1342 Bear Creek Church Rd • ,., ,,� DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
' • • Environmental Health Section J ,L
, � P.O.Boa 848/210 Hospital Street n�, �j 'l`��
� Mocksville,NC 27028 1�
(33G)751-87C0
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT
Account #: 990001219 Tax PIN/EH#: 5802-25-0026.01
Bilied To: Jimmy Summers Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Bear Creek Church Road-27028
Proposed Facility: Residence Property Size: 3 acres
ATC Number: 3187
**NOTE** This ImprovemendOperation Permit DOES NOT authorize the construction ofa septic tank system or any wastewater
system. An ALJTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this
Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with
Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
PERNIIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR
WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM.
Residential Specification: Building Type #People � #Bedrooms� #Baths �
Dishwasher:� Garbage Disposal: ❑ Washing Machine:� Basement w/Plumbing: 0 BasementlNo Plumbing:�'�
Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑
Lot Size Type Water Supply l/f/l//Design Wastewater Flow(GPD) ��� Site: Nevy� Repair❑
System Specifications: Tank Size�GAL. Pump Tank GAL. Trench Width��'Rock Depth� Linear Ft.�IJ�/
Other:
Required Site Modifications/Conditions:
I1�IPROVEI�9ENT/OPERATION PER1�11T LAYOUT- APPRO D �,F LUENT FILTER. RISER(S) IF G "BELOW
FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative ofthe a 'e unty Health Department for final inspection ofthis
system between 8:30 a.m.to 9:30 a.m. or 1:00 p.m.to 1:30 p.m.on the ay f i stallation. Telephone#is(33C►)751-87G0.****
�
;'
� � ���
Env�ronmental Health S ec�alist s S� ature: Date: � ��
P �
DCHD OS/99(Revised)
I , . _ . • � �-
' . DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
.� Environmental Health Section
P.O.Boz 848/210 Hospital Street
Mocksville,NC 27028
(336)751-87G0
Account #: 990001219 Tax PIN/EH#: 5802-25-0026.01
Bilied To: Jimmy Summers Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Bear Creek Church Road-27028
3 acres
ATC Number: 3187
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION
**NOTE** 'I`his Authorization for Wastewater System Construction MLJST BE ISSUED by the Davie County Environmental
Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to
the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of
G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems, Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER C STRUCTION IS VA�A PERIOD OF FIVE YEARS.
Environmental Health Specialist's Signature: � , Date: ������
CERTIFICATE OF COMPLETION
**NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on ImprovemenUOperation Permit
has been installed in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A, Section.1900"Sewage Treatment and
Disposal Systems,"but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any
given period of time.
V
��,;
�
�
r
Septic System Installed By: `���.J�,�,���yYG�/L�L
Environmental Health Specialist's Signature:���� Date: „����2_ �
DCHD OS/99(Revised)
� � " ___�......:� � � �
f"
� ` . � ' APPLICATION FO�i SITE EVA�UATION/Ih1PROVEhoENT PERRIIT&A � �'S �
,' � Davie County Health Department �
I��
Environmenta/Hea/th Section . �,''�-�....[%�� ,/�.' ,
P.O. Box 848/210 Hospital Street t�UN �',/?
Mocksville, NC 27028 � j� '/�'�
� (336)751-8760 fl�/j�f ' ' �U
� �q�1l1EiVT, . . . ,�
***IMPORTANT*** THIS APPLICATION C�NNOT BE PROCESSED UNL�SS ALL THE RE ' 'r� jH
INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORt�iTION BULLETIN for instructions.
