224 Bean Rd � �� .
�, � � DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section •
P.O.Boz 848/210 Hospital Street
Mocksville,NC 27028
(336)751-87G0
Account #: 9900p1832 Tax PINlEH#: 5745-92-6721
Billed To: Pr�ston Brinkiey Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Bean Road-27028
Pro osed Facilit : Residence Pro ert Size: see ma
ATC Number: 3°O�
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION
**NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MiJST BE ISSUED by the Davie County Environmental
Health Section prior to issuance of any building permit(s). T'his Form/Authorization Number should be presented to
the Davie County Building Inspections Office when applying far building permit(s)(in compliance with Article 11 of
G.S. Chapter 130A,Wastewater Systems, Secti n.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
AUTHORIZATION FOR WASTEWATE O T CTION IS VALID F R A PERIOD OF FIVE YEARS.
Environmental Health Specialist's Signature: �,/ Date: �� ��
CERTIFICATE OF COMPLETION
� **NOTE** 'I'he issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit
has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Section.1900"Sewage Treatment and
Disposal Systems,"but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any
given period of time.
L-e
�
Septic System Installed By: �' �' ��
Environmental Health Specialist's Signature: - � // Date: C"� t ''(1� v
—� /
DCHD OS/99(Revised)
DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
��., Environmental Health Section ��� �(—/y— O�
`~ 1 � P.O.Boa 848/210 Hospital Street
Mceksville,NC 27028
(336)751-8760
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT
Account #: 9900Q1832 Tax PIN/EH#: 5745-92-6721
Billed To: Preston Brinkley Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Bean Road-27028
Proposed Facility: Residence Property Size: see map
ATC Number:����'y
**NOTE**This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater
system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this
Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with
Article 11 of G.S. Chapter 130A,Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR
WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM.
Residential Specification: Building Type _ #People� #Bedrooms,�_ #Baths�_
Dishwasher:� Garbage Disposal:� Washing Machine:� Basement w/Plumbing: ❑ BasementJNo Plumbing: ❑
Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑
�
Lot Size Type Water Supply�� Design Wastewater Flow(GPD)_'� Site: New❑ Repair❑
!
System Specifications: Tank Size t70� GAL. Pump Tank GAL. Trench Width�/Rock Depth �� Linear Ft�P�
Other:
Required Site Modifications/Conditions:
INIPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FILTER RISER(S) IF C"BELOW
FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative ofthe Davie County Health Departrnent for final inspection ofthis
system between 8:30 a.m.to 9:30 a.m. or 1:00 p.m.to 130 p.m.on the day of installation. Telephone#is(336)751-87C0.****
..�—
�
Environmental Health Specialist's Signature: Date: ��U ��
DCHD OS/99(Revised)
.: � �►. � � �
�" � � CATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PEFiMIT& C
� � Davie County Health Department
� ��Q� Environmenta/Hea/th Section
,U` P.O. Box 848/210 Hospital Street l �r
Mocksville, NC 27028 , �� �
` �RONM��u�� (336)751-8760
*** ANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED
NFORt�,TION IS PROVIDED. Refer to the INFO�TION BULLETIN for instructions. �
1. Name to be Billed � i / Contact Person S �/"iit/ �P
Mailinq Address ! ��Q ���it/�J�7-� � Home Phone OL - - ?�
City/State/ZIP �� �S� (,�,�V �� �Q ��� Business Phone �� �p -�.0 y- pZ.T ��
2. Name on Permit/ATC if Different than Above
Mailing Address City/State/Zip
�2���s� io_ g,..�,
3. Application For: 0�3ite Evaluation ❑ Improveatent Persnit/ATC ❑ Both
a. system to service: B"House ❑ Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other
5. If Residence: # People _ '�� # Bedrooms � # Bathrooms �
Cd�Dish►rasher ❑ Garbage Disposal [R�Washing Machine ❑ Basement/Plumbing Pi Basement/No Plumbing
6. If Business/Industry/Other: Spec.ify type # People # Sinks
# Commodes # Showers # Urinals # Water Coolers
IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage (gallons per day)
7. Type of water supply: ❑ County/City B�Wel1 ❑ Community
8. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to servc? ❑ Ycs �o
If yes,what type?
***IMPORTANT***CLIENTS MUST COMPLETETHE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED
BELOW. Either a PLAT or SITE PI.AN MUST BE SUBMI77'ED by the client with THIS APPLICATION.
