1079 Bear Creek Church Rd � � . ' , DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT ��-c_�s'�-
Environmental Health Section l�_s v 3
' ' - ` ' P.O.Boz 848/210 Hospital Street
Mocksville,NC 27028
(33G)751-87C►0
� IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT
Account #: 990002967 Tax PIN/EH#: 5802-42-0185
Billed To: Mike Miller Subdivision Info: �� 7Cj
Reference Name: Location/Address: Bear Creek Church Road-27028
Proposed Facility: Residence Property Size: 1 acre
ATC Number: 3609
**NOTE** This ImprovemendOperation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater
system. An ALTTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this
Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with
Article 11 of G.S. Chapter 130A,Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR
WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM.
Residential Specification: Building Type � � #People� #Bedrooms v #Baths�_
Dishwasher:� Garbage Disposal: ❑ Washing Machine:� Basement w/Plumbing: � Basement/No Plumbing: 0
Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑
Lot Size Type Water Supply��� Design Wastewater Flow(GPD) ��� Site: New� Repair❑
!�
System Specifications: Tank Size,��AL. Pump Tank GAL. Trench Width��Rock Depth�� Linear Ft�Q�
Other:
Required Site Modifications/Conditions:
Il�'[PROVE111ENT/OPERATION PERMIT LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FILTER. RISER(S) IF 6"BELOW
FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative ofthe Davie County Health Department for final inspection ofthis
system between 8:30 a.m.to 9:30 a.m. or 1:00 p.m.to 1:30 p.m.on the day of installation. Telephone#is(33()751-87G0.****
S�'"�- �"D� � �a�
�
���`� �,���� ��y
��� �� ���P�
� ��
Environmental Health Specialist's Signature: Date:�/� l/J
DCHD OS/99(Revised)
, . . �d
, . , � DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section
P.O.Boz 848/210 Hospital Street
Mocksville,NC 27028
(33G)751-8760
Account #: 990002967 Tax PIN/EH#: 5802-42-0185
Billed To: Mike Miller Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Bear Creek Church Road-27028
Proposed Facility: Residence Property Size: 1 acre
ATC Number: 3609
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION
**NOTE** T'his Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSLJED by the Davie County Environmental
Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to
the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of
G.S. Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONST UCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS.
Environmental Health Specialist's Signature: � l/ Date: �/ � �
CERTIFICATE OF COMPLETION
**NOTE** T'he issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit
has been installed in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A, Section .1900"Sewage Treatment and
Disposal Systems,"but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any
given period of time.
<<
G
! �,
�
�
�
�
�
l�
. � �Septic System Installed By: ��'��L \ ,��� �
Environmental Health Specialist's Signature: Date: Gt �- � v
DCHD OS/99(Revised)
. �� � _. . . .
n, � (c� �
�� ,�
OC� `� 1 ��A['PLI ATIO FOR SITE EVALUATION/Ih1PROVChiENT P[Rh1IT&ATC
Dav�e County Hea(th Department .
���p,��t► Environmenta/Hea/th Section
�ROCaM�a�}^?1`� P.O. Box 848/210 Hospital Stree�
�A�=-' Mocksville, NC 27028
.. � (336)751-8760 � �
� ***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CAN1V'OT BE PROCESSED UNL�SS ALL THE REQUIRLD
INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULL�TIN for instructions.
1. Name to be Billed � �.P, j'► / / � ( ontact Person � __ �_
Mailing Address ��jp_ l ��q,-(L I�ek–� �" l� Home Phone �� Z — .�g��
City/State/ZIP _��� ,L S (/ i '1 !�/ � Busine�s Phone
2. Name on Permit/ATC if Different than Above '
Mailing Address Cit /Zip ,.
3. Application For: � l4d�ite Evaluat'on provement Permit/ATC �oth
4. Syatem to service: ❑ House Mobile Home ❑ nusiness ❑ Industry ❑ OL-her
5. Type syatem reque�ted: L�d�Conventional ❑ conventional modified ❑ innovative
6. If Residence: # People _� # Bedrooms _�I # Bathrooms �
ahwasher ❑Garbage Disposal Washing Machine ❑Basement/Plumbing ❑Hasement/No PliuciL�ing
7. If IIuainea�/Industry /Othcr: varify typo 1� People Ik Sinks
+.