1. Name to be Billed 'T_t�YV� /�/L S�rnm��s Contact Person
Mailing l�ddress 0� S r� � G �� �J Flome Phone
City/State/ZIP �OC[ti 5 U ii({-�/ /V l.. �7�� $usiness Phone ,'' � ""����
2. Namo on Permit/ATC if Different than Abovo
Mailing Iiddress City/State/Zip
3. Application ror: ❑ Site Evaluation ❑ Improvement Permi.t/ATC �Both
n. system to sezvice: � House ❑ Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other
�. If Residence: # People �_ # Bedrooms � # Bathrooms _�
II Dishwasher I.I Garbage Disposal �Washing Machine U Basement/Plumbing j�Basement/tdo Plumbinq
G. If Business/Industxy/Other: Specify type # People # Sinks
N Commodes N Showors # Urinals # Water Coolers
IE I'OODSERVIC�: �� Seats Estimated Water Usage (gaiions per aay)
7. Typo of water supply: ❑ County/City C1 Well ❑ Community
o. Do you anticipate additions or cxpansions of thc facility this systcm is intended to serve? � Ycs ❑ No
Ifycs, �vtiat typc?
***fA/POR"1'AN7'*** CLIGNTS NIUS7'COd1PLGTCTHG Rl:'QU/KLD PRQPGRTY INPORMATION REQUI:S'I'F,D
Ii1�,L0�'V. Gither a PLAT or SITI;PLAN d1UST IIESUaMI77ED by t6e client with T►IlS AI'PLICATION.
t�
Properly Dimensions: �� ,tl"G$ �VRITC DIRGCI'IONS(from Mocicsvillc)to PROP[:R'I'Y: �
Tax OfTicc PIN: # SO �c��J D dc��•`� � ,ic�u��'"� t� d'
Property Address: Road Namc J�P c.,� C'�2'_�1����� e h L-'C� � V .�
City/Zip /��Sv i�fG �G �
�
If'in a Subdivision providc information,ns follows: 1
�v:�mc: o tJc��on!�— �S�r r1v►tie rs �r�-��'i���
Scctiun: 131oc1c: Lot: Dalc Property Fla�;gcd: � Q
"I'his is tu ccrtify tl�at the information provided is correct to tlic best of my Icnowlcd�e. I undcrstand that any permit(s)
issucd I�crc:�flcr are subjcct to suspcnsion or rcvocation, if thc sitc plans or inicnded usc cl►angc, or if thc information
submittcd in this application is f:�lsificd or changcd. 1, nlso,unde�sta�rd t6nt I nnt respr�irsiG/e fiir rr!!clrarges i�rcrrrredJ�um
, IGi.s app/icalion. I, 1►ercby,givc conscnt to tl�c Authorized Representativc of thc �e Co nty I�Ic.ilth Department
to cntcr upon abovc dcscribed property locatcd in Davic County an by
to conduct all testi procedur s as necessary to determine the ' e suitAbilit
I)A�'1?, S[GNAT
7'IIIS ARG MAY 13C USCD �OR DRAW(NG YOUR SITC PLAN(1 dc all of tl�c following: [;xisting and proposcd
property lines and dimensions, structures, sctb�cks, and scptic loc ns).
Sitc Rcvisit Char�;c
Datc(s):
Clicnt Notification D:�tc:
GHS:
Account No. � �—�
Reviscd DCHD(07/99) [nvoicc No. J � 3 �
:v
� -�'
�yl `h "i� �~���Y '
� �+ /
fc /�
�� � ,
� �
'` /
�,
�
� , `
'�
" �' � �
� ,.,;,,,,,
q ,��, i�. .,...
� Hw:< <.<< v�
j ssss
,
fd6tti's£)
�E; ���i�;,�.;.
�,
;
��,�,
_
x.
� e-
W .
'�a _ r »
r;:,,, �yju, ' . <„.. �
�
�9S95
,
,,
. . . .. . . . ., (�.,.,� , ` .
.
r
V948 0
)
, �^
�Z'. , ��,y, ,? , '. , ,/////!�,,;
� 1 � ;,�1', , .
b£) � ti "��� �,
�
'
��i". �yi'"/�„'-
�OZ4, : ;,r, i ,-„ Jc�„ -,:�
�� �HdS�t) %i;,;. :
� �
�, � � , ����„ �� ��� �
;.r. . � ',� . .
