Loading...
224 Bean Rd � �� . �, � � DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section • P.O.Boz 848/210 Hospital Street Mocksville,NC 27028 (336)751-87G0 Account #: 9900p1832 Tax PINlEH#: 5745-92-6721 Billed To: Pr�ston Brinkiey Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Bean Road-27028 Pro osed Facilit : Residence Pro ert Size: see ma ATC Number: 3°O� AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MiJST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). T'his Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying far building permit(s)(in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A,Wastewater Systems, Secti n.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATE O T CTION IS VALID F R A PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signature: �,/ Date: �� �� CERTIFICATE OF COMPLETION � **NOTE** 'I'he issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Section.1900"Sewage Treatment and Disposal Systems,"but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. L-e � Septic System Installed By: �' �' �� Environmental Health Specialist's Signature: - � // Date: C"� t ''(1� v —� / DCHD OS/99(Revised) DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT ��., Environmental Health Section ��� �(—/y— O� `~ 1 � P.O.Boa 848/210 Hospital Street Mceksville,NC 27028 (336)751-8760 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account #: 9900Q1832 Tax PIN/EH#: 5745-92-6721 Billed To: Preston Brinkley Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Bean Road-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: see map ATC Number:����'y **NOTE**This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A,Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type _ #People� #Bedrooms,�_ #Baths�_ Dishwasher:� Garbage Disposal:� Washing Machine:� Basement w/Plumbing: ❑ BasementJNo Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑ � Lot Size Type Water Supply�� Design Wastewater Flow(GPD)_'� Site: New❑ Repair❑ ! System Specifications: Tank Size t70� GAL. Pump Tank GAL. Trench Width�/Rock Depth �� Linear Ft�P� Other: Required Site Modifications/Conditions: INIPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FILTER RISER(S) IF C"BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative ofthe Davie County Health Departrnent for final inspection ofthis system between 8:30 a.m.to 9:30 a.m. or 1:00 p.m.to 130 p.m.on the day of installation. Telephone#is(336)751-87C0.**** ..�— � Environmental Health Specialist's Signature: Date: ��U �� DCHD OS/99(Revised) .: � �►. � � � �" � � CATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PEFiMIT& C � � Davie County Health Department � ��Q� Environmenta/Hea/th Section ,U` P.O. Box 848/210 Hospital Street l �r Mocksville, NC 27028 , �� � ` �RONM��u�� (336)751-8760 *** ANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED NFORt�,TION IS PROVIDED. Refer to the INFO�TION BULLETIN for instructions. � 1. Name to be Billed � i / Contact Person S �/"iit/ �P Mailinq Address ! ��Q ���it/�J�7-� � Home Phone OL - - ?� City/State/ZIP �� �S� (,�,�V �� �Q ��� Business Phone �� �p -�.0 y- pZ.T �� 2. Name on Permit/ATC if Different than Above Mailing Address City/State/Zip �2���s� io_ g,..�, 3. Application For: 0�3ite Evaluation ❑ Improveatent Persnit/ATC ❑ Both a. system to service: B"House ❑ Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other 5. If Residence: # People _ '�� # Bedrooms � # Bathrooms � Cd�Dish►rasher ❑ Garbage Disposal [R�Washing Machine ❑ Basement/Plumbing Pi Basement/No Plumbing 6. If Business/Industry/Other: Spec.ify type # People # Sinks # Commodes # Showers # Urinals # Water Coolers IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage (gallons per day) 7. Type of water supply: ❑ County/City B�Wel1 ❑ Community 8. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to servc? ❑ Ycs �o If yes,what type? ***IMPORTANT***CLIENTS MUST COMPLETETHE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT or SITE PI.AN MUST BE SUBMI77'ED by the client with THIS APPLICATION. ' -.,.m�-,�..� � Property Dimensions: ��-'' � :? WR[TE DIRGCTIONS(from Mock:,ville)to 1'ROPERTI': Tax Office PIN: -.;, # �7�i/� � !� '�p 7 a � �� S�J/ ��// � yy(� Property Address: Road Name /�Ai(/ �D� �l2 �. ��7- .� • �r2� , � City/Zip /��OG�SI�r��t' ,;�1D�U � � lf in a Subdivision provide information,as follows: Name: Section: Block: Lot: Date Property Flagged: �� / � � This is to certify t6at the information provided is correct to the best of my knowledge. 1 understand that any permit(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation,if the site plans or intended use change,or if the information submitted in this appiication is falsified or changed. 