# Coumwdes # Showers # Urinala � I� Water Coolera
IF FOODSERVICE:. �k Seats �stimated Wata Usage (gallons por day)
8. Type of water supp y: ❑ County/City ell C7 Community
�
9. Do you anticipate �ition3 or cYpai�sions of tiic facility tliis systcm is iulciicicd to sc►•vc? ❑YCS �4.d'N ►
If�•cs,��•hat typc? ! ''� _
***IMPOIZTAlY7?'`**CLIENTS�YIUST COt11PLETL TII� ItEQUIRCD PROPLI2'TY INFORNIATION RLQULS7'GD I
BELO�V. Eithcr a PLAT or SITE PLAN MUST I1ESU6tYfITTLD by thc clicnt titi�itl�TIIIS APPLICA'1'ION.
Propert}'D1II]CIISIOIIS: � /°�'"� WI21TG DIRLC'fIONS(from 114ocicsvillc)to PROPIsiI'1'1':
��o�c 1 il�:��#������<<c P�2 4�'i�� n D/ �� �-��C�,�—_
Property Address: Road Namc �JeG 1 I_ /P -P.I� � �
c,cyiz;I� ���2�c.l R-�/►J � �� �6 �n f ��' a n�
If in a Subdivision provide information,as follo�vs: � �q��( e� 7i C� IJ (��G�. 1��v""'�'
Namc:
Scction: Block: Lot: Datc homc corncrs IIagbcd:/� - 3 1� �
Tl�is is to ccrtify tliat tlie inlormation provided is correct to tlic best of my Itiiowledgc. I uiielcrstand tliat any permil(s)
issucd hcreaftcr are subject to suspension or revocation,if the site plans or intcndcd usc changc,or if tl�c iui'or►nation
submitted in tl�is application is falsified or cl�anged. I,also,uitdelstand that I ant res/�onsiGle for all cJiai�'L'S IItL'IlPYL'lI f!'0/!i
dris application. I,hereby,give couseut to tlie Authorized Represeutative of the llavie Coi}nty IIcalth Depa• mcu(
to cntcr upon abovc dcscri�cd property locatcd in Davie County and owned by � �'�/�-e d��i���� k/ _
to conduct all testiiig procedures as uecessary to determii�e tlie site suitabilit3�. �
DATE �7L` �/S— ���- � SIGNATUItE �d���1��-Q I�y2�-� "`�'�
THIS AREA MAY BE US�D rOR DRAWING YOUR SITE PLAN(Includc all of tlic follo�vinb: Lxisting and proposcd
property lines and dimcnsioiis, structures, setbacics, nd septic locatioiis).
' 1 � Py�. sitc Revisit Cl�ar�c
���rt;k� ���"_�„'"� \ ���,� /� llatc(s):
`._. ,i�� t'`'�. �' \ �/l` 1
,�r1��--""'� � '� � � � �� i � \ �Q' , Clicnt Notification Datc:
U �
� � .
.ur/1� .� �HS•
� \,� �s 1�,�
Sign given \ �� Account No. �� G- 1
Rcviscd DCHD(OS/03 Lrvoicc No. ��
- • . , 2003 and recorded in �
* , Plat Book `� , Page `�%- . �
, .. . , , ---
. �
�ling fee s paid. FA. BRINT SHOAf — OAVtE Co. Register of Deeds �
�IITH br
�. 333 oEPu�n�-�ss�sraNr
��I
/
. E '� _�, /
/ �o
v� /
/ /
r �r �
2- � `� 2"
J
. ��
'�> i
267.30 hEW/ S 72•08'46' E
H 06'3d'24' E 'R� 24 0 � 68.11
" ` TQtA�= 291,32 �
� 3� �d�'<lr/- 72'08'46' iJ
, �, 7' CT 3 ` 39.83
�� —
AREA 1.0 0 A
' � �, — --
'' r tNCLU ES S.R. 320 R/ ! � �•
N
d I p I �
� � 1 � T
,J / A�'�
/
� l� N063 �2 . E2 � �
iccw N 06•3�'22• E 2 � � � �
orv I7�.00 � ! �i �
�� �V L a
� S 01'39' ' � � � �
23,0 �. � � �
-- -------------------
,. � r�.�
----------- �,
'--....____"_._"______" •K.N
:i(�51Ti Ci
n � ��
W
2 0�( �
r �'c3 1 :x o,/ i
,eUrH � C p � ^�+ ' �
� lw
oi • ip• y
'�nUi � ��%- OR, � (�
� K)
�IRON� a< J
� PLAT M�
, I
> > �fICHAE� L. ��L
� �
J OWNER -----------
�S ` MICHAEL L
'f�' 1061 BEAR CREE
,• � , - DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
, , : � _ ^ Environmental Health Section
Soil/Site Evaluation
APPL�CANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION
Account #: 990002967 Tax PIN/EH#: 5802-42-0185
Billed To: Mike Miller Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Bear Creek Church Road-27028 �
Proposed Facility: Residence Property Size: 1 acre Date Evaluated: �Z���� O-,�
Water Supply: On-Site Well Community Public
Evaluation By: Auger Boring Pit Cut
