P3442 Bear Creek Church Rd � DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT v
. i ' •, Environmental Health Section �`�' � � 3 .
P.O.Boa 848/210 Hospital Street �' j�� '3 � � D
� � ' � � Mocksville,NC 27028 ��� -
(336)751-87G0
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT
Account #: 990002718 Tax PIN/EH#: 5812-11-4000
Biiled To: Donnie Broadway Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Bear Creek Church Road-27028
Proposed Facility: Residence Property Size: 3.5 acres
ATC Number: 3442
**NOTE** This ImprovemendOperation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater
system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this
Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with
Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR
WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM.
Residential Specification: Building Type /�� #People #Bedrooms � #Baths_�
Dishwashe�Garbage Disposal: ❑ Washing Machine� Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: �
Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: �
Lot Size Type Water Supply���� Design Wastewater Flow(GPD) 3�� Site: New�epair�
System Specifications: Tank Size GAL. Pump Tank GAL. Trench Width�G`� Rock Depth�� Linear Ft.��(�
Other:
Required Site Modifications/Conditions:
11�9PROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FILTER. RISER(S) IF 6"BELOW
FINISIIED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative ofthe Davie County Health Department for final inspection ofthis
system between 8:30 a.m.to 9:30 a.m. or 1:00 p.m.to 1:30 .m. ' allation. Telephone#is(33G)751-8760.****
��
Environmental Health Specialist's Signature: Date: �, ��
DCHD OS/99(Revised)
, , • ��
� ' DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
�' � . . Environmental Health Section
P.O.Boz 848/210 Hospital Street
Mocksville,NC 27028
(336)751-87G0
Account #: 990002718 Tax PIN/EH #: 5812-11-4000
Billed To: Donnie Broadway Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Bear Creek Church Road-27028
Proposed Facility: Residence Property Size: 3.5 acres
ATC Number: 3442
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION �
**NOTE** T'his Authorization for Wastewater System Construction MLJST BE ISSUED by the Davie County Environmental
Health Section prior to issuance of any building permit(s). T'his Form/Authorization Number should be presented to
the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of
G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS.
Environmental Health Specialist's Signature: Date:� �,�
CERTIFICATE OF COMPLETION
**NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit
has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A,Section .1900"Sewage Treatment and
Disposal Systems,"but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any
given period of time.
,
t33x3 ,�x�2 ,�
133
.��
133
�2 �2'r
��
�
, �
}�`'t� ` s-� r�
!� � ( �4�-+C_ t--l��
Septic System Installed By:
Environmental Health Specialist's Signature: - � �ate:
C ' ✓
DCHD OS/99(Revised)
.. ' • .
" � . . APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT&ATC
.�..0 3 Davie County Health Department
���►� Environmenta/Hea/th Section
P.O. Box 848/210 Hospital Street
Mocksville, NC 27028
(336)751-8760
***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED
INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions.
1. Name to be Billed ..�J� ^I�•�•� �l'�Q ��.✓� Contact Person
� R�c, 7 a `�' S`r� --3 �f y'S�
Mailing Addreas 0 � �t R. • Home Phone
City/State/ZIP 1� IV�f M.� J�J ('�r__.��i Business Phone
r
2. Name on Permit/ATC if Different than Above
Mailing Address City/State/Zip
3. Application For: Site Evaluation Improvement Permit/ATC Both
4. syatem to service: Housa Mobile Home Business Industry Other
5. If Residence: # People # Bedrooms # Bathrooms
-�
Diahwasher Garbage Diaposal Washing Machine Basement/Plumbing Sasement/No Plumbing
6. If Businesa/Industry/Other: Specify type # People # Sinks
# Commodea # Showers # Urinals # Water Coolers
IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage (gallona per day>
7. Type of water supply: County/City Well Community
s. Do you anticipate additions or expansions of tlie facility tliis system is inteuded to serve? Yes No
If ycs,wl�at typc?
***IMPORTANT'°** CLIENTS MUST COMPLETE THE KEQUIRED PROPGRTY INFORNIATION RGQU�STGD
BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BE SUBMITTED Uy the client with TIIIS APPLICATION.
Property Dimensions: �� �Q�C^,s.s WRITE DIRECTIONS(from Mocksville)to PROPCRTY:
Tax Office PIN: # J $�. Z� �/��0 O
Property Address: Road Name��+r �.' C�(. I��! �
City/Zip �' � b Z� .
If in a Subdivision provide information,as follows:
Name:
' Section: Block: Lot: Date liome corners tlagged:
r�
This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s)
issued hereafter are subject to suspension or revocation,if the site plans or intended use change,or if tlie information
submitted in this application is falsified or changed. I,also, ruidersta�:d tliat I uui responsible fo1•all c/:arges inc�u•red front
tliis application. I,1�ereby,give consent to tl�e Authorized Representative of tl�e Davie County Health Depat�tmeut
to enter upon above described property located in Davie County and o�vned Uy
to conduct all testing procedures as necessary to determine tl�e site suitability.