' -.,.m�-,�..� �
Property Dimensions: ��-'' � :? WR[TE DIRGCTIONS(from Mock:,ville)to 1'ROPERTI':
Tax Office PIN: -.;, # �7�i/� � !� '�p 7 a � �� S�J/ ��// � yy(�
Property Address: Road Name /�Ai(/ �D� �l2 �. ��7- .� • �r2� , �
City/Zip /��OG�SI�r��t' ,;�1D�U � �
lf in a Subdivision provide information,as follows:
Name:
Section: Block: Lot: Date Property Flagged: �� / � �
This is to certify t6at the information provided is correct to the best of my knowledge. 1 understand that any permit(s)
issued hereafter are subject to suspension or revocation,if the site plans or intended use change,or if the information
submitted in this appiication is falsified or changed. 1,also,understa�rd t/tat I am responsible for all cl:arges i�tcurredJronr
this application. I, hereby,give consent to the Authorized Representative of the Davie County Healtl� Department
to enter upon above described property located in Davie County and owned by
to conduct ali testing procedures as necessary to determine the site suitubility. �
DATE���f SIGNATURE
�
THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN(Include all of the following: �xisting and proposed
property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations).
Site Revisit Charge
Date(s):
��., , ��7��'
�,s
'S Client Notification Date:
"" '�C %
\ Yr � � �^ �
� � `� EHS•
� .
� � �� Z
Account No.
Revised DCND(07/99) 3 y o " �QR�,/ P� Invoice No. �✓"�'`VJ���
1� �'�✓ �'
DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
�� � � �' ' ��- Environmental Health Section
Soil/Site Evaluation
APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION
Account #: 990001832 Tax PIN/EH#: 5745-92-6721
Billed To: Preston Brinkley Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Bean Road-27028
Proposed Facility: Residence Property Size: see map Date Evaluated: � �/ — o�
Water Supply: On-Site Well f Community Public °
Evaluation By: Auger Boring Pit Cut
FACTORS 1 2 3 4 5 6 7
Landsca e osition L
Slo e%
HORIZON I DEPTH �� ��
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo
HORIZON II DEPTH !� �- (�
Texture rou C
Consistence �
Structure /�/� S �
Mineralo • /
HORIZON III DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo
HORIZON IV DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE , � �
SITE CLASSIFICATION: %'S EVALUATION BY:
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: l OTHER(S)PRESENT:
REMARKS:
LEGEND
Landscape Position
R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS -Foot slope N-Nose slope
CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope
Texture
S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt
SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam
SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay
CONSISTENCE
Moist
VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm
Wet
NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky
NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic
Structure
SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky
SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic
Mineralo�v
1:1,2:1,Mixed
Notes
Horizon depth-In inches
Depth of fill-In inches
Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface
Saprolite-S(suitable),U(unsuitable)
Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable)
LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2
DCHD OS/99(Revised)
■����������������������������������������������������������������■
■������������������■�■■�■�����������������������/����������������■
■���������■����■�����������������■■■����■/■��■��������■�����■■■�■
■�������������/■��■������������■ ■��■������������������■��������■
■������������o��a�o.�����e����������������������t���s������t�����■
■��■������������������■������■���■�����������■�■���■�■�■���������■
■������������■���■�������■��■�■��■■��■���■���o�■■���e�����������■■
■�����������e����������������������������������������■�����������■
■�����■���■����■�v����■�����■�����■�■�■������■�■�■���■���■■������■
■������������������■����■��������■■������������■����������������■■
■�����������■�����������������������■��������■���■����■���������■
■������������������������������■ ■������������������������������■
■�����������������■��������■������■��r���■�������■�������■������■��■
■�■■�■�������������������■�■■��������►������������■■�■���■■���■■�■■
■������������������������i���������������������►���������������������■
■����■�������������■����r���■■����■��■����■■���■������w�����������■
■��■���������■��■��■����1�■�■��I,■���������■����'1������■������■��■��■
■���■���■��■���■�����■■��/���■�II����■�■1��■���/.�e■��■�����������\��■
■����������������/������,�����%i�������1����/%������������������/�■
■�����■\■���■�����������\■��■/1■■ ■����1��■/��■������■������■�����■
■�������\����������������\�■�'/�■�■%��■I/�■�f/■��■���■����■■��/�■���■
■���������������������������r�������������►�����������������������■
■�■��■■��■������������■���.����■`�►��►��i�■���►����������■���������■��■
■����������������■����■���i�����■i�ur���a■��■����■�■��e��������■��■■
■��������■�■��■���������■�i�������e���■����r������■�������■■�����■��■