FACTORS 1 2 3 4 5 6 7
Landsca e osition �
Slo e%
HORIZON I DEPTH �� '�
Texture rou 1
Consistence
Structure
Mineralo
HORIZON II DEPTH ' �. � 4
Texture rou
Consistence i
Structure �
Mineralo /•
HORIZON III DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo
HORIZON IV DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE
SITE CLASSIFICATION: EVALUATION-BY:
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: • OTHER(S)PRESENT:
REMARKS:
LEGEND
Landscape Position
R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope
CC-Concave slope CV-Convex slope T-Tenace FP-Flood plain H-Head slope
Texture
S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt
SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam
SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay
CONSISTENCE
Moist
VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm
Wet
NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky
NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic
Structure
SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky
SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic
MineraloEv
1:1,2:1,Mixed
Notes
Horizon depth-In inches
Depth of fill-In inches
Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface
Saprolite-S(suitable),U(unsuitable)
Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable)
LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2
DCHD OS/99(Revised)
■■��■������■■������■��■■�■��■�■��■�■■■���■�����■■�����■�������■��■
■���■���■���■��■��■�����■■�����■��■������■■���������������\�/����■
■����■���������■�■�■■���������■���■■■�����■������■��������������■
■����■����������■�����������■��■ ■■■����■������■���■����■■�����■■
■���\������■�■������■�■■����■����■■����■�������������■����i������■
■���s����������■�■�������■■����■���■�������■��■���■■����■��������■
■�����o���������■�����■■���������■■■�����������■���■��■�■�����■��■
■■t��■■����■■■����■�■���■■��■����■■��■�■�■��■���������■���������■■
■■�������■��■■���■■�■�■■����■�■���■■�■��■��■��������■�■�����■���■■
■����■��■����■�■��■�■����������������■��■�����■■■��■■�����■ ■���■■
■�������������������������■��������■■���������������������������■
■�����■■���■��t■�������■�■��■��■ ■����■�■■�������■■�■���������■■■
■���������������������������������������������■■■�������������■�■■
■�■�����■��■����■��■��■�■�■�����■��■■�■���■��■��■��■�■������■■���■
■����������■■���■���������■���■�����■■�■■��■��■■���■�■■����■�■�■�■
■�����■��������■���■■�������������■��■�����■��■����■■������������■
■����■�■■■�����■�■����■■■■���������■�■�������������■��■�������■■�■
■�����■■����������■�■��■��■��■�■■��■�■��■�����e■�����������������■
■�■��■■�����������■�■���■����■����■■■���■■����■��■�����■������■�■
■������������������������������■ ■������������������������������■
■■������■■��■�■■�■�■����■■��■����■■�������■���������■���������■�■■
■���■■�����■■���������■�������■��■■■�■�■�������■■���■���■��������■
■■�������■����■■����■���■���■■�■�■������■��■�■■�����■�■��t��■�■��■
■��■���■�����■������■���■�■������■■■�■���������■��■�e���������■�■■
■�■�����■���■■��■�■■����■����■�����■■����■■���■������■�������■■■■■
■��■�■��������■��■�■����■�����������■�■■���■����������■��■����■■�■
■�����������������������������������������������t���������������■
■��■��■■��■��■�■�■������■■��■�■■ ■����■��■■�■��■�����■���■������■
■��■�■■��■���■�■����■��■��■��■�■��■�■■�■■�■■�■�■■���■���������■■■■
■����������■�■��■��■■�■■������■������■�����■��������■■����■■�����■
■����■�■■�����■����■�■��■����■��■►�s■■���■��■��������■■������■���■■
■����������t������������■■��■��■�r.�������■��■�■■�����■■������■��■■
