
satisfactorily for any given period of time.
� �;� • .� `,, - . . • DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section
Soil/Site Evaluation
APPLICANT INFORMATION - PROPERTY INFORMATION
Account #: 990005327 Tax PIN/EH#: 5755-47-7075
Billed To: Anna Heller Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Becktown Road-27028
Proposed Facility: Residence, Property Size: 2.00 Acres Date Evaluated: � �6 � J '��I
Water Supply: On-Site Well Community Public �
Evaluation By: Auger Boring �/ Pit Cut
FACTORS 1 2 3 4 5 6 7
Landsca e sidon � L
SlOpe % O/e Q �6 .
HORIZON I DEPTH - %Z� ZO D-. '
Texture grou �-: f�'=:: . S L L
Consistence _
Structure � �
Mineralo S P
HORIZON II DEPTH g- g -�{g
Texture rou L SLL " SI.V
Consistence
Structure � �
Mineralo ���
HORIZON III DEPTH �
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo
HORIZON IV DEP'TH
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo .
SOIL WETNESS �' s ' �!=
RESTRICTIVE HORIZON '
SAPROLITE °
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE . '=
SITE CLASSIFICATION: 1 5 EVALUATION BY: �h�h�� ��A.t��_
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: • 3 OTHER(S)PRESENT: ►�rn'IOt ttc'I�1V'
REMARKS:
LEGEND
i.and�cape Pocition ,
R-Ridge S-Shoulder L-Lineaz slope FS-Foot slope N-Nose slope
CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope •
T�xtutg •
S -Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt
SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam
SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay
S"'ONSIST�.NCF.
�415�
VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFT-Very firm EFT-Extremely firm
�
� NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky
NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic
�r, �r
SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granulaz ABK-Angular blocky
SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic
Mineralo�v
1:1,2:1,Mixed
�otes
Horizon depth-In inches '
Depth of fill-In inches
Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface
Saprolite-S(suitable),U(unsuitable)
Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable)
TTAR -T.nna-term arrPntarrP ratP_ aal/Aav/ft� nnrm ncinc m__.:__��
■��������������������������/��������\����i�����������������������■
■■������������■����■���������■�■ ■������������■��0�����■■�����■�■
■�����������������■���������������������������■���������■�����■�■
■���������/���������/�����������������������������/�����/��������■
■■����■���������■�■����■������������■�����������������������e����■
o�������■■�����a�������■■�����������������■�■��������������������■
■s���������������������������������������������������������������■
■■e�������������■������■■���������■�����������■��e��■��■������■��■
■��o�■■�������■��������■��■■������■���s�■�����������s���������■�■■
■■���■��■�����������������������������������■����■t��■���■���■�■■
■■���■�����■�■�s����������■����■ ■���������■■����■���■�������■�■■
■���������������������������������������e������������������������■
■�������■��■����■������■��■���■���������������■■��■�����e��������■
■■■��t��■�����������■��■��■������������������■��������■����������■
■������������s��■��������t���������������������������������������■
■■��■���■����■����■����■��■���■�����■��������������■■■�����������■
■���■����■t�������■��■����■�����������������������■��������■�t���■
■�������������o�������������������������������������������������■
■����e���■�■�■■���■����������■�■ ■����o����■����■■�������������e■
■���������■■��e����■��������������■����������■����■�����������■��■
■����������e���������������������e�����t������������s������������■
■�����■��■��������■��■���������■��■���������■�■■������o��■�������■
■��������■�����■��■����■���■�������������■����■■�����■���■�������■
■��■■���t��������������������������������������������������������■
■���■����������������■���������■��■�����������■■�����������������■
■���������������■������■��■���t���������������■������■���■������■
■�t���■������■�����������������■ ■��a��������■��■���������������■
■����■��s■���������������■������■����■����■�■��������������������■
■����������������������������������������������������������������■
■�������������■��■�■����������a�■���������■��������e�������■�����■
■��■�■■�■�������■����������������������■��■�������■��������■�����■
■�����������e���������������������������������������t������������■
■����■�������■��■�������■��������������e�■o���■�����■������������■
■����■��■■�■�■■��������������■�■ ■����■■���������■����■������■�o■
■������������������������������■ ■������������������������������■
■■������■■���������■��■���������■����■����■����������������������■
■���a�■�������■�����������■��������������■��������■������■■�■■■��■
■���������o������������������������������������������������������■
■����■■����������������■��■�����������■�■�■��■���■���������o�����■
■�������������■�������■■�������������■���������■�■���������■■����■
e�����■��■���■���������■�������■����t������������������������■���■
�iiiiii�iiiiiii�iaiiiii�iiiiiii�iiiiii�iiiiiii�iiiiiii�iiiiiii�
■��■�����■�����������������■���������s���������■������■����������■
■�s������■��������■�����■�������������■���������■�■�������������■■
■����������������������������������������������������������������■
■���■������■���■������■����■�■����������■■��������■��������������■
■����■���■������■�o����������■��■���■���■■���■����■����s�■�������■
■�������������o���■����������■������������s�������������t��������■
■��■�����������������■�������e����������������■�������������■���■
■����■����������������e����■���■ ■■��■���������■��e��������������■
■��������������������������t�t��������t��������������������■�����■
■������������i�_�...■����t■������n�■.....�:��::�����t�■�■���������■
■�����■�e�������■���������������i.���rJ���r��.ri���������■������������■��■
■������e��������o��������������tIC�C�lssi�i�`i�/��.-.����������������■
■■�������■���■����■Gi���.'..'.C=CC�i�B'iCCCriii�ii��lii����������������������■
■��■��■������������s������■����������■������������■��������������■
■�������������������■�■■���������■����■�■���������es������������■
■�����■����������������■�������i� ■■i�v�■_•��,������������■����������■
■��������������11��������■������1\Y���i;��1���1���\�������������������■
■���������������������■��������i��i�r�a��u��■i��o��������������e�����■
■���■����a���������■�■��■■������I�i�.G1��1����1������\���■������������■
■��������������������i�/�������t����A�ll���i��������e���/����������■
■����������■����������■���5��■������l.r,'l��I����I���■���������������■���■
■���������������■������������■�■�■l��f����l�����■����\�!■���■�����■
■����������e������\����������/�■ ■�����/�1��������������������0��■
■���e�����■��������������e������s�t����a�����������■��e�����������■
■����������������■��������■��■���u��■���_■.e�����■����������������e■
o�������������������������������i��::::����������������������������■
■����������������■�■���������■��u�s■�■■�.u����������■���������■��■
■■��s���■��■�������������■�����■���n�■����u��■�t����������■�e�����■
■�������������������������������II�N������I�'����������■����������■�■
■���■���■����������������������■ tl�����■l�i■�������■�■■�\������■��■
■�������■����■������������\�������������■�i���■���■���������������■
■■�e��■��■���������■����■����■������►��.����i��■o��������������e����■
■����������������■���■�������■■��i���i�■����u�������������■���■a����■
■�■��r■���������������������������r�R,n:v����►������������������������■
■�������■�������������■�����■����u�u�.�■��������������t������e■��■
■���■���■��■�■��������■���������ti�������a���■��������������������■
■��������■�����������������������i���,.���������������������������t■
■�����■��������������■�������■������������■�■�������������������■
■������������������������������■ ■��������������■�����s��v������■
■�����■����������e�����������������������������������������������■
■�����■������■■����■■�������������■������������■�■■�e���o��������■