314 Baity Rd ' . DAVIE COUNTY HEALT'H DEPARTMENT Y � �`���O Z
' Environmental Health Section Cr ',.1�5�
� • � � , � P.O.Boz 848/210 Hospital Street
' Mocksville,NC 27028
(336)751-87C0
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT
Account #: 990002049 Tax PIN/EH#: 5823-40-4644
Billed To: Robert Brewer Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Baity Road-27028
Proposed Facility: Residence Property Size: see map
ATC Number: 3014
**NOTE**This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction ofa septic tank system or any wastewater
system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this
Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with
Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR
WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM.
�
Residential Specification: Building Type ]� #People�� #Bedrooms : 2 #Baths�
Dishwasher:� Garbage Disposal: ❑ Washing Machine;� Basement w/Plumbing:.� Basement/No Plumbing: ❑
Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: �
Lot Size Type Water Supply,��� Design Wastewater Flow(GPD) -3�� Site: New� Repair❑
System Specifications: Tank Size l�GAL. Pump Tank GAL. Trench Widtl�� Rock Depth/� Linear k'.LS Z�`l)�
Other:
Required Site Modifications/Conditions:
I1�IPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FILTER RISER(S) IF G`°BELOW
FINISHED GRADE. ****NOTIC �• resentative ofthe Davie County Health Department for final inspection ofthis
system between 830 a.m.to 9:30 a�1�..e�9 . da of installation. Telephone#is(33C)751-8760.****
�
l\��,� _ / �
a I
Environmental Health , �s' list'�Signature: � � Date: '�! ���/
� 1
1 �
\ , � IL�,/ >�
DCHD OS/99.(R v� ed) ,)` '�� -}o.' l�, j '
,`._,� ����' �1,�� x,��' �. �~ �� `I �
� N? � �
. P� , - �o-oZ
. � � DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
� � ' Environmental Health Section
P.O.Boz 848/210 Hospital Street
Mocksville,NC 27028
(33O751-8760
Account #: 990002049 Tax PIN/EH#: 5823-40-4644
Biiled To: Robert Brewer Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Baity Road-27028
Pro osed Facilit : Residence Pro ert Size: see ma
ATC Number: 3014
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION
**NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MLJST BE ISSUED by the Davie County Environmental
Health Section prior to issuance of any building permit(s). T'his Form/Authorization Number should be presented to
the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of
G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems, Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
AUTHORIZATION FOR WASTEWAT NSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS.
Environmental Health Specialist's Signature: � . � .� Date: LJ "..��'�`
CERTIFICATE OF COMPLETION
**NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit
has been installed in compliar�ce with Article 11 of G.S.Chapter 130A, Section.1900"Sewage Treatment and
Disposal Systems,"but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any
given period of time.
�1�
�-U ----
�r -:-'
�
�� �
�
+.r�-.---^
,
�
,
��_,____-__„___.___----
Septic System Installed By:���{����C�{;
r (��
Environmental Health Specialist's Signature: ����/ Date: � � (� �
DCHD OS/99(Revised)
•
i
.,,• � � , � � "- APP,LICATION FOR SITE EVALUATIUN/1&IP80VE��iEf�ll�'PEIiMIT&ATC
n �'
� � � 1� ._` `°;,y�E Davie County Health Department
D �' ,;;;� Environmenta/Hea/th Section
,� ���,;� t�..� P.O. Box 848/210 Hospital Street
NQ� � Mocksville, NC 27028
.n n�.�z"F`��S P�N�'1.ZN
(336)751-8760
*** $:'�' THIS APPI,ICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS AI�L THE REQUIRED
TION IS PROVIDED. Refer to the INFORI�ITION BULLETIN for instructions. �
1. Name to be Billed L��i��/�,,����.��� Contact Person
Mailing Address�(Q� �� /���sC� �/��i Home Phone ��J /fo J �
, ,.
City/State/ZIP � siness Phone �-�Q_�
.