■■���������■������■�■�■��■��■�■�iGJ�■�■��■■���■���■������■�■�■��■■
■�������������������������■������L�������■�����������������������■
■�������■■���■������■��■��■����■�■��■�■■������■��������■�■��■���■
■����������■■���■�■■■�■���■����■ ■■�■�■■���■■����■��■��■�����■■■■
■��■\�■■■■■�■���■■■■����■■������■����������■■�■������■■��■�������■
■��■�������������■�■��■������■�����■����������■���■����■�����■���■
■�������\��■���■■■����■�■�����■■�■��■�■��������■��■��■■���������■■
■�������■��■���■�■C�■��■■■�����■��■�■���■■■��■■■�����■■■������■■�■
■����■��■���■�����■!���������������������■������������������������■
■����■�����■�■��■aL'i■�■■��■��■�■����%��!■��■����■����■■�■ ■��■■■�■
�����������������������������������1����������������������
■��■���■■���■■���■����■��[1�\■■����������11���■�■■��■���■■�A���■���■
■����������■���■�■�■��■���I��■����■��■���1/■�����■��■���■������■���■
■�■��������■��������■�����i■�■�■�����■■��►�■���������■���■���������e
■�������������������������i���������������������������■�����������■
■■������������■���■�■��■�■����■����■■�������■■�s■����■■■�����_■���■
■����■■�����■���■���■��■��i�■��������■■���■��■�■■�������■���■ ■■��■
■�������■■�■�■��■■�■�■��■�i�■���■�■�■■���■���■■■���■������■���■��■
■■■��■�����■�■���■�■�����n■■���■ ■■■���,��■���■�■�■■■■��������■��■
■������■■■�����■�■��■�������._e�.����������■���■�■■���■���������■��■
■■���������■■��■����■�■■��■■���■��■■����■■■���■■����■������������■
■��■���■�������a■�����������������������������■������������������■
■■����■�������■�■����■■���■■���■I�A�■�■�����■��■■■����������������■
■��■�����■��■�����■■��■��■���■�■1��■■■���■■\�/�■�����■■��■����■■�■
■�����■����■�\���■��■�■�����■■���■��■��������ii,��■��■�■■�l�A������■
■������■�■���■����■�■���■■����■���■■����■■�r�r���■■����■■���■����■■■
■■���■■�t��■��������■�■■����■��■ ■����■■���;r,�����■■����■■������■■
■■����■�����■���■�■����■��■����■�����■����■��r�����■��■�������t■■■
■����������������������������������������������������������������■
■■■���������■■■��■����■���■■�■�■����t■��■�������■���■�■■��������■■
■����■���■�■�����■����■�■�■■■■�■■��■�■������������■■■��■■����■��■■
■�����■■■■��������■■■���■■■�■■■���■■■■��■������■■����■■����■�■■��■
■■������■����■��������■�■���■�■���■�■��■■����■�■�����■��■�����■■�■
■■������■���■�■����■�■■■■�■�■�■■ ■����■■■����■■��������������■■�■
■���������■�■�■�■■�■���■�����■■■ ■���������■■�■■�■■��■���■����■■■
■�������■■������������������������������������������■������������■
■■���■���■�■�����■����■�■����■�■■�■■�■�■■�■����■���■■�����������■■
■����■������■■����■�■����■��■������■■■����■■■�����■�■��■�����■���■
■■�■��■■�����■■�����■��■��■�■■���■■■���■■■����■■�����������■�■�■■■
■�■■�■���■����■�■■�■��■■��■�■�■■���■������■�������■■�������������■
■�■��■■����■����■■�■��■■��■���■�����■���■�������■�■■��■■�����■���■
■■■���■■���■�■�����������■■■�����■■■��■■■���������������■■■���■�■
�������������������������������� ■����������������■������■■�����■
�t�����������������������■�■������■����■■����■������■■■ ■������■�■
■■����■■■��■■����■��■���■■■��■■■�����■�■�������■���■■�■�������■�■■
■■■■���■����■�■�■�����■■��■■■�����■■■��■�■����������■■■������■��■■
■����■■��■����■�■■■■��■■■��■■�■■�■���■���■■�■�������■���■�■������■
■�����■■����������■�����■■�������■■����■��������■��■■����������■�■
■■■■���■�����■�����■■�����■■■�����■■���■■���■■■�����■■�■������■�■■
�����■���■���������������������■ ■����������■������������■■�����■
■■■■■���■■���■■�■■�■■■���■■■��■■�������■�����■�■��■■��������■��■■
■����■��■■�������■■■■�■�■■�����������■����■�����■������■���■�����■