Loading...
477 Becktown Rd (2) , _ , � r DAVIE COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH P.O.Box 848/210 Hospital Street Mocksville,NC 27028 (336)751-8760 Fax#(336)751-8786 OPERATION PERMIT Accou�t #: 990005327 T�x P€�:EN#: 5755-47-7075 Biiled Ta: Anna Heller SU�Ji�1YISIC?tl Ift�q: R�f�rer�c� Nan�e: Lacat�oniadc3r�ss: Becktown Road-27028 Proposed Faci€ity: Residence Pro�er�y Size: 2.00 Acres ATC Number: 4988 **NOTE**The issuance of this Operarion Pemut shall indicate the system described on the ATC has been installed in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Section.1900"Sewage Treatment and Disposal Systems," but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for,any given period of time. � �� �,Q�� � �� (` System Type: ' S.T.Manufacttuer�� Tanlc Date�_ Tank Size ���1 Pump Tank Size � . � a�l� � �lr, . System Installed By: (/1 E.H.Specialist: � Date: �� ` `�v� Sv�c�ra L� ---- fi ��� « _.------�-�� r � , � � � � � �� � � `� � . � � � : � , � �, �. � � I � � T r�D � ryVG�� WM � �' � � � DCHD 11/06(Revised) ' ' � Davie County Environmental Health P.O.Boz 848/210 Hospital Street . Mocksville,NC 27028 -�'��. (336)751-8760/Fax(336)751-8786 - IMPROVEMENT PERMIT � . �! Account #: 990005327 Tax PIN/EH#: 5755-47-7075 Billed To: Anna Heller Subdivision Info: Address: 477 Becktown Road Location/Address: Becktown Road-27028 City: Mocksville Property Size: 2.00 Acres " Reference Name: Proposed Facility: Residence **NOTE**This Improvement Permit DOES NOT authorize the construction of a wastewater system. An Authorization To Construct a wastewater system must be obtained from this`office prior to the construction/installation of a wastewater system or the issuance of a bt�ilding permit(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems). This Improvement Permit is subject to revocation if site plans,plat or the intended use change. , Permit Type: ew ❑Repair ❑Expansion Pernut Valid for: Years ❑No Expiration Residential Specifications: #Bedrooms�#Bathrooms �,�� #People Basement0 Basement plumbing❑ Non-Residential Specifications: Facility Type #People #Seats � Square Footage(or Dimensions of Facility) Design Flow(GPD):� Type of Water Supply: C��;ounty/City ❑Well ❑Community Well As stated M 15A NCAC 1aA.i989(5 Site Modifications/Permit Conditions: rcce t�S�r�str�mc �„�3r��so b� us�� S stem T e LTAR Initial (,(,Z. . Re air . ' ite an �1 — . ; , A swr�N , .. � ' ' -� ' ' ' � � � � �N 1'1l�}1. � t}'11 ����'`�� � 5`l sTt rM � � � � I S � . _ . I � � . _ _1��A��z _ i i � � F}�� � i v � � � — — — — — — — � — — — •— — — —' �—— — — — — _ i �J L'1'� _ E vir nmental Health Specialist ` Date���_ i.p.l l-06 ! , ., DAVIE COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH P.O.Box 848/210 Hospital Street Mocksville,NC 27028 (336)751-8760 Fax#(336)751-8786 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION f'�ec�u�t #�: 990005327 �'ax PE�€r'EH�: 5755-47-7075 Bifled Ta: Anna Heiler Sub�ivisi�rt Ir3fa: Referer�ce Na��e: Locat�oniAc3dr�ss: Becktown Road-27028 Propased Fa�iEity: Residence Praperty Size: 2.00 Acres ATC NuEnber: 4988 / Site Type: �New �Repair ❑Expansion **NOTE**This Authorization to Construct(ATC)MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental � Health Secrion prior to issuance of any building permit(s),(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). TFiIS AUTHORIZATION TO CONSTRUCT IS VALID FOR A PERIOD OF FNE YEARS. This ATC is subject to revocation if site plans,plat or the intended use change. Residential Specifications: #Bedrooms � #Bathrooms � ��Z-#People Basement❑Basement plumbing❑ Non-Residential Specifications: Facility Type #People #Seats Square Footage(or Dimensions of Facility) Lot Size Type of Water Supply: f�County/City ❑Well OCommunity Well System Specifications: Design Wastewater Flow(GPD)�Tank Size �,�� GAL.Pump Tank�GAL. Trench Width�(Q�� Max.Trench Depth�r� Rock Depth �Z�� Linear Ft. �}QQ r Site Mod�cations%Conditions/Other: As stated in 15A NCAC 1aA.19B9(51 ys ems may a�so be used Contact the Davie County Environmental Health Section for final inspection of this system between 8:30—9:30a.m.on the da of installation. Tele hone# 336 751-8760. y � �iVIGS � � X�� � -, ^ \ � s,� sWMN ; v , • X . , � . � � . � ` ., i I �'1 � � � � � ��� � J I � � � I Y ��P►�IR �R�I I � � � � � � - - — — — - - - - -- -4 � - - - - D cw Environmental Health Specialist ` Date:��� DCHD 11/06(Revised) ,, �• (: � OK d . . ' . � . / . A `� • � II . . - y � N F '�E EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT & ATC �d,y�e � �-�; � ,���� ,�vie County Environmental Health, th°`� �-�- �o� � � �1 .O.Box 848/210 Hospital Street �,��� �� e .