Loading...
1342 Bear Creek Church Rd • ,., ,,� DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT ' • • Environmental Health Section J ,L , � P.O.Boa 848/210 Hospital Street n�, �j 'l`�� � Mocksville,NC 27028 1� (33G)751-87C0 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account #: 990001219 Tax PIN/EH#: 5802-25-0026.01 Bilied To: Jimmy Summers Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Bear Creek Church Road-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 3 acres ATC Number: 3187 **NOTE** This ImprovemendOperation Permit DOES NOT authorize the construction ofa septic tank system or any wastewater system. An ALJTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERNIIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type #People � #Bedrooms� #Baths � Dishwasher:� Garbage Disposal: ❑ Washing Machine:� Basement w/Plumbing: 0 BasementlNo Plumbing:�'� Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑ Lot Size Type Water Supply l/f/l//Design Wastewater Flow(GPD) ��� Site: Nevy� Repair❑ System Specifications: Tank Size�GAL. Pump Tank GAL. Trench Width��'Rock Depth� Linear Ft.�IJ�/ Other: Required Site Modifications/Conditions: I1�IPROVEI�9ENT/OPERATION PER1�11T LAYOUT- APPRO D �,F LUENT FILTER. RISER(S) IF G "BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative ofthe a 'e unty Health Department for final inspection ofthis system between 8:30 a.m.to 9:30 a.m. or 1:00 p.m.to 1:30 p.m.on the ay f i stallation. Telephone#is(33C►)751-87G0.**** � ;' � � ��� Env�ronmental Health S ec�alist s S� ature: Date: � �� P � DCHD OS/99(Revised) I , . _ . • � �- ' . DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT .� Environmental Health Section P.O.Boz 848/210 Hospital Street Mocksville,NC 27028 (336)751-87G0 Account #: 990001219 Tax PIN/EH#: 5802-25-0026.01 Bilied To: Jimmy Summers Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Bear Creek Church Road-27028 3 acres ATC Number: 3187 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** 'I`his Authorization for Wastewater System Construction MLJST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems, Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER C STRUCTION IS VA�A PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signature: � , Date: ������ CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on ImprovemenUOperation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A, Section.1900"Sewage Treatment and Disposal Systems,"but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. V ��,; � � r Septic System Installed By: `���.J�,�,���yYG�/L�L Environmental Health Specialist's Signature:���� Date: „����2_ � DCHD OS/99(Revised) � � " ___�......:� � � � f" � ` . � ' APPLICATION FO�i SITE EVA�UATION/Ih1PROVEhoENT PERRIIT&A � �'S � ,' � Davie County Health Department � I�� Environmenta/Hea/th Section . �,''�-�....[%�� ,/�.' , P.O. Box 848/210 Hospital Street t�UN �',/? Mocksville, NC 27028 � j� '/�'� � (336)751-8760 fl�/j�f ' ' �U � �q�1l1EiVT, . . . ,� ***IMPORTANT*** THIS APPLICATION C�NNOT BE PROCESSED UNL�SS ALL THE RE ' 'r� jH INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORt�iTION BULLETIN for instructions. 