DATE SIGNATURE
THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN(Include all of tlie following: Existing and proposed
property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). .
Site Revisit Charge
Date(s):
Clicnt Notific�tion Date:
EHS:
Sign given Account No. � � �
Revised DCHD Invoicc No. � ���
� ' ' ' • DAVIE COUNTY HEALTH DEPART`MENT
, � � Environmentoi Health Section
- • Soil/Site Evaluation
APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION
Account #: 990002718 Tax PIN/EH#: 5812-11-4000
� Biiled To: Donnie Broadway Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Bear Creek Church Road-27028
Proposed Facility: Residence Property Size: 3.5 acres Date Evaluated: 'r7�.3O d�
Water Supply: On-Site Well Community Public
Evaluation By: Auger Boring Pit Cut
FACTORS 1 2 3 4 5 6 7
Landsca e osition ,L_ L
Slo e%
HORIZON I DEPTH •r� v
Texture rou L-
Consistence
Structure
Mineralo
HORIZON II DEPTH �' ��
Texture rou G
Consistence /
Structure L_
Mineralo i .(
HORIZON III DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo
HORIZON IV DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE ��
SITE CLASSIFICATION: A�� EVALUATION BY:
��
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: � , OTHER(S)PRESENT:
REMARKS:
LEGEND
Landscape Position
R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope
CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope
Texture
S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt
SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam
SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay
CONSISTENCE
Moist.
VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely�rm
Wet
NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky
NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic
Structure
SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky
SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic
Mineraloev
1:1,2:1,Mixed
Notes
Horizon depth-In inches
Depth of fill-In inches
Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface
Saprolite-S(suitable),U(unsuitable)
Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable)
LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2
DCHD OS/99(Revised)
■■■�■������������■��■�■■���■■�■���■■■■��■■����■���■■�■�5��������■■
■������������■■�������■■�■���■�■���■�����■■��■�■■��■�■■��������■�■
■����������������■■���■��■��■�■��■■■��■���������\■■■����������■�■
■����■■��■�■������������■■1��■�■ ■�■■��■■�����■�������������\���■
■����■�����■��������■�■■��■�■��■�■��������■�����■�■�■�■�■������■■■
■��■�■���������■����■�■������■��■��■�������■����■\■������A�����■�■
■����������������������������������������������������������������■
■����■������■■���■��■�■■■■��■�■��■■��■�■■����■■����■■�■����■�����■
■■����■�■����■■■�■��■��■�����■■����■�■��■�■�■�■���■�■�������■���■■
■�■���������■�������■�■�■���■������■■■��■■�����■■�■■■■�����������■
■■�■���■�■�■��■�������■��■���■�■ ■����■����������■■■������■���■�■
■���■���■���������■■����■■�\�����■����������■�����■���■���■�■�■�■
■■��■���■����■■���■■��■■■■�������■�■■■���■�����■■�����■�■��\�����■
■��������������■�������������/��������/��������������������������■
■��■�■■��■����■����■■�■■■���■■���■r���������■�������■�����\■ ■■�■■
■��������������■��■�■������■�■��■��■���■���■��■�■�■■�������■ ■��■■
■��������■���������■����■�■���■���■■����■■��■■�����■�■��■■���■■■�■
■�■���������■■■����■����■■■�■��■�■■����■��■���a�■��■■��������■���■
■�■���������■������■��■��■■���■��■����■��■��■�■����■■�����■�■�■�■
■■�������������■�■�■■���■■■��■�■ ■��■�■■��■������■�����■������■�■
■�����������■����������������������������������■���■�������������■
■������■■■���������■��■����■����■■��■�■��■�■�■■■���■��■���������■■
■��■�■�■�����■■�■��■��■�■���■�■��■■■��■■��■��■■�■��■■������■���■�■
■�■���������■���������■■■����■■����■�■��■��������■■�e■�������■■�■■
■■����■����■���■�■��■�■■��■����■■��■■���■���■�■���■��■■����������■
■������■■■���■�■■�■�����■�■��������■■���■■��■��■�����������������■