2. Name on Permit/ATC if'Different than Above
Mailing Address City/State/Zip
3. Application For: �ite Evaluation ❑ Improvement Permit/ATC ❑ Both
a. system to service: qifl�ouse ❑ Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other
�
5. I£ Residence: # People � # Bedrooms � # Bathrooms c� o�
�ish�►asher ❑ Garbage Disposal 4-t��fTashing Machine IJ Basement/Plumbing L1 Basement/No Plumbing
6. If Business/Industry/Other: Specify type # People # Sinks
# Commodes # Showers # Urinals # Water Coolers
IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage �gallons per aay)
7. Type of water supply: ❑ County/City ld'Well ❑ Community
s. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to scrve? ❑ Ycs �
If yes,what type? �
***IMPORTANT***CLIENTS MUST COMPLETETHE REQUIRGD PROPERTY INFORMATION REQUGSTED
BELOW. Eithcr a PLAT or SITE PLAN MUST BESUBMI77'ED by the client with TH1S APPLICATION.
Property Dimensions: �1��, ��Cc,Q WRITE DIREC'I'IONS(from Mocksville)to Pi20PGRTl':
Tax Office PIN: # �����0.�� h�� !��/
�� f
Property Address: Road Name � �.�TQ Zt.Q� �
c►tyiz�d',.��-t�r-%- D _ �� �
- a����, �
If in a Subdivision provide information,as follows: �
Name:
�'I - �- ' � �
� � � .
� i
Section: Block: Lot: Date Pro ty Flugged: /� �� ��
This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s)
issued 6ereafter are subject to suspension or revocation,if the site plans or intended use change,or if the information ,..�
submitted in this application is falsified or changed. I, also,iutderstair�l 11iat I am respo�:sible for n11 c/rnrges i��crrrred fro»i
Jltis applicatioit. I, hereby,give consent to the Authorizcd Representativc of the Davie County Hcaltl� Department
to enter upon above dcscribed property located in Davic County and owncd by
to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitabi '
DATE /' �O SIGNATURE GrZ/v`"� ��.�..�
THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLA1�T(Include all of the following: �xisting and proposed
property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations).
� � Sitc Revisit Chargc �
Datc(s): I
Client Notification Datc:
�2— 7�� � EHS:
. �� o�l.�
____- �
' Account No. � %
Revised DCHD 07/99 � - �� Invoice No. � 'T 3 "
� ) �
�� ` �
� 1
;
...- ,�, �z> > ,.__,
135 •396 227 � . .
� ' . ` � 51
� � . �� '• � � ;; (1.37A) � �7� 265 -
� • � �
� ' �o� ,'
� (1;:04A) ' � �2.82A) w (2.61A) N 4375 ' 1p6 S¢ 42S �yAl
N ' �
; 0310 f 5289 z�3
6217 ass ��'�
; �
_._ -- — —s/�Tv Roa,o- — — -_ _
..... ..
� � 1 _.. — - -- -.. — ..... ��zao�
-�� zi� a2a , `
,
n � . �.
�
�, � . ; . �.. (A5
� __:._.-- -- - --... -_.
, . _..,. ._. ..._ ......... ....... .
f07 314 -
_ __ .._ 205 _ ..- ". (3381 . .