1. Name to be Billed 'T_t�YV� /�/L S�rnm��s Contact Person Mailing l�ddress 0� S r� � G �� �J Flome Phone City/State/ZIP �OC[ti 5 U ii({-�/ /V l.. �7�� $usiness Phone ,'' � ""���� 2. Namo on Permit/ATC if Different than Abovo Mailing Iiddress City/State/Zip 3. Application ror: ❑ Site Evaluation ❑ Improvement Permi.t/ATC �Both n. system to sezvice: � House ❑ Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other �. If Residence: # People �_ # Bedrooms � # Bathrooms _� II Dishwasher I.I Garbage Disposal �Washing Machine U Basement/Plumbing j�Basement/tdo Plumbinq G. If Business/Industxy/Other: Specify type # People # Sinks N Commodes N Showors # Urinals # Water Coolers IE I'OODSERVIC�: �� Seats Estimated Water Usage (gaiions per aay) 7. Typo of water supply: ❑ County/City C1 Well ❑ Community o. Do you anticipate additions or cxpansions of thc facility this systcm is intended to serve? � Ycs ❑ No Ifycs, �vtiat typc? ***fA/POR"1'AN7'*** CLIGNTS NIUS7'COd1PLGTCTHG Rl:'QU/KLD PRQPGRTY INPORMATION REQUI:S'I'F,D Ii1�,L0�'V. Gither a PLAT or SITI;PLAN d1UST IIESUaMI77ED by t6e client with T►IlS AI'PLICATION. t� Properly Dimensions: �� ,tl"G$ �VRITC DIRGCI'IONS(from Mocicsvillc)to PROP[:R'I'Y: � Tax OfTicc PIN: # SO �c��J D dc��•`� � ,ic�u��'"� t� d' Property Address: Road Namc J�P c.,� C'�2'_�1����� e h L-'C� � V .� City/Zip /��Sv i�fG �G � � If'in a Subdivision providc information,ns follows: 1 �v:�mc: o tJc��on!�— �S�r r1v►tie rs �r�-��'i��� Scctiun: 131oc1c: Lot: Dalc Property Fla�;gcd: � Q "I'his is tu ccrtify tl�at the information provided is correct to tlic best of my Icnowlcd�e. I undcrstand that any permit(s) issucd I�crc:�flcr are subjcct to suspcnsion or rcvocation, if thc sitc plans or inicnded usc cl►angc, or if thc information submittcd in this application is f:�lsificd or changcd. 1, nlso,unde�sta�rd t6nt I nnt respr�irsiG/e fiir rr!!clrarges i�rcrrrredJ�um , IGi.s app/icalion. I, 1►ercby,givc conscnt to tl�c Authorized Representativc of thc �e Co nty I�Ic.ilth Department to cntcr upon abovc dcscribed property locatcd in Davic County an by to conduct all testi procedur s as necessary to determine the ' e suitAbilit I)A�'1?, S[GNAT 7'IIIS ARG MAY 13C USCD �OR DRAW(NG YOUR SITC PLAN(1 dc all of tl�c following: [;xisting and proposcd property lines and dimensions, structures, sctb�cks, and scptic loc ns). Sitc Rcvisit Char�;c Datc(s): Clicnt Notification D:�tc: GHS: Account No. � �—� Reviscd DCHD(07/99) [nvoicc No. J � 3 � :v � -�' �yl `h "i� �~���Y ' � �+ / fc /� �� � , � � '` / �, � � , ` '� " �' � � � ,.,;,,,,, q ,��, i�. .,... � Hw:< <.<< v� j ssss , fd6tti's£) �E; ���i�;,�.;. �, ; ��,�, _ x. � e- W . '�a _ r » r;:,,, �yju, ' . <„.. � � �9S95 , ,, . . . .. . . . ., (�.,.,� , ` . . r V948 0 ) , �^ �Z'. , ��,y, ,? , '. , ,/////!�,,; � 1 � ;,�1', , . b£) � ti "��� �, � ' ��i". �yi'"/�„'- �OZ4, : ;,r, i ,-„ Jc�„ -,:� �� �HdS�t) %i;,;. : � � �, � � , ����„ �� ��� � ;.r. . � ',� . . / r; � � � � � � : , / r�;�, � � ' ;� ��� '�'� � ' �s� �° �`� ��!' / � �.,... � _ � ..� � � � — ., ._;. � . r�ae�, / i . ,.. , ,� , 96Z � � � / ,.,.. . . . . .. . � 9Z00 .. .. /� : ; , ;,L,;;, ,iii�- �F/D9'ZE) � � � „ , , . , ' � �� . . . . . � �/ ,,,:,, / ; � 84�Z� (�1E80'Dt} , ' q �2 , �� i � ` � 09E � �� ,,,, �� �� ; , ,,�iia,,r . > �,-. ��i ���, ����,,. ,�,,,,, ,�,. � � ,i � ,;- (ezs) , "` �::'__:' (vttz) /'x,% ,;;�G`,�� ,:;/�;, � s�,, , :. � ,�i��.-' � - f3� '3 � ,r: ii,i, rr i/� �+ �%i'` `9flL1� � i.,,,,/r,, i/ii�?i i/i^„ r,,,c� H9Q`£ �.:, "�_ . �88���. '�.. tst �. ;�:... .:,-- ',. .. �, ::..,, '�� : .-;;- .- �� , �. I '��. .,;.„, ' � ' „�iir y - .u�, '�. �rY-'�, fi v/���j , ;,�,;. , E� '. !� f t-,.. ,., �,- j" f „ I '; � �'; � , , , ;.. �� "" o ,,.... ;,,....... � � <a,y '�� i�i�;; r�� � I oav� ' � �» ..,< � , „,v„�i iiioiiiir, „ ,.,,�i i���„ ,,ioiri�- '�. „,;��,,, �p' ;,,,,. ,,, r%fai� ,r" a,�� ,,,ic,i/„ '�%,,,;;;_-' . �VS4£$) a N d I % n.."+.� '. � � e �". .. .. �. , � , .'.i.. . �. , � . , .i ,,,,��%�i%/.,:';� �',ri N � 1 . . .. J . ,,�„i . ,., ; „ I , �� � ' I iii /„, / � _ e:;;;i _ . . . . . ../// . � , ♦ I �.. . ... .... ... � I`_" _— -- - .__. —___ "_.—..