■�■��������■■���■�■■����■�■���■���������■���■�■■����■��■■�������■
■������������������������������■ ■���������ri���������������������■
■���\����■■■��■■�■��■�■��■����■���■����■■�G.7!■��■■��■■■��■■■����■■
■■�����■�■�■���■�i�A■�����■��■�■��■■�■�■■��I�■■���■��■■���■■■����■
■��■�■�������■■���\����■�■������■�����������1■�■���■■����■��������■
■�■���������■�■���I������■���■■�■�����■���■�■�������■���������■■■■■
■�■���■�■���■��■�■II�■�■�����■����■■■■■���■■��■��■�■■����■■����■■�■
■■�■�������■�■����■I1■��■■■■�■�■���■��■��■������■����■■����■�����■■
■�������������■����������/�\���■ ■�■����������������������������■
■�■��■■����■■�■�■■■■����■����■�■��■■■���■■����■��■���■�����■�■��■
■���■���■■■�■����■�■■���■■��■■■�■■�������■������■�■■■���■����■���■
■����������■■�����■�■��■����■�■��■���■�■��■■�■��■�■■■������■�■���■
■��■�■■■■■�������■■����■��■���■■��■■�■���i��■���■���■■��■■■�����■■
■�■������■���■����■�■��■�■■�■■�■■�����i�■�i\■■�■��■���■����■��■��■■
■�■��■�■■��■■���■�■�����■���!!=��i��■�����1\����■■�■��■■�����■■���■
■�����������������������1:�/������������■���1����������■����/■���A�■
��������������������������������������I���������������\��\�
■�■��■���■�■���■■�■�■��■�I■��������■■����■��!�������■�■■■■�����■�/�■
■�■����■�■��■■��■�■■���■�I�■■���■■��■�■��■��'�■��■�����■■■������■��■
■■��������■��■■�■���■����i���■����■�■■■���■���������■�����������■■e
■����t■�����■���■■�■��■��i■��■�■��■■�■�■■�■■��■������■■���������■■■
■������������������������i�����������������■����������������������■
■■�������■���■■■��■�■��■�i���■■�■�����■���������■��■���■�������■�■■
■■■���■■■���■■■�■�■�■�■■�i��■�����■�■�■�■■��■■�■■�■■■���■■■������■
■■���■������■������■��■��i�■�■■■■ ■����■■���■■�■■����■■����������■
■�■�����■��■�����■�■o�■��i■■�■�■��■�����■�■���■���■���■■��■■■������■
■�■��■��■��■�■�■�■��■�■��i�■���■���■■�■�■��■►���■■�■�■■■��������■�■■
■���s■■■���■■■�a�■��■�■■�i�■■���■���■■■��■������■■��■■���■�������■�■
■�����������������■������i•:::::■�■■��o�■���::���������������������■
■������■■■��■■■��■�■�■��■■��■■���■■���������■■��■��■■■����■��■■�■■
■��■�������■��■�����■�■��■����■��■■■���■��■��■��■�■�■■■■�����■■��■
■��■■����■���■���■■�■��■■■��■■■���►:'■�������■■���■■�■■�■��■��■■�■
■■���■■������■����■�■�■■��■����■ �ir�����■���■�■■��■�■■�■■������■�■
■■����■�����■�■�■��■������■��■�■��r���■��■■■���■■��■�����■■�������■
■■���■■o��������■���■■■���■■�■�■■���■����■■��■■■■�■■■�����■■���■�■■
■�����������������������������������■����������������������������■
■■����■■�■���■���■■�■��■��■���■■�■■�■��■�■■�■■�■���■■���■■��■■���■
■■�����■■���■���■�■■���■��■��■���■■■�■�■■■��■�■���■��■�■���■�����■
■��■�����■■��■■�■��■■�■��■■■���■���■■�����■���■■��������■■����■■�■
■�■��■■�■■��■���■■■�■���■��■■■�■ ■����■■■���■■���■���■��■�������■
■�■����■■■�■■■■���■■■���■■����■■ ■■■����■■�■��■■�■��■■■��■���■�■■
■■���■���■������■■■■��■■■���■■■���■����■■■■��■�■■���■���■■���■■■�■
■��������������������������������������■�����������■�������������■
■����■■■����■�■�■�■■��■��■���■�■���■■■��■■■�����■�■■��■���■■���■�■
■�■■���■■■�������■��■���■��■�■�����■■■�■�■��■��■��■�����■■����■■�■
■■������■■���■���■■���■■����■■■■��■■■��■■■������■�■���■���■■���■�■
■■�■�■■��■��■�■���■�■��■�■�■■�■��■■�■����■��■■■�■�■�■■■�■������■�■
■�■��■■�■���■�■�■�■■■�■■■���■��■�■��■�■�■■�■■■�■�����■�������■■■■
■�����������■�������■��■■■■��■�■ ■��■�■����■■■■�����■�������■��■■
■������������■�������������������������■����������������■��������■
■����■��■�����■��■■�■�■■■■■��■■■��■��■����■����������■�■■����■■��■
■■�■�■���■��■�■�■�■�■�■■���■■����■�■■���■�������■�■■���■■��■�����■
■����■����■■■�����■■���■■����■■���■�������■�■■■■■�■�■���■�■���■�■■
■��■��■�■��■����■■�������■���■■■�����■�■����■��■���■���■■■■■�■■�■■
■�■■�■■���������■�■■���■���■�■�■�■�■�■��■■���������■■■��������■��■
■�����■������■�����■■��■■■■��■�■ ■��■�■����■�����■■■��■■■■����■�■
■������■���■���■t�����������������i�������������������������������■
■■�■�■���■���■■�■■■■��■■����■�■■���■■�����■�■■■■��■�t■�■■�■■��■■�■