.. `' � -_._ -- — — --BA1TY ROA.D� --�__ �4501 . . - � ' V �
(�) : (762) '�,
` . 00 4
* �,.osA� � o
(2.�oA) w 9920 `° �
689' N ` � � 58234046
`�J l
�
`� p �.�9A
2�3 � 2699 ' � as,��A
� � 4644
(9.60 A)
5596
��Q��� �
. �S � � -
5A t-----���"-� INDEXED ON 5823.03
7956
°� s
,�`� s
�� a
a
06,
J 502
(32.69A)
13.33 A
7594 0530
(25.55A)
�
w
5259
�
0
O�
,�sa> TC'�S'
(2�2,� �'�'V
.� • � � DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
, , , . � Environmental Health Section
Soil/Site Evaluation
APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION
Account #: 9900b2049 Tax PIN/EH#: 5823-40-4644
Billed To: Robert Brewer Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Baity Road-2702$
Proposed Facility: Residence Property Size: see map Date Evaluated: /i-��j -��
Water Supply: On-Site Well Community Public
Evaluation By: Auger Boring Pit Cut
FACTORS 1 2 3 4 5 6 7
Landsca e osition �
Slo e%
HORIZON I DEPTH �� pv
Texture rou �'L SC'L
Consistence
Structure
Mineralo
HORIZON II DEPTH " �� 3.� -�
Texture rou
Consistence
Structure �� {�/�
Mineralo C
HORIZON III DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo �
HORIZON IV DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE
SITE CLASSIFICATION: `✓� EVALUATION BY:
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: ' � OTHER(S)PRESENT:
REMARKS:
LEGEND �
Landscape Position
R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope
CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope
Texture
S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt
SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam
SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay
CONSISTENCE
Moist
VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firtn
Wet
NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky
NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic
Structure
SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky
SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic
Mineralo�v
1:1,2:1,Mixed
Notes
Horizon depth-In inches
Depth of fill-In inches
Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface
Saprolite-S(suitable),U(unsuitable)
Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable)
LTAR-Long-term acceptance rate-gaUday/ft2
DCHD OS/99(Re�d)
■�����������■����■�■�������■\��■���■�■�■�■�������■����■��������■�■
■������������■��■■����■�■��■��■��■�■����■�����������■�■■���������■
■�������■����■�����������■■■�■�■ ■�����■�������■■■�■■�����������■
■������������■�����������������■�■■■■■�■■�■���■■■■��■�������■���■
■�������������/■�����������������������������������5�.�����������■
■��������\�����������������■�������������������■��■����■������■��■
■�����������■�������■■��■��■�■■���■■����■���������■���■���■���■��■
■������■■�■■.����■��■���■��������■■���■��■�■����■�����������■■■■�■
■�■■��■■���0■��iv�■■���0■■■i��■��■■������■���■�■����■�■����������■
■�■������������■���������■■s�ws■�■�����■�����■������■■■����������■
■���������������������������������������������������■�����������■
■����■����■�����■��■�����■���■�■ ■�������������■�■����■���������■
■����������■�����■��■■��■■����■��■�■■�■�■■�■�����■■��■■■■�������■■
■�����������■����■��■���■�����■���■������■���■�■■■�����■��������■■
■����■■�����■�����■�����■�■������■�■��■��■���■���������������■���■
■��■���■■������������������������������■�������������w�����������■
■�������■������■�■����■�■����■������■���■���������■���■������■�■�■
■�����■■��■■■�������■■�����■�■���������■���■��e���■���■���■����■�■
■�����������■�������■�����■���■■ ■����■���n�����■■��■�■����■�����■
■������������������������■����■��i�■���������■��■■����■■��������■■
■�������■��■■��t���■�����■�����■■■����■������■�■������■■��������■■
■��������������������������������■■������������������������������■
■��■�■�■■�■����■����■■■����■���■�■�����■■��■��■■■■■���■���■��■��■■
■����■����■��■����■�������■���■■�����������■���■■■��e■��■��������■
■����������■������■■�����■�����■��■���■���■�����■���■������������■