�,� ���. � Mocksville,NC 27028 � � � ���`\� N��Q���� ' (33�751-8760/Fax(33�751-8786 � v `��o ���,c �; Applicat n Fo . te uation/Improvement Perinit ❑ Authorization'�o Construct(ATC) oth Type of A plicatio • ew System ❑Repair to Existing System �Expansion/ModifiCation of Existing System or Facility ***IMPORTANT***THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED iJNI.ESS ALL OF THE REQUIRED INFORMATION`IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. , APPLICANT INFORMATION Name to be Billed N►.� � Contact Person Bilfing Addres W � Home Phone' — Cify/State/ZIP Business Phone_ '� �-'� Name on PermidATC if Different than Above Mailing Address City/State/Zip PROPERTY INFORMATION *Date House/Facility Corners Flagged -U NOTE: A survey plat or site plan must accompany this application. Included: ❑ Site Plan ❑Plat(to scale) (Pemut is valid for 60 mo ths with s'te plan,no expiration with complete plat.) Owner's Name�,l)i/I I A m� �'JA� �L����9L Phone Number Owner's Address �$pm� City/State/Zip Property Address �77 �-�r„���,t��� �(al_ City Lot Size �� Tax PIN# �a�=�7'�07,sj' Subdivision Name(if applicable) Section/Lot# � Di tio s To S'te: S ,q�� � r. /J srq�e �S �. �,! If e answer to any of the ollowing questions is"yes",supporting documentation must be attached. I� Are there any existing wastewater systems on the site? �JYes �No � Does the site contain jurisdictional wetlands? DYes�No Are there any easements or right-of-ways on the site? �Yes�No . • Is the site subject to approval by another public agency? ❑Yes�87�To Will wastewater other than domesdc sewage be generated? ❑Yes BNo IF RESIDENCE FILL OUT THE BOX BELO swm-� P�-�Nw '���rC% �'��m #People � #Bedrooms Bathrooms ?i Garden Tub/Whirlpool ❑Yes ❑No Basement: ❑Yes C�3Qo Basement Plumbing: es � . IF NON-RESIDENCE FILL OUT THE BOX BELOW Type of FacilityBusiness Total Square Footage of Building #People #Sinks #Commodes #Showers #Urinals Estimated Water Usage(gallons per day) (Attach documentation of similar facility water consumption) FOODSERVICE ONLY: #Seats Type system requested; 8�onventional ❑Accepted ❑Innovative ❑Alternative �Other Water Supply Type:�County/City Water ❑New Well ❑Existing Well � Community Well Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes ❑No If yes,what type? • This is to certify that the information provided on this application is true and correct to the best of my lrnowledge. I understand that any pernut(s)or ATC(s)issuecl hereafter are subject to suspension or revocation if the site is altered,the intended use changes,or if the information submitted in this application is falsified or changed I hereby grant right of entry to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to conduct necessary inspections to determine compliance with applicable laws and rules. I understand that I am responsible for the proper identification and labeling of property lines and corners and locating and flagging taking the house/facility location,proposed well location and the location of any other amenities. � ^ Site Revisit Charge � Property owner's or owner's legal repres ntative signature Date(s): �---� l_" �q Client Notification Date: Date EHS: Sign given ❑Yes �No Account# ���� Revised 11/06 Invoice# � , � /� ��,-� � � � � . 3 � � `�' _ � �.., . , � � � � =�- �� � � � ��da� � �` , , o q� o � ��� . ��a� �-, >`��/���'� �� �a'��►•,� . '`�'�S � � �, �� . � �s y�`•'� . �, �� t . , , C�oMAPS -Davie County NC Public Access Page 1 of 1 .� � . Davie County, NC - GIS/Mapping System P+v♦ �+' i=' \ J `�1 O s96 F Ciick Here To Start Over �. � ,`;� � �, Quick Search:(County ID or Q;�aner N< �,o""�� � Activ e Laye r. _0 Use,Rlap �ps --- N � � �' � PARCELS(Map Tips Available) �.� ��� C----__-- ----- Addne ___�___�__ r 4 � � ti � � � � � � 1 t.5� � � .5,� � F�� f ��s � :7,� ` ��L ! � , ! � . r ` � . �, r � � � � � � rf l� � , �� � � � �a�' �� ,�a �� �`` : �' ' ,/ / � .� � 0�82K � http://maps.co.davie.nc.us/GoMaps/map/Index.cfm?mainmapservice=gomaps&CFID=412... 7/21/2009 ;� � , ,,i'� ' DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT :-,s `�' IMPROVEMENTS PERMIT AND CERTIFICATE OF COMPLETION 'NOTE: Issued in Compliance with G.S. of North Carolina Chapter 130 Article 13c S age Treatm nt and Disposal Rules (10 NCAC 10A .1934-.1968) Permit Number Name %�'-'. � � Date �,�1 (, :: �� .:�.