/
r; � � � �
�
� : , /
r�;�,
� � '
;� ��� '�'� �
' �s� �° �`� ��!' /
� �.,... �
_ � ..� � � �
— ., ._;.
� . r�ae�,
/
i . ,..
, ,�
,
96Z � �
� / ,.,..
. . . . .. . � 9Z00 .. .. /� : ; ,
;,L,;;, ,iii�-
�F/D9'ZE) � � � „ , , . ,
' �
�� . . . . . � �/ ,,,:,,
/
; � 84�Z�
(�1E80'Dt}
, ' q
�2 ,
�� i
� `
� 09E �
�� ,,,,
��
�� ; , ,,�iia,,r .
> �,-.
��i ���, ����,,.
,�,,,,, ,�,.
� � ,i �
,;-
(ezs) , "`
�::'__:' (vttz) /'x,% ,;;�G`,�� ,:;/�;, � s�,,
, :.
� ,�i��.-' � - f3�
'3
�
,r: ii,i, rr i/� �+ �%i'` `9flL1�
� i.,,,,/r,, i/ii�?i i/i^„
r,,,c�
H9Q`£
�.:, "�_ . �88���. '�.. tst �.
;�:... .:,-- ',. ..
�,
::..,, '�� : .-;;- .- �� , �.
I '��. .,;.„,
'
� ' „�iir y - .u�, '�.
�rY-'�, fi v/���j , ;,�,;. ,
E� '.
!� f
t-,.. ,., �,-
j" f
„ I
';
� �'; �
, , , ;..
��
""
o ,,.... ;,,.......
�
� <a,y '�� i�i�;; r�� � I
oav� '
� �» ..,< � , „,v„�i iiioiiiir, „ ,.,,�i i���„ ,,ioiri�- '�. „,;��,,,
�p' ;,,,,. ,,, r%fai� ,r" a,�� ,,,ic,i/„ '�%,,,;;;_-' .
�VS4£$)
a
N
d
I
%
n.."+.� '. � � e
�". .. .. �. , �
, .'.i.. . �. ,
� . , .i ,,,,��%�i%/.,:';� �',ri
N
� 1
. . .. J . ,,�„i . ,., ;
„ I
, �� � ' I
iii
/„, /
� _
e:;;;i
_ . . . . . ../// . � ,
♦
I
�.. . ... .... ... �
I`_" _— -- - .__. —___ "_.—..___—.. . _. —_"—. _ -__—�
' ---- -'�
ti . , '" , , DAVIE COI7NTY HEALTH DEPART'MENT
. - � � Environmental Health�Section
. .
Soil/Site EvaluaHon
APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION
Account #: 990001219 Tax PIN/EH#: 5802-25-0026.01
Billed To: Jimmy Summers Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Bear Creek Church Road-27028
Proposed Facility: Residence Property Size: 3 acres Date Evaluated: �'�i—��—
Water Supply: On-Site Well � j,/ Community Public
Evaluation By: Auger Boring Pit Cut
FACTORS 1 2 3 4 5 6 7
Landsca e osition L
Slo e%
HORIZON I DEPTH �� '�
Texture rou ..�"(''l '" ..