■■���■�■��������■���■■■������■������■�■���■����■�■��■■�■���������■
■���■ ■����■�����■����■�■■���■�■ ■��������������■■��■�■�■�������■
■����_����■��o�■�■���������■��������������■�������������■���■���■
■�■���■���■�-�������■�■��■■��■����■■��■��■��■■��■����■�����■■�■��■■
■����■�������i■�■��■�■■��■■����■��■■�■���■��■��■����■■■����■��■�■■
■���■���■��■����■���■�■��■■��■�■������������■��������������������■
■����������������■����■�■�����������■����■■��■���■�����■�������■�■
■�����■������������������■���������������������������������������■
■��■����■����■��■��■�■���■■�■■������������■■�■�������������������■
■�����������■����■��������■��■�■ ■�■�■���■����■�■���■■■���■���■■■
■�■�������■����■�■�����������■���i����■�■�■��■���■■���■■■�����■�■■
■■��■��■�����■������■■��■■■�����=::::c=•■■■�■��■�■■�■�■■������■��■
■����■■■��������■�■■�■�ea���-■����■■■�■��i����■�■■��■s���■■■����■�■■
■■�������■����■��■����■��■�■���■�■�■���■i�■�����■■��■■����■���■■��■
■�■����■��������■���■■■����■��■��������■■���■��■����������■����■���■
■��■������■��■���■��■■��►��■��■������■���������������������■���■��■
■�■�������■■���■����■����■����������■������■�■�■��■■�����■�■����■�■
�iii�ii�iiiiiiii�iiiiiiii�iiiiiii�iiiiii�iiiiiii�iiiiiii�iiiiiii�
■��■��t�■�■���■��■�■���,��■���■�■���■■�■��■������■■���■�������■���■
■�■�����t�■��t■��■��■������������■���■�■���■��■���■■������������■■■
■�����■�■��������■��■��==___==�........����■■�����������■�■■�■���s
■��������������■�����■����■������i�i�ii�■��■���■■����������������■
■��■������������■��■�■���■�����■���■����■■■����■■����■���������■■■
■��������������������■�������������������������������������������■
■■��■�■���■■■��■�■��■�����■��■�����■��■���■���■��■�■�����■��■■��■
■����■�����■���■��■�����■��■■��■ ■�■���■���■�����■��■■����������■
■��■���■��������■�■�o■■�■■����■��■■�����■���������■■■��������■���■
■����■��������■����■���������������■�����■■��■���■���■���������■�■
■�������������N�������������������������������������������������■
■�����■����■���■����■��������■■��■����■■����������■���■����������■
■�������■■���■����������■��������■������■�■���������■■���������■�■
■����■������■�■■■����■���■■���■��■■���■■��������■■���■■��■�������■
■■■���■����■■��■■��■■���■■���■���■■��■����■�■�■�■��■■■■■�■�����■■
■��■��■���■�■�■��■�������■■�■��■ ■�■�����■��■����������■��■�����■
■����������������������������������������������������������������■
■■������■��■������■���■�■��������■������■���������■��■�������■�■�■
■����■�■������■�■��■����■�����■��■����■���������■��■��■��������■�■
■�■■��■����■■����■���■���■�����■���■���■■����■���■��■���������■■�■
■���������■�■��■�■���■���■■��■■■����■�■■����■■���■��■���■■■■�■��■■
■��■������■���■■�■��■���■���■■���■■����■��■■■�����������■■�■�■��■■
■�����■�■��■���■���■�■��■����■■■��■■��■■�■�������■��■■���■������■
■�■■���■■�■���■�■��■�■���������■ ■���■■��■����■�����■�������■���■
■�■�������■�■�■��■����■��■����■■�����■�������■�■■��■■�����������■■
■��■�■��■������■����■����■■��■�■■��■■�■■■����■���■��■■��■������■■■
■■��������■■�����■����■���■�■����■��■�����■■����■��■����■■���■■�■■
■���������■������������������������������������������������������■
■■��������■���■�■��■�■��■■��■■■��■■���■■����■�����■���■��■■������■
■■■■��■���■����■���■��■���■�■�■��������■���■������■��■■������■���■
■�■���■�■��■���■��������■■��■■�■��■��■■��■�����■�■��■�������■���■
■�����■�■��■����■■�■��������■��■ ■�■�����■■�■������■���■�������■■
■���������■��������������■���■■��������■����������■■�■����������■
■���������■�����������������������������■������������������������■
■��■���■��■■���■���■■���■�■�■■���■■■�■■■��■■������■���■�■■■■��■■�■
■�■■���■���■�������■■�■�����■■��■�����■■�■■■■■�■��■■�■■�■■�����■�■
■��■��������■������■����■■���■■■�■�����■■��■■■�■�■��■■■����■����■■
■■��������■�■t■■■■���■����■������■■���■���■■■■���■�■■���■�■■��■��■
■������������������������������������������■��������������������■
■����■�■���■�������■��■�����■■■■ ■��■�■■���■��■■���■■■��■■������■
■����■�■���■■���■�����■�����■■����■����■■���■■�■�■�■�■�■������■�■■