�� Location � . - :� , :. , � ,. - ,- , �� •f ,,' . , `= �= -'..; �------�1� :�.'�-��c�JnJ ��' — Subdivision Name � �r��l�'Q��f U/" Lot No. Sec. or Block No. Lot Size-��,�� House Mobile Home � Business Speculation No. Bedrooms s3� No. Baths r._.�_ No. in Family_�_ Garbage Disposal YES p NO �- � Auto�Dish Washer YES ❑ NO ❑ : Specifications for �� Auto Wash Machine YES � NO �p �(/DD Type Water Supply /d1', __ ����✓` /'��f `This permit Void if sewage system described below is not installed within 36 months from date of issue. ti�`� �� . �I I � �o �r� /,s . ,�� I ,� i , sk f � 5 ! � f � � ��,. - --_,..._. . ....._. ._ ___. ._ r -�� i � ` u. a ����F`-�-��� � � ; , �, l �' f� . ' 0 �� f ( � � j � � , Improvements permit by =���=� "Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30- 9:30 A.M. or 1:00-1:30 P.M. on day of completion. Telephone Number: 704-634-5985. Final Installation Diagram: System Installed by � ._ _ � / , ; �� /�� �',r,� : y r/''" � � � i Certificate of Completion - Date � 'The signing of this certificate shall indicate that the system described above has been installed in compliance with the standards set forth in the above regulation, but shall in NO way be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. � �;� • .� `,, - . . • DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section Soil/Site Evaluation APPLICANT INFORMATION - PROPERTY INFORMATION Account #: 990005327 Tax PIN/EH#: 5755-47-7075 Billed To: Anna Heller Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Becktown Road-27028 Proposed Facility: Residence, Property Size: 2.00 Acres Date Evaluated: � �6 � J '��I Water Supply: On-Site Well Community Public � Evaluation By: Auger Boring �/ Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landsca e sidon � L SlOpe % O/e Q �6 . HORIZON I DEPTH - %Z� ZO D-. ' Texture grou �-: f�'=:: . S L L Consistence _ Structure � � Mineralo S P HORIZON II DEPTH g- g -�{g Texture rou L SLL " SI.V Consistence Structure � � Mineralo ��� HORIZON III DEPTH � Texture rou Consistence Structure Mineralo HORIZON IV DEP'TH Texture rou Consistence Structure Mineralo . SOIL WETNESS �' s ' �!= RESTRICTIVE HORIZON ' SAPROLITE ° CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE . '= SITE CLASSIFICATION: 1 5 EVALUATION BY: �h�h�� ��A.t��_ LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: • 3 OTHER(S)PRESENT: ►�rn'IOt ttc'I�1V' REMARKS: LEGEND i.and�cape Pocition , R-Ridge S-Shoulder L-Lineaz slope FS-Foot slope N-Nose slope CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope • T�xtutg • S -Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay S"'ONSIST�.NCF. �415� VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFT-Very firm EFT-Extremely firm � � NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic �r, �r SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granulaz ABK-Angular blocky SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic Mineralo�v 1:1,2:1,Mixed �otes Horizon depth-In inches ' Depth of fill-In inches Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface Saprolite-S(suitable),U(unsuitable) Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable) TTAR -T.nna-term arrPntarrP ratP_ aal/Aav/ft� nnrm ncinc m__.:__�� ■��������������������������/��������\����i�����������������������■ ■■������������■����■���������■�■ ■������������■��0�����■■�����■�■ ■�����������������■���������������������������■���������■�����■�■ ■���������/���������/�����������������������������/�����/��������■ ■■����■���������■�■����■������������■�����������������������e����■ o�������■■�����a�������■■�����������������■�■��������������������■ ■s���������������������������������������������������������������■ ■■e�������������■������■■���������■�����������■��e��■��■������■��■ ■��o�■■�������■��������■��■■������■���s�■�����������s���������■�■■ ■■���■��■�����������������������������������■����■t��■���■���■�■■ ■■���■�����■�■�s����������■����■ ■���������■■����■���■�������■�■■ ■���������������������������������������e������������������������■ ■�������■��■����■������■��■���■���������������■■��■�����e��������■ ■■■��t��■�����������■��■��■������������������■��������■����������■ ■������������s��■��������t���������������������������������������■ ■■��■���■����■����■����■��■���■�����■��������������■■■�����������■ ■���■����■t�������■��■����■�����������������������■��������■�t���■ ■�������������o�������������������������������������������������■ ■����e���■�■�■■���■����������■�■ ■����o����■����■■�������������e■ ■���������■■��e����■��������������■����������■����■�����������■��■ ■����������e���������������������e�����t������������s������������■ ■�����■��■��������■��■���������■��■���������■�■■������o��■�������■ ■��������■�����■��■����■���■�������������■����■■�����■���■�������■ ■��■■���t��������������������������������������������������������■ ■���■����������������■���������■��■�����������■■�����������������■ ■���������������■������■��■���t���������������■������■���■������■ ■�t���■������■�����������������■ ■��a��������■��■���������������■ ■����■��s■���������������■������■����■����■�■��������������������■ ■����������������������������������������������������������������■ ■�������������■��■�■����������a�■���������■��������e�������■�����■ ■��■�■■�■�������■����������������������■��■�������■��������■�����■ ■�����������e���������������������������������������t������������■ ■����■�������■��■�������■��������������e�■o���■�����■������������■ ■����■��■■�■�■■��������������■�■ ■����■■���������■����■������■�o■ ■������������������������������■ ■������������������������������■ ■■������■■���������■��■���������■����■����■����������������������■ ■���a�■�������■�����������■��������������■��������■������■■�■■■��■ ■���������o������������������������������������������������������■ ■����■■����������������■��■�����������■�■�■��■���■���������o�����■ ■�������������■�������■■�������������■���������■�■���������■■����■ e�����■��■���■���������■�������■����t������������������������■���■ �iiiiii�iiiiiii�iaiiiii�iiiiiii�iiiiii�iiiiiii�iiiiiii�iiiiiii� ■��■�����■�����������������■���������s���������■������■����������■ ■�s������■��������■�����■�������������■���������■�■�������������■■ ■����������������������������������������������������������������■ ■���■������■���■������■����■�■����������■■��������■��������������■ ■����■���■������■�o����������■��■���■���■■���■����■����s�■�������■ ■�������������o���■����������■������������s�������������t��������■ ■��■�����������������■�������e����������������■�������������■���■ ■����■����������������e����■���■ ■■��■���������■��e��������������■ ■��������������������������t�t��������t��������������������■�����■ ■������������i�_�...■����t■������n�■.....�:��::�����t�■�■���������■ ■�����■�e�������■���������������i.���rJ���r��.ri���������■������������■��■ ■������e��������o��������������tIC�C�lssi�i�`i�/��.-.����������������■ ■■�������■���■����■Gi���.'..'.C=CC�i�B'iCCCriii�ii��lii����������������������■ ■��■��■������������s������■����������■������������■��������������■ ■�������������������■�■■���������■����■�■���������es������������■ ■�����■����������������■�������i� ■■i�v�■_•��,������������■����������■ ■��������������11��������■������1\Y���i;��1���1���\�������������������■ ■���������������������■��������i��i�r�a��u��■i��o��������������e�����■ ■���■����a���������■�■��■■������I�i�.G1��1����1������\���■������������■ ■��������������������i�/�������t����A�ll���i��������e���/����������■ ■����������■����������■���5��■������l.r,'l��I����I���■���������������■���■ ■���������������■������������■�■�■l��f����l�����■����\�!■���■�����■ ■����������e������\����������/�■ ■�����/�1��������������������0��■ ■���e�����■��������������e������s�t����a�����������■��e�����������■ ■����������������■��������■��■���u��■���_■.e�����■����������������e■ o�������������������������������i��::::����������������������������■ ■����������������■�■���������■��u�s■�■■�.u����������■���������■��■ ■■��s���■��■�������������■�����■���n�■����u��■�t����������■�e�����■ ■�������������������������������II�N������I�'����������■����������■�■ ■���■���■����������������������■ tl�����■l�i■�������■�■■�\������■��■ ■�������■����■������������\�������������■�i���■���■���������������■ ■■�e��■��■���������■����■����■������►��.����i��■o��������������e����■ ■����������������■���■�������■■��i���i�■����u�������������■���■a����■ ■�■��r■���������������������������r�R,n:v����►������������������������■ ■�������■�������������■�����■����u�u�.�■��������������t������e■��■ ■���■���■��■�■��������■���������ti�������a���■��������������������■ ■��������■�����������������������i���,.���������������������������t■ ■�����■��������������■�������■������������■�■�������������������■ ■������������������������������■ ■��������������■�����s��v������■ ■�����■����������e�����������������������������������������������■ ■�����■������■■����■■�������������■������������■�■■�e���o��������■