___—.. . _. —_"—. _ -__—� ' ---- -'� ti . , '" , , DAVIE COI7NTY HEALTH DEPART'MENT . - � � Environmental Health�Section . . Soil/Site EvaluaHon APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION Account #: 990001219 Tax PIN/EH#: 5802-25-0026.01 Billed To: Jimmy Summers Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Bear Creek Church Road-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 3 acres Date Evaluated: �'�i—��— Water Supply: On-Site Well � j,/ Community Public Evaluation By: Auger Boring Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landsca e osition L Slo e% HORIZON I DEPTH �� '� Texture rou ..�"(''l '" .. Consistence Structure Mineralo HORIZON II DEPTH �' '� Texture rou U Consistence Structure �'C � Mineralo HORIZON III DEPTH , Texture rou Consistence Structure Mineralo HORIZON IV DEPTH Texture rou Consistence Structure Mineralo SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE � � - � SITE CLASSIFICATION: �� EVALUATION�BY: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: � ' OTHER(S)PRESENT: REMARKS: LEGEND Landscape Position � R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope Texture S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay � CONSISTENCE Moist VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm Wet NS-Non sticky SS-Slightly sticky S -Sticky VS-Very Sticky NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic Structure SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic Mineraloev l:l,2:1,Mixed Notes Horizon depth-In inches Depth of fill-In inches Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface Saprolite-S(suitable),U(unsuitable) Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable) LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2 DCHD OS/99(Revised) \ ■������■■��■■�����■��■��■��■��■■■��■����■■�■��■�����■�����������■■ ■������������■������■�■������■����■■����■�/����■�■■������������■�■ ■■����■■��■���������������■���■■��■����■��������■■��■�����/��■�■■ ■����■�������■��������■����■���■ ■■■���■��������■���■�������■■��■ ■�����������������������������������������\����������������������■ ■�����■�■�■■���■�■�■■■��■��������■■■����■��■��������■������■���■�■ ■������������■��■��������■■����■��■��/�■�■�����■■���■��■��������■■ ■������■■■■��■��■�������������■��■■�■��■■������■��■����■���������■ ■�����■■���■�������■��■��■����■��■��■�■�■�\■���■■■��■����■■■�����■ ■�■����■■��������■�i■�■��■■■�����■�■�■�■�■��■��������■■����■■�■■�■ ■������������i�����������■�����■ , ■�������������■����������������■ ■����■����■������������■�■�������■■■�■��■������■■■�■��������■■��■ ■■������■��■���■■�■■■�■��■�■��������■�■■■���■����■■�■■�■���■�■�■�■ ■������■���■�������■�■■����■■�■���■�����■���■���■���■■�■�������■�■ ■�����■�■�■��■■�■��■�����■■�������r����■�■������■���������������■■ ■����������■������������������������■�■��������������������������■ ■������■���■�■����■�■���■��■�■������■�■����������■\�■������������■ ■�����■■■■���■���■■■��■�■�■■��■��������■������e���■�����■■�������■ ■■����������■������■�■���■�������■■��■�����■�������■�■■�■���■■■■■ ■�■■�■�■■�■��■��������■��■■���■■ ■■����■■�����■���■��■���■��■■�■■ ■���■�■���■�■����■��■���������■����■����■■���■�����������������■�■ ■�������■��������������������������������������������������������■ ■����������■�������■����■��■��■��■�����■����■������������■�����■�■ ■������■■����■■�■����■■���■����■��������■��■���■■■■�a�■■��■������■ ■����■�■■���■����������■�■■��■■■�■�■��■��■■����■�■■��■■���■������■ ■�■�■�������■��■����■■■����■�■�����■■����■���■��■���■■�����������■ ■������������������������������������s��������������������������■ ■����■�����■����■��■�■■�■�����■■ ■■���■�■■��■��■■��■��■���������■ ■�����■■�����■�����■■■■��■■����■��■■■��■■�■����■��������■������■■■ ■�■���■���■�■��■����■�■��■■��■�■■■■■���■■�����■■��■����■■■■�����■■ ■��■��■�■����■������■������■�■�����■■����■■��������■■�■�■���■■��■■ ■�t■�������■■���■��■�■��■��■��������■����■■�■■��■■��■■��������■�■■ ■����������������������������������������������������������������■ ■�����■���■���■�����■■�■�■■�■■�■��■■��■��■�������■■����■��������■■ ■■���■�������■�������������■���■��■■����■������■�■�■����■�■����■■ ■���■���������■���■■■■■����■�■�■ ■�■����■■■�■��■���■��s■��■�■���■ ■�����■■■���■�■�■■�■�■��■■■�■■�����■■��■■■■��■�■■■■��■■���■���■■�■ ■��������������■�������������������■���������������������������■�■ ■�����������■■��s���■■■��■��■■����■■����■►��'■�����■�■�■■�������■�■ ■■�■���■■��■�■�■����■�����■■���■�■�■����■��_���■�■��■�■■������■�■■ ■�����■■����������������■��■��■��s■�■��■���■���■■���■����������■■■ ■�■��■�■�����■■����■�■■���■■■■���r:��■�■���■��■������■■■■�����■���■ �iiiiii�iiiiiiii�iiiiiii�iiiiii��iiiii�iiiiii�iiiiii�iiiiiii� ■■�■�������■�■�■�■��■■■■��■■�■�■���■�����■■■■�■■■�■■■�■�■■�■■����■ ■������■�■��■■������■■����■��■����t■■�■��■���■����■�������■��■���■ ■�■��■�■�����■■����■■���■��■■�==�:::::.��������������■�������■■��e ■■■����■■�■�■������■�����■ti����■�■■������■��■��■���■����■�■■������■ ■����■■���■■��■■�■��■■■����i��������■����■�������■■���■������■�����■ ■�■��■�■■��■�■�■����■���■�n�■■�■���■■����■■■��■��■���■■■■�����■�■�■ ■■������■���������■■���■■���■■��■�■■■���■■�■�■��■�■���■��■������■■■ ■■��■���■�■�■�■����■�■��■■���■�■■ ■����i■■��■��■��■■t����■������■■■ ■■�■��■■�����������■■���■�,���■����■����i�■�■■��■■�■■���■��������■■■ ■�����■■■�■■�����■���■��■����■��■��■■■��i�■■��■��■��■��■■��■���■���■ ■��������������a���������i�..�=======��������������������������■��■ ■■■��■����■��■��■����■■���■■i�■��■■���■■����■■�■�■��■■■��������■■■ ■■�■��������■��■���■�����■■�■�■��■�����■������■■��■�����■�■■����■■ ■�����������■■��■■��■�■��■����■���■���■�■�■����■��■�����■��■��■�■■ ■�■���■■���■���■������■�■��■■�■r���■■��■■���■■���■���■■������■■��■ ■�������■����■��■���■���■�■�■■�i ■�■������■���■■■��■��������■�■■■ ■�����������������������������i����������������������������������■ ■■���■■�■�■�■■■�■■�■�■����■■\�■■�■�■����■���■■���■��\�■���■���■■■■ ■■■���■��������■�■��■�■��■■�■�■��■■�■�■��\■����■��������■�������■■ ■���■��■��■■��!■����■�■■��■���■■��■■���■■���■���■�■��■■��■���■■��■ ■����■��■�������■■���■■���■��■����■■���■��■�■��■■■��■■��■����■■��■ ■�������������������■������������■������������/������������/�����■ ■■�■������■�■���■■��■■■��■■�■�■���■���■■���■■��■���■■��■�����■�■■ ■����■������■�■����■■���■���■��■ ■����■■\■■■��■■■����■�■■■■�■■��■ ■��■��■■���■���■�������■�■■��■�■■�■■���■■����■�■■�■�■■����■��■■��■ ■��■��■���■�■�■■■��■�■��■���������■�■�■■����■■��■���■�■���■��■■■�■ ■�■■���■��������■��■�■��■�■�■■■�������■�■���■■�■�����������■���■�■ ■��a����������������������������������■���������������■����������■ ■■���■■���■■���■�■■�■■�■�■��■��■��■���■■�������������■■�■������■■■ ■■■■���■���■■����■����■���■����■�■�■■�■�■�■�����■�■���■���■����■■■ ■■���■��■�����■������■���■����■� r.��■��■���■����■■■■��■■���■■�■��■■ ■�■��■■■������■��■�■��������■��■ ■����■���■■■�■��■���■������■���■ �������n�■■��■�■����■����■������■��������■■■���■���■■���■■■��■■�■ ■■■■���■■��■■����■�■■�■�■���������■■�■■■��■�■��■��■�■�■��������■■■ ■■������■■■�■�■■���■■���■■��■■■����■■�■■����■��■����������������■■ ■■����■���■��t�■�■���■����■��■���■��■�����■■■���■��■������■■���■�■ ■■■���■���■����■■■���■����■���■���■�■�����■■■■��■�■�■����■■■��■��■ ■��■�■�■��■����■■��■■�■�■���■�■■���■�������■■■����■���■�������■��■ ����������■���■�����������■��������������■���������������■������■ ■�������■�■�■�■�■��■�■��■■■�■■�■ ■■�■■■���������■���■�■������■���■ ■�■■��■�■�����■■■����■��■■�■■■���■���■����■■������■���■�■��■�■■■�■