■�����������■������■�■���■i����■��■����������■���■�����������������■
■���������■�■t�■���■����■�i�t����■����■���►���■���■�����■�������■��■■
■�����■����■�■t�������t�■�i�■►���■ ■�■���u�■����■��■■����■�����■■��■
■����������������������������������■��������������������������������■
■�����■�������■�■������■����r����■�■■��■t��■■■������������■��������■■
■�����������������■■����■�►��■������■■�■�■��������■����■■�t��■■��■
■��������■��■��■���������■�����t�■������t■��■��������■��■��������■
■��■■����������■�������■■�����������■■�■�����■�■����■�������■���■■
■�■������■��■���■��■��������■���■����■������������■����■������■��■
■�������■■���t�■���■��■��■��■�■����■��■��■�■�■�■���■���■■■�■����■
■�������������■����������������■ ■�������■�■���t����������������■
■�����������■�■�■■�■����■■������■��■■����■��r�■���■�����������■��■
■�������■��■�■�����■��������■����������■�■■�ri��■�������■■��������■
■�����■�■���■��■�■����■�■���������■���.����■�►��������������������■■
■����■���■����■����■����■���■��������c�n��ns�r,������■�■���■�����■��■
■�������■�����■�■��■����■��■����1����■►�1'i,�i/1Y��■■�■■��������������■
■��■��������■��■�■�������■���l�%�fl����i/������/�����■■��■■��■�����■��■
�i����������������\����%%Y����r���������������������������
■■������■��■���■�■������■fi��������■��■�■■�■■����■������������■�/�■
■������������������������������������■�����������■���■�■������■��■
■�������■�������■��■����■��■��������■���■�����������������������■e
■����t������■��■�■������■■����■��■�t■�����■��■��■����■����■��■���■
■�■�����■����������������������■�����■����■■■�■■���������������■�■
■��t��������������������������■����������������■�����������������■
■��■�����������■�■����■��■����■■ ■����■�����■�■■■��■■■■������■��■
■�■������■����������■■��■��■�����i■�����■���������■��■�■�����■���■
■�������t��t��������o����������������■���������������������������■
■��■��■��t��■���■����■���■��■�■��■��■�■■�����■��■��■■�����■�����■■
■�������������N����■���������■���■����■�■��������■���������������■
■■�■��■���■�■�■���■■�■■����■��������������►:�■��■���■�������■������■
■��■��������������■�����i����������������I,Y����������������������■
■�������������������■����U1����■■��■��■��■rG���■��■■■�■\■!�■■���■�■
■������������������■�■���1������■ ■�������������■�■�■���■�■�■���■■
■���/���������������������r/����■ ■������������������������������■
■�■������■�■���■�■��■�■��/�������\■��■�■■��������■�■■��■���������■
■������������������■��■��fl�����■�����■��■��������■�����■�������■�■
■��■�����■■�■��■��■�����■■��■��■����■����■������■�■��■����■�����■■
■�����������������������■�������/�����/��������������■�����■��■��■
■�����������������■■��■■�������■��■��■��■�■���■���■�■■�■�/■�����■■
■�����■��■��■�■����■�■■�■■��■��■■����■���■■�������■������■■�■�■�■■
■������������������������������■ ■������������������������������■
■\������������������■��■�������■ ■��■�����������■����■■��■������■
■�■■/�■��■����■■�����■��■��■■��■��■■�■����������■��■��■����������■
■�������������������■����■����■��■������l�■���■\■�■■��■��\■��■���■
■����������■������■\�■��■������������������■�������■��■����������■
■��■��■��■�������■���■��■�■������������■��■�������■�����■������■�■
■����������■��■■���������■�■■��■��■��■��■����■■�■�����■����������■
■��������������������■�������/�■/�■���/��������������������������■
■�����■��■�■■���������■■����■��■ ■��■�������■■�����■�■���■��■��■■
■����■��■��■��■■����������■���■���■�■���������������■��■■�������■
�n�/��/��������������■■�������■����■���■����■■�����■������■��■�■■
■�����������������������■����\�����������������������������������■
■����■��■�����■����\�■■�■■■�■���■�������■�����■����■�■����■�����■■
■■■������■�■■��■����■��■��■���■��■�\���■��■■������■��■�����������■
■��■�����■����■��■����������������■�����■��■�■������■■��■■���■���■
■■■��■�■���������■■�■������■■��■�����■��■����■���■��■��■���������■
■�■�����■■����������■��■��■����■ ■����■��■���■��■�■■������������■
■����\��������■���■���\��■��■���������■��■■�■��■�■�■������■�■■��■
■��������■�������■�������������������������■��������■������������■
R • •
.. ,
,�• ��I, .-
, ,.
' , .D��II� ��UNT��I�I1.T�I g���.�T1��IT
.......,._. _ �,, .. . ......, ..,..�_. .,._�..,�.. _. . ......_ . _......, _.�_,.,..y.��.,..,.,.�R. ._. .. �...�... __....a r�.:�.���
ENVIRONMENTAL HEALTH SECTION
P. O. Box 848/270 Hospital Street
Courier #09-40-06
Mocksviile, NC 27028
Phone #: (336)751-87G0 _
July 13 , 2001
Preston Brinkley
- 1620 Leonard Road
Salisbury,N.C. 28146
Re: Site Evaluation/Bean Road
Tax Office Pin : # 5745-92-6721
Dear Client(s):
As requested, a representative from this office visited the aforementioned site on
July 13, 2001. Based upon the information provided on the Application for Site
Evaluation and after an evaluation was completed on the site, the site was found to be
provisionally suitable for the installation of an on-site sewage system.
Before an Improvement Permit/Authorization to Construct can be issued the appropriate
application must be filled out and the house/mobile home location staked off.
If you have any questions, please feel free to contact this office.
Sincerely,
��'�t����•
Robert B. Hall, Jr., R.S.
�vironmental Health Specialist -
RH/di