1,also,understa�rd t/tat I am responsible for all cl:arges i�tcurredJronr this application. I, hereby,give consent to the Authorized Representative of the Davie County Healtl� Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by to conduct ali testing procedures as necessary to determine the site suitubility. � DATE���f SIGNATURE � THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN(Include all of the following: �xisting and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). Site Revisit Charge Date(s): ��., , ��7��' �,s 'S Client Notification Date: "" '�C % \ Yr � � �^ � � � `� EHS• � . � � �� Z Account No. Revised DCND(07/99) 3 y o " �QR�,/ P� Invoice No. �✓"�'`VJ��� 1� �'�✓ �' DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT �� � � �' ' ��- Environmental Health Section Soil/Site Evaluation APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION Account #: 990001832 Tax PIN/EH#: 5745-92-6721 Billed To: Preston Brinkley Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Bean Road-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: see map Date Evaluated: � �/ — o� Water Supply: On-Site Well f Community Public ° Evaluation By: Auger Boring Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landsca e osition L Slo e% HORIZON I DEPTH �� �� Texture rou Consistence Structure Mineralo HORIZON II DEPTH !� �- (� Texture rou C Consistence � Structure /�/� S � Mineralo • / HORIZON III DEPTH Texture rou Consistence Structure Mineralo HORIZON IV DEPTH Texture rou Consistence Structure Mineralo SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE , � � SITE CLASSIFICATION: %'S EVALUATION BY: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: l OTHER(S)PRESENT: REMARKS: LEGEND Landscape Position R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS -Foot slope N-Nose slope CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope Texture S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay CONSISTENCE Moist VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm Wet NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic Structure SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic Mineralo�v 1:1,2:1,Mixed Notes Horizon depth-In inches Depth of fill-In inches Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface Saprolite-S(suitable),U(unsuitable) Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable) LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2 DCHD OS/99(Revised) ■����������������������������������������������������������������■ ■������������������■�■■�■�����������������������/����������������■ ■���������■����■�����������������■■■����■/■��■��������■�����■■■�■ ■�������������/■��■������������■ ■��■������������������■��������■ ■������������o��a�o.�����e����������������������t���s������t�����■ ■��■������������������■������■���■�����������■�■���■�■�■���������■ ■������������■���■�������■��■�■��■■��■���■���o�■■���e�����������■■ ■�����������e����������������������������������������■�����������■ ■�����■���■����■�v����■�����■�����■�■�■������■�■�■���■���■■������■ ■������������������■����■��������■■������������■����������������■■ ■�����������■�����������������������■��������■���■����■���������■ ■������������������������������■ ■������������������������������■ ■�����������������■��������■������■��r���■�������■�������■������■��■ ■�■■�■�������������������■�■■��������►������������■■�■���■■���■■�■■ ■������������������������i���������������������►���������������������■ ■����■�������������■����r���■■����■��■����■■���■������w�����������■ ■��■���������■��■��■����1�■�■��I,■���������■����'1������■������■��■��■ ■���■���■��■���■�����■■��/���■�II����■�■1��■���/.�e■��■�����������\��■ ■����������������/������,�����%i�������1����/%������������������/�■ ■�����■\■���■�����������\■��■/1■■ ■����1��■/��■������■������■�����■ ■�������\����������������\�■�'/�■�■%��■I/�■�f/■��■���■����■■��/�■���■ ■���������������������������r�������������►�����������������������■ ■�■��■■��■������������■���.����■`�►��►��i�■���►����������■���������■��■ ■����������������■����■���i�����■i�ur���a■��■����■�■��e��������■��■■ ■��������■�■��■���������■�i�������e���■����r������■�������■■�����■��■ ■�����������■������■�■���■i����■��■����������■���■�����������������■ ■���������■�■t�■���■����■�i�t����■����■���►���■���■�����■�������■��■■ ■�����■����■�■t�������t�■�i�■►���■ ■�■���u�■����■��■■����■�����■■��■ ■����������������������������������■��������������������������������■ ■�����■�������■�■������■����r����■�■■��■t��■■■������������■��������■■ ■�����������������■■����■�►��■������■■�■�■��������■����■■�t��■■��■ ■��������■��■��■���������■�����t�■������t■��■��������■��■��������■ ■��■■����������■�������■■�����������■■�■�����■�■����■�������■���■■ ■�■������■��■���■��■��������■���■����■������������■����■������■��■ ■�������■■���t�■���■��■��■��■�■����■��■��■�■�■�■���■���■■■�■����■ ■�������������■����������������■ ■�������■�■���t����������������■ ■�����������■�■�■■�■����■■������■��■■����■��r�■���■�����������■��■ ■�������■��■�■�����■��������■����������■�■■�ri��■�������■■��������■ ■�����■�■���■��■�■����■�■���������■���.