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1163 Bear Creek Church Rd DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT " Environmental Health Section P.O.Boa 848/210 Hospital Street / 6 Mocksville,NC 27028 (336)751-8760 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account M 989900063 Tax PIN/EH M 5802-12-7238 Billed To: Larry McDaniel Subdivision Info: Reference Name: Arvil Marion Location/Address: 1163 Bear Creek Church Road-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: see map ATC Number: 3475 **NOTE** This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type d #People_11 #Bedrooms & #Baths Dishwasher:.2f Garbage Disposal: ❑ Washing Machine: ❑ Basement w/Plumbing: e Basement/No Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industriall Waste: 13tr Lot Size Type Water Supply Design Wastewater Flow(GPD) Site: New Repair❑ System Specifications: Tank SYze 404%AL. Pump Tank GAL. Trench Width ?,,I�"Rock Depth j�71jLinear Ft Other: Required Site Modifications/Conditions: IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FILTER. RISER(S)IF 6"BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30 a.m.to 9:30 a.m.or 1:00 p.m.to 1:30 p.m.on the day of installation. Telephone#is(336)751-8760.**** /say Environmental Health Specialist's Signature: Date: DCHD 05/99(Revised) DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT J Environmental Health Section M P.O.Bog 848/210 Hospital Street Mocksville,NC 27028 (336)751-8760 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account #: 989900063 Tax PIN/EH#: 5802-12-7238 Billed To: Larry McDaniel Subdivision Info: Reference Name:IrLocation/Address: 1163 Bear Creek Church Road-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: see map ATC Number: 3475 **NOTE** This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type #People_ #Bedrooms J #Baths Dishwasher:/E( Garbage Disposal: ❑ Washing Machin Basement w/Plumbing:f� Basement/No Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste:❑ Lot Size Type Water Supply IV Design Wastewater Flow(GPD) C&j� Site: New Repair❑ i System Specifications: T eWd GAL. Pump Tank GAL. Trench Width��'Rock Depth Linear Ft '�L� Other: Required Site Modifications/Conditions: IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FILTER. RISER(S)IF 6"BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30 a.m.to 9:30 a.m.or 1:00 p.m.to 1:30 p.m.on the day of installation. Telephone#is(336)751-8760.**** .il )l 1-T U v � Environmental Health Specialist's Signature: Date: DCHD 05/99(Revised) DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P.O.Boa 848/210 Hospital Street Mocksville,NC 27028 (336)751-8760 Account #: 989900063 Tax PIN/EH#: 5802-12-7238 Billed To: Larry McDaniel Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: 1163 Bear Creek Church Road-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: see map ATC Number: 3475 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCT ON IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signature: Date: CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article I I of G.S.Chapter 130A,Section.1900"Sewage Treatment and Disposal Systems,"but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. �v n ZIV �e l Septic System Installed By: �— Environmental Health Specialist's Signature: Date: DCHD 05/99(Revised) May 30 03 10:38a Larry McDaniel Builders 3367511724 P.1 Nap, cao- u APPUCA11ON FOR SITE EVACUATION/IMPROVEMENT PERMIT&ATC rem d to 19 t_ a Davie County Health Department EffVkW1ne7ta11fe,71&Se /�CVOJ7 I`t utd UP" P.O. Sox 848/210 Hospital Street �[" y tjou PO Nockaville, NC 27028 hl�t•Yv11. (336)751-8760 alt •••IMPORTANT►►+ TRIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UXLESS ALL THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. R11 (� Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. vf� ef Name to be Billed t'} ' V %-Eentact Person 7 1 D(MA �-Nailing A1'ddress ® 66V_ Z11 Nome Phone C1 Q �p , (/City/State/ZIP DDDU—S Qi 11 1 nL 1-3ItIfcAX —9—in�e�—hoaa `tea. same on Permit/ATC iE Different than Above Mailing Address _.w City/State/Zip tea. Application Fort Site Evaluation Improvement Permit/ATC oth -I— Syntex, to Service:C---HOuas Mobile Home Business Industry Other --<—If Residence, f People _ f Bedrooms I f Bathrooms _ Dishw`sDsge Di epoeal waehiag aachine Saaemea Plumbi,sg Basement/No Plumbing G. If Business/Industry/Other. Specify type Y People f Sinks f ComoodaX f Shovers f Urinals_ f (tater Coolers IF FOODSERVICE: / Seats Estimated Water usage (gallons per day) --r.—Type of water supply. County/City Well Community -f--Do you anticipate additions or expansions of the facility this system Is intended to serve° Yes No _-Af yes,ghat type? ••'1AIPORTA •• t IENTSMUSTCO PLETETHE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT or SITE P ST BE SURMIITED by the client with TIIIS APPUCAT)ON. "Property Dimensions: \yJ81T�DIRECE)ONS(from Mocksviik)to PROPERTY: "fax Office PIN: NJf---)R a I a9a:�S ✓ Cflo i Sou4� ,Perp-erty Address: Road Name 1 IU6 8&C1 f- X10 D 1=cj�• Uad• CityrLip IMCKStJi nC_ a--) (/ If in a Subdivision provide information,as follows: Name: Section: Block Lot: lkdrbome corners flagged:�l a ya 9 " This is U:c(.Thfy that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permits) Issued hereafter are subject to suspension or revocation,if the site plans or intended use change,or if the information submithd in this application Is falsified or changed I,also,anderstm:d that I am responsible for ail charges incurred from this applica9oa. I,hereby,give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter up:%n above described property located in Davie County and owned by to eorduct ull testing procedures as necessary to determine the site suitability. (/DATE` �J�d9/O3 LBf�NA'I'U tL, m _ THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN(Include all of the following: Existing and proposed property lines and dimensions,structures,setbacks, and septic locations). Site Rcvisit Charge llatc(s): �( Client Notification Date: EBS: Sign given_ Account No. cl 7 a o o b 3 Revised DCHD(07199) Invoice No. May 30 03 1O:38a Larry McDaniel Builders 3367511724 ` cA Tax Lot 1.02 ♦ ; �1P�� Tax W D A tlff f am A.Madan R8 3D5 O PG�EZ3 CA S/ Cw4r'tiM.Proposed 30' , - Aocess Esaslr+snt �; i�f , too i T°x Lot 1.0a Tax Map D-1 .;tt/f ChdAN A.Herrin r / �i•7 w'Cup ..! and Oft / M.1lerrtn !!! / . '..R8310OPG593 Proposed 30'Access Easement ; (15'sat,side of center Ons) See Easement CoA TWO for.Center,Lira Vastriptlon o0o W `ijp s Center Une P►opseed 30 ° p` +(��► Acoess01 Eosernent ; e� � Z� qe Lot 1.02 Tox Lot 1.02 f Tax map 0-1 1 n/f VrImam A.Marl- /.d wife 0 D 330 Iry 05 O PC 1123 DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT ` Environmental Health Section Soil/Site Evaluation APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION Account #: 989900063 Tax PIN/EH#: 5802-12-7238 Billed To: Larry McDaniel Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: 1163 Bear Creek Church Road-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: see map Date Evaluated: 1�- 2�� Water Supply: On-Site Well Community Public Evaluation By: Auger Boring Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position Slope% HORIZON I DEPTH e� Texture group Ii G Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH 6 Texture group Consistence % Structure Mineralogy HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: EVALUATION BY: v LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: OTHER(S)PRESENT: REMARKS: LEGEND Landscape Position R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope Texture