Consistence
Structure
Mineralo
HORIZON II DEPTH �' '�
Texture rou U
Consistence
Structure �'C �
Mineralo
HORIZON III DEPTH ,
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo
HORIZON IV DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE � � - �
SITE CLASSIFICATION: �� EVALUATION�BY:
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: � ' OTHER(S)PRESENT:
REMARKS:
LEGEND
Landscape Position �
R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope
CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope
Texture
S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt
SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam
SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay �
CONSISTENCE
Moist
VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm
Wet
NS-Non sticky SS-Slightly sticky S -Sticky VS-Very Sticky
NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic
Structure
SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky
SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic
Mineraloev
l:l,2:1,Mixed
Notes
Horizon depth-In inches
Depth of fill-In inches
Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface
Saprolite-S(suitable),U(unsuitable)
Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable)
LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2
DCHD OS/99(Revised)
\
■������■■��■■�����■��■��■��■��■■■��■����■■�■��■�����■�����������■■
■������������■������■�■������■����■■����■�/����■�■■������������■�■
■■����■■��■���������������■���■■��■����■��������■■��■�����/��■�■■
■����■�������■��������■����■���■ ■■■���■��������■���■�������■■��■
■�����������������������������������������\����������������������■
■�����■�■�■■���■�■�■■■��■��������■■■����■��■��������■������■���■�■
■������������■��■��������■■����■��■��/�■�■�����■■���■��■��������■■
■������■■■■��■��■�������������■��■■�■��■■������■��■����■���������■
■�����■■���■�������■��■��■����■��■��■�■�■�\■���■■■��■����■■■�����■
■�■����■■��������■�i■�■��■■■�����■�■�■�■�■��■��������■■����■■�■■�■
■������������i�����������■�����■ , ■�������������■����������������■
■����■����■������������■�■�������■■■�■��■������■■■�■��������■■��■
■■������■��■���■■�■■■�■��■�■��������■�■■■���■����■■�■■�■���■�■�■�■
■������■���■�������■�■■����■■�■���■�����■���■���■���■■�■�������■�■
■�����■�■�■��■■�■��■�����■■�������r����■�■������■���������������■■
■����������■������������������������■�■��������������������������■
■������■���■�■����■�■���■��■�■������■�■����������■\�■������������■
■�����■■■■���■���■■■��■�■�■■��■��������■������e���■�����■■�������■
■■����������■������■�■���■�������■■��■�����■�������■�■■�■���■■■■■
■�■■�■�■■�■��■��������■��■■���■■ ■■����■■�����■���■��■���■��■■�■■
■���■�■���■�■����■��■���������■����■����■■���■�����������������■�■
■�������■��������������������������������������������������������■
■����������■�������■����■��■��■��■�����■����■������������■�����■�■
■������■■����■■�■����■■���■����■��������■��■���■■■■�a�■■��■������■
■����■�■■���■����������■�■■��■■■�■�■��■��■■����■�■■��■■���■������■
■�■�■�������■��■����■■■����■�■�����■■����■���■��■���■■�����������■
■������������������������������������s��������������������������■
■����■�����■����■��■�■■�■�����■■ ■■���■�■■��■��■■��■��■���������■
■�����■■�����■�����■■■■��■■����■��■■■��■■�■����■��������■������■■■
■�■���■���■�■��■����■�■��■■��■�■■■■■���■■�����■■��■����■■■■�����■■
■��■��■�■����■������■������■�■�����■■����■■��������■■�■�■���■■��■■
■�t■�������■■���■��■�■��■��■��������■����■■�■■��■■��■■��������■�■■