����■�►��������������������■■ ■����■���■����■����■����■���■��������c�n��ns�r,������■�■���■�����■��■ ■�������■�����■�■��■����■��■����1����■►�1'i,�i/1Y��■■�■■��������������■ ■��■��������■��■�■�������■���l�%�fl����i/������/�����■■��■■��■�����■��■ �i����������������\����%%Y����r��������������������������� ■■������■��■���■�■������■fi��������■��■�■■�■■����■������������■�/�■ ■������������������������������������■�����������■���■�■������■��■ ■�������■�������■��■����■��■��������■���■�����������������������■e ■����t������■��■�■������■■����■��■�t■�����■��■��■����■����■��■���■ ■�■�����■����������������������■�����■����■■■�■■���������������■�■ ■��t��������������������������■����������������■�����������������■ ■��■�����������■�■����■��■����■■ ■����■�����■�■■■��■■■■������■��■ ■�■������■����������■■��■��■�����i■�����■���������■��■�■�����■���■ ■�������t��t��������o����������������■���������������������������■ ■��■��■��t��■���■����■���■��■�■��■��■�■■�����■��■��■■�����■�����■■ ■�������������N����■���������■���■����■�■��������■���������������■ ■■�■��■���■�■�■���■■�■■����■��������������►:�■��■���■�������■������■ ■��■��������������■�����i����������������I,Y����������������������■ ■�������������������■����U1����■■��■��■��■rG���■��■■■�■\■!�■■���■�■ ■������������������■�■���1������■ ■�������������■�■�■���■�■�■���■■ ■���/���������������������r/����■ ■������������������������������■ ■�■������■�■���■�■��■�■��/�������\■��■�■■��������■�■■��■���������■ ■������������������■��■��fl�����■�����■��■��������■�����■�������■�■ ■��■�����■■�■��■��■�����■■��■��■����■����■������■�■��■����■�����■■ ■�����������������������■�������/�����/��������������■�����■��■��■ ■�����������������■■��■■�������■��■��■��■�■���■���■�■■�■�/■�����■■ ■�����■��■��■�■����■�■■�■■��■��■■����■���■■�������■������■■�■�■�■■ ■������������������������������■ ■������������������������������■ ■\������������������■��■�������■ ■��■�����������■����■■��■������■ ■�■■/�■��■����■■�����■��■��■■��■��■■�■����������■��■��■����������■ ■�������������������■����■����■��■������l�■���■\■�■■��■��\■��■���■ ■����������■������■\�■��■������������������■�������■��■����������■ ■��■��■��■�������■���■��■�■������������■��■�������■�����■������■�■ ■����������■��■■���������■�■■��■��■��■��■����■■�■�����■����������■ ■��������������������■�������/�■/�■���/��������������������������■ ■�����■��■�■■���������■■����■��■ ■��■�������■■�����■�■���■��■��■■ ■����■��■��■��■■����������■���■���■�■���������������■��■■�������■ �n�/��/��������������■■�������■����■���■����■■�����■������■��■�■■ ■�����������������������■����\�����������������������������������■ ■����■��■�����■����\�■■�■■■�■���■�������■�����■����■�■����■�����■■ ■■■������■�■■��■����■��■��■���■��■�\���■��■■������■��■�����������■ ■��■�����■����■��■����������������■�����■��■�■������■■��■■���■���■ ■■■��■�■���������■■�■������■■��■�����■��■����■���■��■��■���������■ ■�■�����■■����������■��■��■����■ ■����■��■���■��■�■■������������■ ■����\��������■���■���\��■��■���������■��■■�■��■�■�■������■�■■��■ ■��������■�������■�������������������������■��������■������������■ R • • .. , ,�• ��I, .- , ,. ' , .D��II� ��UNT��I�I1.T�I g���.�T1��IT .......,._. _ �,, .. . ......, ..,..�_. .,._�..,�.. _. . ......_ . _......, _.�_,.,..y.��.,..,.,.�R. ._. .. �...�... __....a r�.:�.��� ENVIRONMENTAL HEALTH SECTION P. O. Box 848/270 Hospital Street Courier #09-40-06 Mocksviile, NC 27028 Phone #: (336)751-87G0 _ July 13 , 2001 Preston Brinkley - 1620 Leonard Road Salisbury,N.C. 28146 Re: Site Evaluation/Bean Road Tax Office Pin : # 5745-92-6721 Dear Client(s): As requested, a representative from this office visited the aforementioned site on July 13, 2001. Based upon the information provided on the Application for Site Evaluation and after an evaluation was completed on the site, the site was found to be provisionally suitable for the installation of an on-site sewage system. Before an Improvement Permit/Authorization to Construct can be issued the appropriate application must be filled out and the house/mobile home location staked off. If you have any questions, please feel free to contact this office. Sincerely, ��'�t����• Robert B. Hall, Jr., R.S. �vironmental Health Specialist - RH/di