S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay CONSISTENCE a VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm Wet NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic Structure SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic , Mineralogy 1:1,2:1,Mixed Notes Horizon depth-In inches '7 Depth of fill-In inches Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface Saprolite-S(suitable),U(unsuitable) Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable) LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2 DCHD 05/99(Revised) ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■e■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■u■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■e■■e■■■■e■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■ 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J R 1 y ONRESIDENTIAL WELL CONSTRVCUON RECORD North Carolina Department of Environment and Natural Resources-Division of Water Quality �S7) •, �., WELL CONTRACTOR CERTIFICATION# 1.WELL CONTRACTOR: d. TOP OF CASING IS�_FT.Above Land Surface' 'Top of casing terminated atfor below land surface may require t'Jrs Gi \ 1 a variance in accordance with 15A NCAC 2C.0118. Well Contra or(Individual)Name e. YIELD(gpm): 7/2N METHOD OF TEST rs Well Contractor Compa rtlel° e I t° �"" t' {''Y' a "° f. DISINFECTION:Type Amount tt STREET ADDRESS 908 Hamptonvillr koad g. WATERZONES(depth): �rpr. amp onvl e, N • 2/020 From Tf To 3 75Ecom-�,�+ To City or Town State Zip Code From I 7 To �y From To From To From To 7. CASING: Depth Diameter ThidmeasiWe Area code- Phone number P 19ht Material 2.WELL INFOkIMATiON: ` SITE WELL ID#(if applicable) rT -3 S From To 31 Ft. �• X_ J� J WELL CONSTRUCTIONPERMI!riMapplicable) OTHER ASSOCIATED PERMIT#(if applicable) From To Ft From To Ft. - - - 3.WELL USE(Check Applicable Box)Monitoring[] MunicipaVPublicD 8• GROUT: Depth Material Method IndustrtaliCommercialD Agricuituralp Recoveryp Iniecilonp Ft A OJ .�cf•/�t� Irrigatio OtherD gist use) From � To � 1T1� From To_,)__Ft F�� rh. u DATH DRILLED ��`-P q-6 G From To Ft TIME COMPLETED :C4c AMD Pim 9. SCREEN: Depth Diameter Slot Size Material 4.WELL LOCATION: CITY: /y►..�L/t f/.` f From To Ft. in. in. ll COUNTY_ �GLf// � - // From To Ft in. in. 3 e q� P_bar 0. From To Ft. in. In. (Street Name.Numbers,Community,Subdivision,Lot No.,Parcel,Zip Code) TOPOGRAPHIC t LAND SETTING: 10.SANDlG PACK: D Slope IYValley D Flat D Ridge 0 Other Depth Size Material 'L(check appropriate box) From To Ft May be in degrees, From TO FL LATITUDE S minutes,seconds or LONGITUDE in a decimal format From To Ft Latitude/longitude source:XGPS D Topographic map 11.DRILLING LOG _ (location of well must be shown on a USGS topo map and FromTo— Formation Descriptioni attached to this form Nnot using GPS) 70 ella M&..( G1 1/4) 5.FACILITY Is the name of the business where the well Is located (CI..t v• I'VI.y[e-( FACILITY ID#(If applicable) NAME OF FACILITY STREET ADDRESS City or Town State Zip Code CONTACT PERSON !f r MAI LNG ADDRESS /Y/• City or Town State Zip Code 12 REMARKS: c 3?G 1- `4f- 2- 613 Area code- Phone number 6.WELL DETAILS: 1 DO HEREBY CERTIFY THAT THIS WELL WAS CONSTRUCTED IN ACCORDANCE WiTH `"J •� ISA NCAC 2C,WELL CONSTRUCTION STANDARDS,AND THAT A COPY OF THIS a. TOTAL DEPTH: ! pI- RECORD HAS SE PROVIDED TO THE WEL ER c/ b. DOES WELL REPLACE EXISTING WELL? YES[] N0 c. WATER LEVEL Below Top of Casing: S FT. g1 0' r TUR F CERTIFIED WELL CONTRACTOR DATE (Use'+'if Above Top of Casing) A3 1,.3 -y"us 11c S PRINTED NAME OF PERSON CONSTRUCTING-THE WELL Submit the original to the Division of Water Quality within 30 days. Attn:Information Mgt, 60 Form GW-1b 1617 Mail Service Center—Raleigh,NC 27699-1617 Phone No.(919)733-7015 ext 568. V Rev.12107 y11\ Jae ro',�`� Yl ed-,*4 ' 1 2� rr S�y JVe4,r� r . 1 Vj�w�Y fo I