■����������������������������������������������������������������■
■�����■���■���■�����■■�■�■■�■■�■��■■��■��■�������■■����■��������■■
■■���■�������■�������������■���■��■■����■������■�■�■����■�■����■■
■���■���������■���■■■■■����■�■�■ ■�■����■■■�■��■���■��s■��■�■���■
■�����■■■���■�■�■■�■�■��■■■�■■�����■■��■■■■��■�■■■■��■■���■���■■�■
■��������������■�������������������■���������������������������■�■
■�����������■■��s���■■■��■��■■����■■����■►��'■�����■�■�■■�������■�■
■■�■���■■��■�■�■����■�����■■���■�■�■����■��_���■�■��■�■■������■�■■
■�����■■����������������■��■��■��s■�■��■���■���■■���■����������■■■
■�■��■�■�����■■����■�■■���■■■■���r:��■�■���■��■������■■■■�����■���■
�iiiiii�iiiiiiii�iiiiiii�iiiiii��iiiii�iiiiii�iiiiii�iiiiiii�
■■�■�������■�■�■�■��■■■■��■■�■�■���■�����■■■■�■■■�■■■�■�■■�■■����■
■������■�■��■■������■■����■��■����t■■�■��■���■����■�������■��■���■
■�■��■�■�����■■����■■���■��■■�==�:::::.��������������■�������■■��e
■■■����■■�■�■������■�����■ti����■�■■������■��■��■���■����■�■■������■
■����■■���■■��■■�■��■■■����i��������■����■�������■■���■������■�����■
■�■��■�■■��■�■�■����■���■�n�■■�■���■■����■■■��■��■���■■■■�����■�■�■
■■������■���������■■���■■���■■��■�■■■���■■�■�■��■�■���■��■������■■■
■■��■���■�■�■�■����■�■��■■���■�■■ ■����i■■��■��■��■■t����■������■■■
■■�■��■■�����������■■���■�,���■����■����i�■�■■��■■�■■���■��������■■■
■�����■■■�■■�����■���■��■����■��■��■■■��i�■■��■��■��■��■■��■���■���■
■��������������a���������i�..�=======��������������������������■��■
■■■��■����■��■��■����■■���■■i�■��■■���■■����■■�■�■��■■■��������■■■
■■�■��������■��■���■�����■■�■�■��■�����■������■■��■�����■�■■����■■
■�����������■■��■■��■�■��■����■���■���■�■�■����■��■�����■��■��■�■■
■�■���■■���■���■������■�■��■■�■r���■■��■■���■■���■���■■������■■��■
■�������■����■��■���■���■�■�■■�i ■�■������■���■■■��■��������■�■■■
■�����������������������������i����������������������������������■
■■���■■�■�■�■■■�■■�■�■����■■\�■■�■�■����■���■■���■��\�■���■���■■■■
■■■���■��������■�■��■�■��■■�■�■��■■�■�■��\■����■��������■�������■■
■���■��■��■■��!■����■�■■��■���■■��■■���■■���■���■�■��■■��■���■■��■
■����■��■�������■■���■■���■��■����■■���■��■�■��■■■��■■��■����■■��■
■�������������������■������������■������������/������������/�����■
■■�■������■�■���■■��■■■��■■�■�■���■���■■���■■��■���■■��■�����■�■■
■����■������■�■����■■���■���■��■ ■����■■\■■■��■■■����■�■■■■�■■��■
■��■��■■���■���■�������■�■■��■�■■�■■���■■����■�■■�■�■■����■��■■��■
■��■��■���■�■�■■■��■�■��■���������■�■�■■����■■��■���■�■���■��■■■�■
■�■■���■��������■��■�■��■�■�■■■�������■�■���■■�■�����������■���■�■
■��a����������������������������������■���������������■����������■
■■���■■���■■���■�■■�■■�■�■��■��■��■���■■�������������■■�■������■■■
■■■■���■���■■����■����■���■����■�■�■■�■�■�■�����■�■���■���■����■■■
■■���■��■�����■������■���■����■� r.��■��■���■����■■■■��■■���■■�■��■■
■�■��■■■������■��■�■��������■��■ ■����■���■■■�■��■���■������■���■
�������n�■■��■�■����■����■������■��������■■■���■���■■���■■■��■■�■
■■■■���■■��■■����■�■■�■�■���������■■�■■■��■�■��■��■�■�■��������■■■
■■������■■■�■�■■���■■���■■��■■■����■■�■■����■��■����������������■■
■■����■���■��t�■�■���■����■��■���■��■�����■■■���■��■������■■���■�■
■■■���■���■����■■■���■����■���■���■�■�����■■■■��■�■�■����■■■��■��■
■��■�■�■��■����■■��■■�■�■���■�■■���■�������■■■����■���■�������■��■
����������■���■�����������■��������������■���������������■������■
■�������■�■�■�■�■��■�■��■■■�■■�■ ■■�■■■���������■���■�■������■���■
■�■■��■�■�����■■■����■��■■�■■■���■���■����■■������■���■�■��■�■■■�■